Los trasplantes de células madre algunas veces se usan para tratar a los pacientes de linfoma que se encuentran en remisión o que tienen una recaída durante o después del tratamiento. Aunque sólo un pequeño número de pacientes con linfoma son tratados con esta terapia, este número de pacientes está aumentado.
Los trasplantes de células madre permiten a los médicos usar dosis de quimioterapia (y algunas veces radiación) más altas que normalmente no serían toleradas. La quimioterapia en altas dosis destruye la médula ósea, lo que previene que se formen nuevas células sanguíneas. Esto podría causar infecciones potencialmente fatales, sangrado, y otros problemas debido a las cuentas bajas de células sanguíneas.
Los médicos tratan de resolver este problema administrando una infusión de células madre hematopoyéticas después del tratamiento de altas dosis. Las células madre son células muy primitivas que pueden crear nuevas células sanguíneas.
Las células madre formadoras de sangre utilizadas para el trasplante de células madre pueden provenir de:
- La sangre (para un trasplante de células madre de sangre periférica o PBSCT).
- La médula ósea (para un trasplante de médula ósea o BMT).
- La sangre del cordón umbilical (para el trasplante de sangre de cordón umbilical).
La mayoría de los trasplantes de células madre actualmente son trasplantes de células madre de sangre periférica o PBSCT.
Tipos de trasplantes
Hay dos tipos principales de trasplantes de células madre. Las células madre productoras de sangre provienen de diferentes fuentes.
Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo)
En un autotrasplante de células madre, las propias células madre del paciente se extraen de su médula ósea o sangre periférica. Estas células se obtienen en varias ocasiones durante las semanas previas al tratamiento. Las células se congelan y se almacenan mientras la persona recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiación en altas dosis) y luego se vuelven a infundir en la sangre del paciente.
Este es el tipo de trasplante más común usado para tratar el linfoma, aunque por lo general no es una opción si el linfoma se ha propagado a la médula ósea o a la sangre. Si esto ocurre, puede ser difícil obtener una muestra de células madre que no tengan células del linfoma. Incluso después de purificarlas (tratamiento de las células madre en el laboratorio para destruir o extraer las células del linfoma), es posible regresar algunas células del linfoma con el trasplante de células madre.
Alotrasplante de células madre (trasplante alogénico)
En un trasplante alogénico de células madre, las células madre provienen de otra persona. El tipo de tejido del donante (también conocido como el tipo HLA) necesita asemejarse al tipo de tejido del paciente tanto como sea posible para ayudar a evitar el riesgo de que surjan problemas importantes con el trasplante. Usualmente este donante es el hermano o la hermana, si tiene el mismo tipo de tejido que el paciente. Si no hay hermanos compatibles, las células pueden provenir de un donante no relacionado que tiene un tipo HLA compatible (un extraño que voluntariamente dona sus células).
Las células madre para un trasplante alogénico por lo general se obtienen de la médula ósea de un donante o de la sangre periférica (que está circulando) en varias ocasiones. En algunos casos, la fuente de las células madre puede ser sangre obtenida del cordón umbilical adherido a la placenta después del nacimiento de un bebé (esta sangre es rica en células madre). Independientemente de la fuente, las células madre entonces se congelan y se almacenan hasta que se vayan a necesitar para el trasplante.
El uso de alotrasplantes está limitado en el tratamiento de linfoma porque pueden ocasionar graves efectos secundarios, lo que dificulta que los pacientes puedan tolerar estos trasplantes, especialmente pacientes de edad avanzada o que presentan otros problemas de salud. Además, puede ser difícil encontrar un donante compatible. Aproximadamente uno de cada cuatro trasplantes que se hacen en caso de linfoma es de este tipo.
Trasplante no mieloablativo (minitrasplante): éste es un tipo de alotrasplante, en el que se usan dosis de quimioterapia y radiación más bajas que en el trasplante de células madre convencional. Estas dosis más bajas no destruyen completamente las células en la médula ósea. Cuando las células madre del donante se administran, éstas entran al cuerpo y establecen un nuevo sistema inmunológico que considera a las células del linfoma como extrañas y las ataca (un efecto “injerto contra linfoma”).
