¿Cómo se clasifica la leucemia en niños?

Para la mayoría de los cánceres, la clasificación por etapas o estadificación es el proceso mediante el cual se determina lo avanzado de un cáncer. A la mayoría de los tipos de cáncer sólidos se les asigna una etapa (estadio) según el tamaño del tumor y cuán lejos se ha propagado el cáncer en el cuerpo.

Sin embargo, la leucemia no se clasifica por etapas como la mayoría de los otros tipos de cáncer. ya que involucra la médula ósea y la sangre. Por lo tanto, las células leucémicas ya están dispersas por todo el cuerpo. Aun así, es importante saber si las células leucémicas ya comenzaron a acumularse en otros órganos como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los testículos o el sistema nervioso central.

Por ejemplo, si las células leucémicas se han propagado al sistema nervioso central en grandes números, se pueden detectar en las muestras de líquido cefalorraquídeo. El tratamiento debe ser más intenso para destruir las células leucémicas en el sistema nervioso central. Por esta razón, una punción lumbar es parte de las pruebas diagnósticas tempranas.

El factor más importante para las leucemias es la determinación del tipo (ALL vs. AML) y el subtipo de leucemia. Esto se hace analizando muestras de sangre, médula ósea y algunas veces ganglios linfáticos o líquido cefalorraquídeo (como se describe en la sección “¿Cómo se diagnostica la leucemia en niños?". La clasificación de la leucemia desempeña un papel importante en la determinación de las opciones de tratamiento y en el pronóstico (perspectiva) de un niño.

Leucemia linfocítica aguda (linfoblástica)

La leucemia linfocítica aguda (ALL) es un cáncer de las células productoras de linfocitos, que se llaman linfoblastos.

Clasificación basada en la apariencia (morfología) de las células

Anteriormente, la ALL se dividía en tres grupos importantes (L1, L2 y L3) con base en la apariencia de las células en el microscopio.

• La leucemia L1 es el subtipo más común entre los niños. Los linfoblastos son células pequeñas.
• La leucemia L2 representa un 10% de los casos de ALL. Estas células son más grandes.
• La leucemia L3 es el subtipo más raro.

Puede que algunos médicos aún se refieran a estas categorías. Sin embargo, las pruebas de laboratorio más nuevas ahora permiten a los médicos clasificar la ALL con base en más que sólo cómo luce en el microscopio.

Clasificación según los antígenos linfocitarios (inmunofenotipos)

Es más útil clasificar los subtipos de la ALL mediante la detección de ciertas substancias, llamadas antígenos, en las células. Las pruebas de detección de antígenos pueden ayudar a determinar si las células de la leucemia tuvieron su origen en las células B o en las células T, así como su grado de madurez. Las pruebas de detección de anomalías en los genes y cromosomas de las células de la leucemia también se usan para determinar su subtipo.

En la tabla siguiente se muestran los cuatro subtipos principales:

ALL de células B: aproximadamente un 85% de las ALL infantiles son de células B.

• El subtipo más común de la ALL de células B es la ALL de células “precursoras B tempranas” (célula Pre-B temprana).
• La ALL de células "Pre-B" representa de 20 a 25% de los pacientes con ALL de células B.
• La leucemia de células B maduras representa aproximadamente de 2 a 3% de todas las ALL infantiles. También se denomina leucemia de Burkitt. Como esta enfermedad es esencialmente la misma que el linfoma de Burkitt y se trata diferente a la mayoría de las leucemias, se discute en detalle en el documento Linforma no Hodgkin en niños.

ALL de células T: aproximadamente de 15 a 18% de los niños con ALL tienen una ALL de células T. Este tipo de leucemia afecta a los niños más que a las niñas, y generalmente afecta a niños de más edad que la ALL de células B. Con frecuencia causa el agrandamiento del timo (una pequeña glándula ubicada frente a la tráquea), lo que algunas veces puede causar problemas respiratorios. También se puede propagar al líquido cefalorraquídeo (el fluido que rodea el cerebro y la médula espinal) en las etapas tempranas de la enfermedad.

