La clasificación por etapas o estadios (estadificación) es un proceso para determinar qué tan propagado está un cáncer. Esto incluye describir su tamaño, si se propagó a los ganglios linfáticos o a cualquier otro órgano, así como otros factores. La etapa se basa en los resultados del examen físico, los estudios por imágenes (CT o MRI, etc.), biopsias y otros estudios que se describen en la sección “¿Cómo se diagnostica el melanoma?”.
Sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Un sistema de clasificación por etapas es una manera estándar de resumir qué tan lejos se ha propagado un cáncer. Esto ayuda a los miembros de su equipo de atención a determinar el pronóstico (la expectativa de supervivencia) del paciente, así como las mejores opciones de tratamiento.
El sistema que se usa más a menudo para clasificar por etapas el melanoma es el sistema TNM de la American Joint Commission on Cancer (AJCC), el cual puede ser complicado, por lo que debe hablar con su médico si tiene preguntas sobre la etapa de su cáncer. El sistema TNM contiene tres piezas clave de información:
- La letra T significa tumor (cuán lejos ha crecido en la piel y otros factores). A la categoría T se le asigna un número (del 0 al 4) según el grueso del tumor (cuán profundo ha crecido). También es posible que le asignen una letra en minúscula “a” o “b” según la ulceración y el índice mitótico, lo que se explica más adelante.
- La N significa que hay propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos cercanos (pequeños grupos de células del sistema inmunitario, en forma de fríjol, a donde los cánceres a menudo se propagan primero). A la categoría N se le asigna un número (del 0 al 3) basándose en si las células del melanoma se han propagado a los ganglios linfáticos o se encuentran en los canales linfáticos que conectan a los ganglios linfáticos. También le pueden asignar una letra en minúscula “a”, “b”, o “c”, como se describe más adelante.
- La categoría M se basa en si el melanoma ha hecho metástasis (propagación) a órganos distantes, a qué órganos ha alcanzado, y en los niveles sanguíneos de una sustancia llamada LDH.
Existen dos formas de clasificar por etapas un melanoma:
- La clasificación clínica por etapas se realiza en base a lo que se detecta en el examen físico, biopsia o extirpación del melanoma principal y cualquier estudio por imágenes que se lleve a cabo.
- La clasificación patológica por etapas utiliza toda esta información y además lo que se haya encontrado en las biopsias de los ganglios linfáticos o de otros órganos, si es que se realizaron.
Puede que la etapa patológica (determinada después de la biopsia de ganglio) sea mayor que la etapa clínica (determinada antes de la biopsia de ganglio) si la biopsia encuentra cáncer en áreas nuevas. Los médicos usan la etapa patológica una vez que está disponible, ya que provee una idea más precisa de la extensión del cáncer.
Categorías T
La categoría T se basa en el grosor del melanoma y otros factores clave que se observan en la biopsia de la piel.
Grosor del tumor: el patólogo que observa la biopsia de piel mide el grosor del melanoma con un microscopio, lo cual se conoce como medición de Breslow. Mientras más delgado sea el melanoma, mejor será el pronóstico. Por lo general, los melanomas con una profundidad menor de un milímetro (aproximadamente 1/25 de pulgada) tienen una probabilidad muy pequeña de propagarse. A medida que el melanoma se va haciendo más grueso, presenta mayores probabilidades de propagarse.
Índice mitótico: otro aspecto importante para los tumores es el índice mitótico. Para medir este índice, el patólogo cuenta el número de células que están en proceso de dividirse (mitosis) en una cantidad específica de tejido de melanoma. Un mayor índice mitótico (tener más células que se están dividiendo) significa que hay más probabilidad de que el cáncer crezca y se propague. El índice mitótico se usa para ayudar a clasificar por etapas a los melanomas delgados (T1; vea información más adelante).
Ulceración: el melanoma suele tener un peor pronóstico si el patólogo dice que está ulcerado (ausencia de la capa más externa de la piel).
Los posibles valores de la T son:
TX: no se puede evaluar el tumor primario.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: melanoma in situ (el tumor permanece en la epidermis).
T1a: el melanoma es menor que o igual a 1.0 mm de grosor (1.0 mm=1/25 de una pulgada) sin ulceración y con un índice mitótico de menos de 1/mm2.
T1b: el melanoma tiene un grosor menor o igual a 1.0 mm. Tiene ulceración y/o el índice mitótico es 1/mm2 o más.
T2a: el grosor del melanoma mide de 1.01 a 2.0 mm sin ulceración.
T2b: el grosor del melanoma mide de 1.01 a 2.0 mm con ulceración.
T3a: el grosor del melanoma mide de 2.01 a 4.0 mm sin ulceración.
T3b: el grosor del melanoma mide de 2.01 a 4.0 mm con ulceración.
T4a: el grosor del melanoma mide más de 4.0 mm sin ulceración.
T4b: el grosor del melanoma mide más de 4.0 mm con ulceración.
Categorías N
Los posibles valores de la N dependen de si se realizó o no una biopsia de ganglio linfático centinela.
La clasificación clínica por etapas de los ganglios linfáticos, la cual se hace sin la biopsia de ganglio centinela, se presenta a continuación.
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos adyacentes (regionales).
N0: no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes.
N1: propagación a un ganglio linfático adyacente.
N2: propagación a dos o tres ganglios linfáticos adyacentes, O propagación del melanoma a la piel cercana o a un área cercana al ganglio linfático (sin alcanzar los ganglios linfáticos).
