¿Qué es el cáncer de cuello uterino?
El cuello uterino es la parte inferior del útero (la matriz). A veces
se le llama cuello del útero. El cuerpo del útero (parte superior) es
el lugar donde se desarrolla un el feto. El cuello uterino conecta el
cuerpo del útero con la vagina (el canal por donde nace el bebé). La
parte del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix. La
parte próxima a la vagina, es el exocérvix
(o ectocérvix). Los dos tipos principales de células que cubren el
cuello del útero son las células escamosas (en el ectocérvix) y las
células glandulares (en el endocérvix).
El lugar donde estos dos
tipos de células se unen se llama zona de transformación.
La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en la zona de
transformación.
La mayoría de los cánceres de cuello uterino, también
conocidos como cánceres cervicales, se originan en el revestimiento de
las células del cuello uterino. Estas células no se tornan en cáncer de
repente, sino que las células normales del cuello uterino se
transforman gradualmente en cambios precancerosos, los cuales se
convierten en cáncer. Los doctores usan varios términos para describir
estos cambios precancerosos, incluyendo neoplasia intraepitelial
cervical, lesión intraepitelial escamosa y displasia. Estos cambios se
pueden detectar mediante la prueba de Papanicolaou y se pueden tratar
para prevenir el desarrollo de cáncer (remítase a la sección “¿Se puede
prevenir el cáncer de cuello uterino?”).
El cáncer de cuello uterino, al igual que los cambios precancerosos en
el cuello uterino, se clasifica de acuerdo con el aspecto que presenta
en el microscopio. Existen dos tipos principales de cáncer de cuello
uterino: el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma.
Aproximadamente un 80% a 90% de los cánceres de cuello
uterino son carcinomas de células escamosas. Estos cánceres se originan
en las células escamosas que cubren la superficie del exocérvix. Cuando
se examina con un microscopio, este tipo de cáncer está compuesto por
células parecidas a las células escamosas.
La mayoría de los cánceres cervicales restantes son adenocarcinomas. El
adenocarcinoma se está tornando más común en las mujeres que nacieron
durante los últimos 20 a 30 años. El adenocarcinoma cervical se origina
a partir de las células de las glándulas productoras de mucosidad del
endocérvix. Con menor frecuencia el cáncer de cuello uterino tiene
características tanto de los carcinomas de células escamosas como de
los adenocarcinomas. Estos tumores se llaman carcinomas adenoescamosos
o carcinomas mixtos.
Aunque los cánceres de cuello uterino se originan de células con
cambios precancerosos (precánceres), sólo algunas de las mujeres con
precánceres de cuello uterino padecerán cáncer. El cambio de
precáncer a cáncer usualmente toma varios años, aunque puede ocurrir en
menos de un año. En algunas mujeres, las células precancerosas pueden
permanecer sin ningún cambio y desaparecer sin tratamiento alguno. Aun
así, en algunas mujeres los precánceres se convierten en cánceres
verdaderos (invasivos). El tratamiento de todos los precánceres pueden
prevenir casi todos los cánceres verdaderos. Los cambios precancerosos
y los tipos específicos de tratamiento contra los cambios precancerosos
se tratan en la sección "¿Se puede prevenir el cáncer de cuello
uterino?"
La importancia de las pruebas para
detectar el cáncer de cuello uterino
El objetivo de las pruebas para detectar el cáncer de cuello uterino
consiste en encontrar los cambios de las células del cuello y los
cánceres cervicales temprano, antes de que empiecen a causar síntomas.
Las pruebas de detección tienen el propósito de encontrar una
enfermedad, como el cáncer, en las personas que no tienen ningún
síntoma. La detección
temprana significa la aplicación de una estrategia que
resulte en un diagnóstico más temprano de cáncer de cuello uterino. Las
pruebas de detección ofrecen la mejor oportunidad para detectar el
cáncer de cuello uterino en una etapa temprana cuando es probable que
el tratamiento sea eficaz. Además, las pruebas de detección pueden en
realidad prevenir la mayoría de los cánceres cervicales mediante la
detección de los cambios anormales de las células del cuello uterino
(precánceres) para que puedan ser tratados antes de que éstos tengan la
oportunidad de convertirse en un cáncer cervical.
El cáncer de cuello uterino se puede prevenir o detectar temprano
mediante las pruebas regulares de Papanicolaou. Si se detecta temprano,
el cáncer de cuello uterino es uno de los cánceres que se puede tratar
con más éxito. En los Estados Unidos, la tasa de mortalidad del cáncer
de cuello uterino declinó por un 65% entre 1955 y 1992, debido en gran
parte a la eficacia de las pruebas de Papanicolaou. La tasa de
mortalidad continúa disminuyendo cada año.
A pesar de los beneficios reconocidos de la prueba de Papanicolaou, no
todas las mujeres que viven en los Estados Unidos la aprovechan. Hasta
el año 2000, un poco más del 80% de las mujeres se habían hecho una
prueba de Papanicolaou en los tres años previos. Las mujeres
asiático-americanas, aquellas que han inmigrado recientemente, las
mujeres sin seguro médico, y las que tienen un nivel de educación de
pocos años tenían menos probabilidad de haberse hecho pruebas de
Papanicolaou regularmente.