Además de los subtipos de la ALL, otros factores son importantes para la determinación del pronóstico (perspectiva). Estos factores se describen en la sección "Factores de pronóstico de la leucemia infantil".

Leucemia mielógena aguda (AML)

La leucemia mielógena aguda (AML) es un cáncer de uno de los siguientes tipos de células tempranas (inmaduras) de la médula ósea:

• Mieloblastos: estas células normalmente forman los glóbulos blancos llamados granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos).
• Monoblastos: estas células normalmente se convierten en los glóbulos blancos llamados monocitos y macrófagos.
• Eritroblastos: estas células se convierten en glóbulos rojos cuando maduran.
• Megacarioblastos: estas células normalmente se convierten en megacariocitos, las células que producen plaquetas.

Se han estado usando dos sistemas para clasificar la AML en subtipos: la clasificación francesa-americana-británica (FAB) y la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud.

Clasificación Francesa-Americana-Británica (FAB) de la leucemia mieloide aguda (AML)

El sistema antiguo FAB divide a la AML en subtipos, según el tipo de célula involucrada y de su madurez. En este sistema, los subtipos de la AML se clasifican principalmente por su morfología (apariencia en el microscopio) usando tinciones citoquímicas y de rutina. Hay ocho subtipos de AML: de M0 a M7 (la “M” se refiere a mieloide).

• M0: este subtipo de AML consiste en células muy inmaduras, tan inmaduras que no se pueden clasificar de acuerdo con los tipos de células indicados arriba. Este subtipo sólo se puede distinguir de la ALL por citometría de flujo porque las células carecen de características distintivas que se puedan observar con un microscopio (la citometría de flujo se explica en la sección “¿Cómo se diagnostica la leucemia en niños?"). Este tipo de leucemia se presenta muy pocas veces en los niños.
• M1: este subtipo consiste en mieloblastos inmaduros. Se puede reconocer por la apariencia de las células en un microscopio después de usar tinciones citoquímicas.
• M2: este subtipo consiste en formas ligeramente más maduras de mieloblastos. Es el subtipo más común de AML entre los niños, y representa un poco más de uno de cada cuatro casos.
• M3: el subtipo M3 también se conoce como leucemia promielocítica aguda (acute promyelocytic leucemia, APL). Consiste en promielocitos, que son una forma más madura de mieloblastos. El tratamiento de la APL es diferente que el de los otros subtipos de AML, ya que involucra algunos medicamentos más nuevos.
• M4: este subtipo se conoce como leucemia mielomonocítica aguda. Las células son una forma temprana de monoblastos. El subtipo M4 es más común entre los niños menores de dos años de edad.
• M5: este subtipo se conoce como leucemia monocítica aguda. Consiste en monoblastos. Al igual que el subtipo M4, es más común entre los niños menores de dos años de edad.
• M6: este subtipo de AML se conoce como leucemia eritroblástica aguda (o eritroleucemia aguda). Se origina en los eritroblastos, las células que normalmente maduran para convertirse en glóbulos rojos. Es una leucemia que se presenta en muy pocas ocasiones entre los niños.
• M7: este subtipo se conoce como leucemia megacarioblástica aguda. Las células son megacarioblastos, las cuales maduran normalmente hasta convertirse en megacariocitos (las células que producen plaquetas).

Clasificación de la AML de la Organización Mundial de la Salud (WHO)

El sistema de clasificación FAB es útil y se sigue usándose comúnmente para agrupar la AML en subtipos. Sin embargo, no toma en cuenta muchos otros factores de pronóstico que los médicos han descubierto en los últimos años, tal como cambios cromosómicos en las células leucémicas. El sistema más reciente de la Organización Mundial de la Salud (WHO) incluye algunos de estos factores para tratar de ayudar a clasificar mejor los casos de AML basándose en el pronóstico de una persona. No todos los médicos usan este nuevo sistema.