Los médicos han descubierto que si usan dosis pequeñas de ciertos medicamentos de quimioterapia y dosis bajas de radiación total del cuerpo, un alotrasplante aún puede algunas veces ser eficaz con menos efectos segundarios graves.
Este tipo de trasplante puede ser una opción para algunos pacientes que no podrían tolerar un alotrasplante regular debido a que es muy tóxico. De hecho, un paciente puede recibir un trasplante no mieloablativo como paciente externo (ambulatorio).
El efecto secundario principal es la enfermedad injerto contra huésped que puede ser grave (esto se discute más adelante).
Los médicos no saben con exactitud cuán eficaces son estos tipos de trasplantes para pacientes con linfoma, pero se realizan actualmente estudios para determinar esto.
El procedimiento del trasplante
Dependiendo de diversos factores, el paciente que va a ser sometido a un trasplante de células madre puede ser admitido a la unidad de trasplante de células madre del hospital o recibir tratamiento en forma ambulatoria.
Si se trata en un hospital, el paciente es usualmente admitido al hospital el día antes de comenzar la dosis alta de quimioterapia. Por lo general, él o ella permanecerá en el hospital hasta después de administrar la quimioterapia y las células madre, y hasta que las células madre han comenzado otra vez a producir nuevas células sanguíneas (vea información más adelante).
Si se realiza como procedimiento ambulatorio, los pacientes y los familiares necesitan estar dispuestos a identificar complicaciones que podrían requerir la atención de sus médicos. A menos que vivan cerca del centro de trasplante, se les pedirá a los pacientes que se queden en un hotel cercano.
El tratamiento comienza con altas dosis de quimioterapia y puede incluir altas dosis de radioterapia a todo el cuerpo. Los tratamientos de quimioterapia y radiación tienen como objetivo destruir todas las células cancerosas remanentes. También destruyen células normales de la médula ósea y del sistema inmunológico. Una vez que finaliza el tratamiento, se administran las nuevas células madre (autólogos o alogénicos) en una vena (por infusión), al igual que una transfusión de sangre. Las células madre entonces migran hacia la médula ósea.
En un alotrasplante de células madre, a la persona que recibe el trasplante se le pueden administrar medicamentos para prevenir que el nuevo sistema inmunológico ataque el cuerpo (conocida como la enfermedad injerto-contra-huésped). Durante las próximas semanas, el paciente probablemente presentará niveles muy bajos de células sanguíneas de modo que se le proporciona toda la terapia de apoyo que requiera. Esto puede incluir antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas, otras medicinas, y ayuda con nutrición.
Por lo general, alrededor de dos a tres semanas después de que se han administrado las células madre, éstas empiezan a producir nuevos glóbulos blancos. A esto le sigue luego la producción de plaquetas nuevas y la producción de glóbulos rojos nuevos. Debido al alto riesgo de infecciones graves inmediatamente después del tratamiento, los pacientes se mantienen aislados para su protección (donde la exposición a gérmenes se mantiene en lo mínimo) hasta que una medida de glóbulos blancos (nivel absoluto de neutrófilos) aumente a más de 500. Por lo general, los pacientes pueden abandonar el hospital cuando este nivel alcanza cerca de 1,000.
Por lo general, los pacientes realizan visitas regularmente a la clínica ambulatoria de trasplantes por alrededor de seis meses, continuando después sus cuidados con su médico regular. Llegado ese momento, los pacientes puede que sólo regresen a la clínica para sus exámenes periódicos o si presentan síntomas que requieran ser atendidos por sus médicos.
Puntos prácticos
El trasplante de células madre de la sangre periférica o de la médula ósea es un tratamiento complejo que puede ocasionar efectos secundarios potencialmente mortales. Si los médicos piensan que un paciente se puede beneficiar de un trasplante, éste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperación. Algunos programas de trasplante de células madre pueden no tener experiencia en ciertos tipos de trasplantes, especialmente los trasplantes de donantes no relacionados.