N3: propagación a cuatro o más ganglios linfáticos O propagación a los ganglios linfáticos que están agrupados, O propagación del melanoma en la piel cercana o a un área de un ganglio linfático y al/los ganglio(s) linfático(s).
Tras realizar una biopsia de los ganglios linfáticos, se puede determinar la etapa patológica, a la que se le pueden agregar letras minúsculas en algunos casos:
- Cualquier Na (N1a o N2a) significa que el melanoma está en los ganglios linfáticos, pero es tan pequeño que se observa solamente con un microscopio (lo que también se conoce como propagación microscópica).
- Cualquier Nb (N1b o N2b) significa que el melanoma está en los ganglios linfáticos y es lo suficientemente grande como para observarlo en estudios por imágenes o puede ser palpado por el médico antes de extirparlo (lo que también se conoce como propagación macroscópica).
- N2c significa que el melanoma se ha propagado a áreas muy pequeñas de piel cercana (tumores satélites) o se ha propagado a canales linfáticos de la piel que rodean el tumor (sin alcanzar los ganglios linfáticos).
Categorías M
Los valores de la M son:
M0: no hay metástasis distante.
M1a: metástasis a la piel, tejido subcutáneo (debajo de la piel), o a ganglios linfáticos en partes distantes del cuerpo, con un nivel normal de LDH en la sangre.
M1b: metástasis a los pulmones, con un nivel normal de LDH en la sangre.
M1c: metástasis a otros órganos O propagación a distancia en cualquier localización junto con un nivel elevado de LDH en la sangre.
Agrupación por etapas
Una vez que los grupos T, N, y M han sido determinados, entonces son combinados para proveer una etapa general, usando números romanos del I al IV (1 al 4) y algunas veces se subdividen usando letras mayúsculas. Este proceso se conoce como agrupación por etapas. Por lo general, los pacientes con cánceres en etapas menores tienen un mejor pronóstico para una cura o una supervivencia a largo plazo.
Etapa 0
Tis, N0, M0: el melanoma es in situ, es decir afecta la epidermis, pero no se ha propagado a la dermis (capa inferior).
Etapa IA
T1a, N0, M0: el grosor del melanoma mide menos de 1.0 mm. No tiene ulceración y el índice mitótico es menor de 1/mm2. No se ha encontrado en los ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IB
T1b o T2a, N0, M0: el grosor del melanoma mide menos de 1.0 mm y tiene ulceración o tiene un índice mitótico de por lo menos 1/mm2 O está entre 1.01 y 2.0 mm y no está ulcerado. No se ha encontrado en los ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIA
T2b o T3a, N0, M0: el grosor del melanoma mide entre 1.01 mm y 2.0 mm y está ulcerado, O está entre 2.01 y 4.0 mm y no se ha ulcerado. No se ha encontrado en los ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIB
T3b o T4a, N0, M0: el grosor del melanoma es entre 2.01 mm y 4.0 mm y está ulcerado, O el grosor mide más de 4.0 mm y no se ha ulcerado. No se ha encontrado en los ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIC
T4b, N0, M0: el grosor del melanoma mide más de 4.0 mm y está ulcerado. No se ha encontrado en los ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIIA
T1a a T4a, N1a o N2a, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor, pero no está ulcerado. Se ha propagado entre uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel afectada, pero los ganglios no están agrandados y sólo al examinarse con el microscopio se detecta el melanoma. No hay propagación distante.
Etapa IIIB
Se aplica uno de los siguientes:
T1b a T4b, N1a o N2a, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor, y está ulcerado. Se ha propagado entre uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel afectada, pero los ganglios no están agrandados y sólo al examinarse con el microscopio se detecta el melanoma. No hay propagación distante.
T1a a T4a, N1b o N2b, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor, pero no está ulcerado. Se ha propagado entre uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel afectada. Los ganglios están agrandados debido al melanoma. No hay propagación distante.
T1a a T4a, N2c, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor, pero no está ulcerado. Se ha propagado a áreas pequeñas de piel cercana o a los canales linfáticos de la piel alrededor del tumor original, pero los ganglios no contienen melanoma. No hay propagación distante.
Etapa IIIC
Se aplica uno de los siguientes:
T1b a T4b, N1b o N2b, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor, y está ulcerado. Se ha propagado entre uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel afectada. Los ganglios están agrandados debido al melanoma. No hay propagación distante.
T1b a T4b, N2c, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor, y está ulcerado. Se ha propagado a áreas pequeñas de piel cercana o a los canales linfáticos de la piel alrededor del tumor original, pero los ganglios no contienen melanoma. No hay propagación distante.
Cualquier T, N3, M0: el melanoma puede ser de cualquier grosor y puede o no estar ulcerado. Se ha propagado a cuatro o más ganglios linfáticos cercanos, O a ganglios linfáticos adyacentes que están agrupados, O se ha propagado a la piel cercana o a los canales linfáticos alrededor del tumor original y a los ganglios linfáticos cercanos. Los ganglios están agrandados debido al melanoma. No hay propagación distante.
Etapa IV
Cualquier T, cualquier N, M1(a, b, o c): el melanoma se ha propagado más allá del área original de la piel y de los ganglios linfáticos cercanos hacia otros órganos tales como los pulmones, el hígado o el cerebro, o a áreas distantes de la piel, tejido subcutáneo o a los ganglios linfáticos distantes. No se considera ni la propagación a los ganglios linfáticos adyacentes ni el grosor en esta etapa, pero generalmente el melanoma será grueso y se habrá propagado a los ganglios linfáticos.
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