El sistema de WHO divide la AML en varios grupos amplios:

AML con ciertas anomalías genéticas

• AML con una translocación entre los cromosomas 8 y 21.
• AML con una translocación o inversión en el cromosoma 16.
• AML con cambios en el cromosoma 11.
• APL (M3), que usualmente tiene translocación entre los cromosomas 15 y 17.

AML con displasia multilinaje (está involucrado más de un tipo de célula mieloide anormal)

AML relacionado con quimioterapia o radiación previa

AML no especificada de otra manera (incluye casos de AML que no corresponde a uno de los grupos anteriores; similar a la clasificación FAB)

• AML indiferenciada (M0).
• AML con maduración mínima (M1).
• AML con maduración (M2).
• Leucemia mielomonocítica aguda (M4).
• Leucemia monocítica aguda (M5).
• Leucemia eritroide aguda (M6).
• Leucemia megacarioblástica aguda (M7).
• Leucemia basófila aguda.
• Panmielosis con fribrosis aguda.
• Sarcoma mieloide (también conocido como cloroma o sarcoma granulocítico).

Leucemias de linaje hibrido o mixto

Estas leucemias tienen células con características de la ALL y de la AML cuando son sometidas a pruebas de laboratorio. En niños, estas leucemias son generalmente tratadas como la ALL y responden a este tratamiento como la ALL.

Factores de pronóstico en la leucemia infantil

Ciertas diferencias entre pacientes que afectan las respuestas al tratamiento se llaman factores del pronóstico. Estos factores ayudan a los médicos a decidir si un niño con leucemia debe recibir un tratamiento convencional o uno más intensivo. Los factores de pronóstico parecen ser más importantes en la leucemia linfocítica aguda (ALL) que en la leucemia mielógena aguda (AML).

Factores de pronóstico para niños con leucemia linfocítica aguda (ALL)

Estos factores se usan para ayudar a determinar el grupo de riesgo al que puede pertenecer el niño. Hay diferentes sistemas que se usan para clasificar el riesgo de la ALL infantil. En uno de los sistemas más comunes, los niños con ALL se dividen en grupos de riesgo estándar, alto riesgo o riesgo muy alto, y se administra un tratamiento más intenso a los pacientes con mayor riesgo. Generalmente los niños de bajo riesgo tienen un mejor pronóstico que los de riesgo muy alto.

Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, solo algunos de ellos se usan para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el niño. (Los primeros dos factores, la edad al diagnóstico y la cuenta inicial de glóbulos blancos, generalmente se consideran los más importantes.) Es importante recordar que muchos niños con uno o más factores de pronóstico adversos aún pueden ser curados.

Edad al diagnóstico: los niños con ALL de células B entre las edades de 1 a 9 años tienden a tener mejores tasas de curación. Los niños menores de 1 año y los niños de 10 años y mayores se consideran pacientes de alto riesgo. El pronóstico de la ALL de células T no resulta afectado mucho por la edad.

Recuento de glóbulos blancos: los niños con ALL que tienen cuentas de glóbulos blancos especialmente altas (mayores que 50,000 células por milímetro cúbico) cuando reciben el diagnóstico se clasifican como de alto riesgo y necesitan un tratamiento más intensivo.

Subtipo de la ALL: los niños con ALL de células Pre-B o de células Pre-B tempranas generalmente tienen mejor pronóstico que los que tienen leucemia de células T o de células B maduras (Burkitt).

Sexo: las niñas con ALL pueden tener probabilidades ligeramente más altas de ser curadas que los niños. Conforme los tratamientos han mejorado en los años recientes, esta diferencia ha disminuido.

Raza/grupo étnico: los niños afroamericanos y los hispanos con ALL tienden a tener una tasa de curación menor que la de los niños de otras razas.

Propagación a ciertos órganos: la propagación de la leucemia al fluido espinal, o a los testículos en el caso de los niños, aumenta las probabilidades de un pronóstico adverso. El agrandamiento del bazo y del hígado generalmente se relaciona con una cuenta alta de glóbulos blancos, pero algunos médicos consideran esto como un signo diferente de un pronóstico no tan favorable.