El trasplante de células madre es muy costoso (a menudo cuesta más de $100,000) y con frecuencia requiere una estadía hospitalaria prolongada. Bajo ciertas condiciones, el autotrasplante se considera un tratamiento convencional para el linfoma de manera que la mayoría de los seguros médicos cubrirán los costos del mismo. Aun así, algunas compañías de seguros pudieran considerar otros tipos de trasplantes de células madre como un tratamiento experimental, y es posible que no paguen por estos procedimientos. Aun cuando su seguro médico cubra el trasplante, sus copagos y otros costos podrían fácilmente alcanzar decenas de miles de dólares. Averigüe lo que el seguro médico cubrirá antes de decidirse por un trasplante para que tenga una idea de lo que tendría que pagar.
Posibles efectos secundarios
Los efectos secundarios de un trasplante de células madre se dividen por lo general en efectos iniciales y a largo plazo.
Efectos tempranos o a corto plazo: las complicaciones y efectos secundarios tempranos son básicamente los mismos que se presentan con cualquier otro tipo de quimioterapia en altas dosis y puede ser graves (lea la sección “Quimioterapia para linfoma no Hodgkin” de este documento). Son causados por daños a la médula ósea y a otros tejidos de reproducción rápida del cuerpo, y pueden incluir:
- Bajos niveles de células sanguíneas (con cansancio y mayores riesgos de infección y sangrado).
- Náuseas y vómitos.
- Falta de apetito.
- Diarrea.
- Llagas en la boca.
- Caída del cabello.
Uno de los efectos secundarios a corto plazo más comunes y graves es el aumento del riesgo de infecciones. Frecuentemente se administran antibióticos para evitar que esto suceda. Otros efectos secundarios, como cuentas bajas de glóbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusión de productos sanguíneos u otros tratamientos.
Efectos secundarios a largo plazo: algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o años después del trasplante. Éstos incluyen:
- Enfermedad de injerto contra huésped (GVHD), que ocurre sólo en los alotrasplantes (remítase a la información que aparece más adelante).
- Infertilidad y síntomas de menopausia temprana en pacientes del sexo femenino (causado por daño a los ovarios).
- Infertilidad en los pacientes masculinos.
- Daño a la glándula tiroides que puede causar problemas con el metabolismo.
- Cataratas (daño al cristalino del ojo que puede afectar la visión).
- Daño provocado a los pulmones, que ocasiona dificultad para respirar.
- Daño a los huesos, llamado necrosis aséptica (si el daño es grave, será necesario remplazar parte del hueso afectado y de la articulación del paciente).
- Posible surgimiento de leucemia varios años después.
Enfermedad de injerto-contra-huésped (GVHD): ésta es una de las complicaciones más graves de los alotrasplantes de células madre (trasplante de un donante). Ocurre porque el sistema inmunológico del paciente es atacado por el del donante. El sistema inmunológico del donante entonces pudiera reconocer los tejidos propios del paciente como extraños y pudiera reaccionar contra estos tejidos.
Los síntomas pueden incluir erupciones graves en la piel con picor, llagas en la boca (lo que puede afectar consumir alimentos), náusea y diarrea grave. El daño al hígado puede causar coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia). También pueden resultar dañados los pulmones. Además, el paciente se puede cansar con facilidad y sentir dolor muscular.
Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crónica, dependiendo de qué tan pronto comience después del trasplante. Algunas veces esta enfermedad puede causar incapacidad, y si es lo suficientemente grave, puede ser fatal. Por lo general, se pueden administrar medicamentos que suprimen el sistema inmunológico para controlar la enfermedad injerto-contra-huésped, aunque éstos pueden presentar sus propios efectos secundarios.
Por otra parte, un efecto positivo de la enfermedad del injerto contra huésped es que resulta en “injerto contra linfoma”. Cualquier célula de linfoma que haya permanecido después de la quimioterapia y la radioterapia es a menudo destruida por las células inmunológicas del donante, ya que las células del linfoma también son vistas como extrañas por el sistema inmunológico del donante. Cierto grado leve de la enfermedad de injerto contra huésped podría ser beneficioso.
Para más información sobre estos procedimientos, lea nuestro documento Trasplante de células madre (trasplantes de sangre periférica, médula ósea y sangre del cordón umbilical).
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