Número de cromosomas: los pacientes tienen más probabilidades de curarse si sus células leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se llama hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17 adicional. La hiperdiploidía también puede expresarse como un "índice de ADN" mayor de 1.16. Los niños cuyas células leucémicas tienen menos cromosomas que los 46 normales (hipodiploidía) tienen un pronóstico menos favorable.

Translocaciones cromosómicas: las translocaciones resultan del intercambio de material genético (ADN) entre los cromosomas. Los niños cuyas células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas 12 y 21 tienen más probabilidades de curarse. Aquellos con una translocación entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Filadelfia), 1 y 19 ó 4 y 11 suelen tener un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores de pronóstico adversos se han vuelto menos importantes en años recientes debido a mejores tratamientos.

Respuesta al tratamiento: los niños cuya leucemia responde completamente (reducción importante de las células cancerosas en la médula ósea) en un lapso de una a dos semanas de quimioterapia tienen un pronóstico mejor que aquellos cuya leucemia no responde. A los niños cuyo cáncer no responde se les puede administrar una quimioterapia más intensiva.

Factores de pronóstico para niños con leucemia mielógena aguda (AML)

Los factores de pronóstico no parecen tan importantes en el pronóstico de la AML como en el pronóstico de la ALL.

Recuento de glóbulos blancos: los niños con AML que tienen una cuenta de glóbulos blancos menor de 100,000 células por milímetro cúbico al diagnóstico se curan con más frecuencia que aquellos con cuentas más altas.

Citogenética: los niños con células leucémicas que tienen translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 (que se observa en la mayoría de los casos de APL) o entre los cromosomas 8 y 21, o con una inversión (rearreglo) del cromosoma 16 tienen mejores probabilidades de ser curados. Los niños con células leucémicas que tienen un defecto cromosomal conocido como monosomía 7 tienen un pronóstico más adverso. La monosomía 7 significa que las células leucémicas han perdido una de las copias del cromosoma 7.

Morfología: en algunos casos, la morfología de las células de la AML (su apariencia en el microscopio) puede afectar el pronóstico de supervivencia del paciente. Los bastones de Auer son gránulos en forma de bastones o de aguja que se pueden observar en el interior de las células de algunos pacientes con AML. Principalmente se observan en las células de los tipos M2 y M3 de la AML y están usualmente vinculados a un buen pronóstico.

Síndrome mielodisplásico secundario a la AML: los niños que primero tienen síndrome mielodisplásico (“leucemia quiescente”) o cuya leucemia es el resultado del tratamiento de otro cáncer suelen tener un pronóstico menos favorable.

Respuesta al tratamiento: los niños cuya leucemia responde rápidamente al tratamiento (sólo se necesita un ciclo de quimioterapia para lograr la remisión) tienen más probabilidades de ser curados que aquellos cuya leucemia toma más tiempo para responder o no responde absolutamente.

Estado de la leucemia después del tratamiento

La respuesta de la leucemia al tratamiento inicial (inducción) tiene un efecto en el pronóstico a largo plazo.

Una remisión (remisión completa) generalmente se define como ausencia de evidencia de la enfermedad después de cuatro a seis semanas de tratamiento de inducción. Esto significa que la médula ósea tiene menos de un 5% de células blásticas, las cuentas de células sanguíneas están dentro del intervalo normal, y no hay otros signos o síntomas de la enfermedad. Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea aún cuando se usan pruebas de laboratorio muy sensibles como la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa.

Enfermedad residual mínima es un término que se usa después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con pruebas de laboratorio convencionales (como la observación de las células en el microscopio), pero que aún pueden detectarse con pruebas más sensibles (como citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa).

Enfermedad activa significa que, o hay evidencia de que la leucemia aún está presente durante el tratamiento, o que la enfermedad ha recurrido (regresado) después del tratamiento. Para que el paciente esté en recaída, más del 5% de la médula tiene que estar compuesta por células blásticas.