Entre el 60% y el 80% de las mujeres de este país que por primera vez
reciben un diagnóstico de cáncer invasivo del cuello uterino no se
habían sometido a una prueba de Papanicolaou en los últimos cinco años.
Muchas de estas mujeres nunca se habían hecho la prueba.
Las muertes causadas por el cáncer de cuello uterino son mayores en las
poblaciones de los países donde las mujeres no se hacen las pruebas de
Papanicolaou de rutina. De hecho, el cáncer de cuello uterino es la
causa principal de muerte por cáncer en las mujeres de muchos países en
vías de desarrollo. Estas mujeres por lo general son diagnosticadas con
cánceres en etapas invasivas tardías, en vez de cambios precancerosos o
cánceres en etapas tempranas.
¿Cuáles son los factores de riesgo para
el cáncer de cuello uterino?
Un factor de riesgo es aquel que cambia las probabilidades de que
padezca una enfermedad como lo es el cáncer. Los distintos tipos de
cáncer conllevan diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, mientras
la exposición a los rayos intensos del sol es un factor de riesgo para
el cáncer de piel, el hábito de fumar es un factor de riesgo para
muchos tipos de cáncer. No obstante, si se tiene uno, o hasta varios
factores de riesgo, no necesariamente significa que se padecerá la
enfermedad.
Varios factores de riesgo aumentan sus probabilidades de padecer cáncer
de cuello uterino. Las mujeres sin ninguno de estos factores de riesgo
raramente padecen esta enfermedad. Aunque estos factores aumentan las
probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres con
estos factores de riesgo no padecen esta enfermedad. Cuando una mujer
tiene cáncer de cuello uterino o cambios precancerosos del cuello
uterino, no es posible decir con seguridad que un factor de riesgo en
particular haya sido la causa.
Al considerar los siguientes factores de riesgo, es útil enfocarse en
los que se pueden cambiar o evitar (tales como fumar o una infección
con el virus del papiloma humano), en vez de en los que no se pueden
(tales como su edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue
siendo vital conocer los factores de riesgo que no se pueden cambiar ya
que resulta aún más importante para las mujeres que tienen estos
factores hacerse la prueba de Papanicolaou para detectar el cáncer de
cuello uterino en las primeras etapas.
Los factores de riesgo del cáncer de
cuello uterino incluyen:
Infección con el virus del papiloma
humano
El factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es
la infección con el virus del papiloma humano (VPH o HPV, por sus
siglas en inglés). El VPH es un grupo de más de 100 virus relacionados
que pueden infectar las células que se encuentran en la superficie de
la piel, los genitales, el ano, la boca y la garganta. Se les llama
virus del papiloma debido a que algunos de ellos pueden causar un tipo
de crecimiento llamado papiloma.
Los papilomas, llamados con más frecuencia verrugas, son
tumores benignos (no son cánceres). El VPH se transmite de una persona
a otra durante el contacto con la piel. Se puede transmitir durante las
relaciones sexuales, incluyendo coito vaginal, penetración anal, e
incluso durante el sexo oral. No obstante, el VPH se puede propagar de
persona a persona aunque no haya habido penetración. Todo lo que se
requiere para la propagación del virus es el contacto de piel a piel
con un área del cuerpo infectada por el VPH.
Los doctores creen que una mujer tiene que haberse infectado con VPH
antes de tener cáncer de cuello uterino. A ciertos tipos de VPH se les
llama tipos de VPH de alto
riesgo o carcinogénico
debido a que a menudo son la causa del cáncer de cuello uterino. Estos
tipos incluyen VPH 16, VPH 18, VPH 31, VPH 33 y VPH 45, entre otros.
Alrededor de 70% de todos los cánceres de cuello uterino son causados
por VPH 16 y 18. Los tipos de alto riesgo también pueden causar otros
cánceres anogenitales, tales como cáncer de vulva y vagina en mujeres,
cáncer de pene y cáncer anal.
Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del
cuerpo. Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies.
Otros tipos tienden a causar verrugas en los labios o la lengua. El VPH
sólo infecta a las células de la superficie del cuerpo, incluyendo a
las que se encuentran en el ano y los genitales, pero no pueden
infectar la sangre o los órganos más internos, tal como el corazón o
los pulmones.
Otros tipos de VPH pueden causar verrugas que pueden aparecer en o
alrededor de los órganos genitales y en el área del ano. Estas verrugas
pueden ser poco visibles o tener varias pulgadas de ancho. Se conocen
como verrugas genitales
o condiloma acuminado.
Los dos tipos de VPH que causan la mayoría de los casos de verrugas
genitales son el VPH 6 y el VPH 11. Debido a que estos dos tipos rara
vez están asociados al cáncer de cuello uterino, se les llama tipos de
VPH de bajo riesgo.
Muchas mujeres se infectarán con el VPH, pero muy pocas padecerán
cáncer de cuello uterino. En la mayoría de las mujeres, el sistema
inmunitario del cuerpo lucha contra el virus, y la infección desaparece
sin necesidad de tratamiento. Por razones que no entendemos, la
infección persiste en algunas mujeres, lo que puede causar cáncer de
cuello uterino. Aunque actualmente no hay cura para la infección con el
VPH, existen maneras de tratar las verrugas y el crecimiento celular
anormal que causa el VPH.
La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las células cervicales
causados por la infección con el VPH. Las pruebas más recientes
detectan infecciones en sí mediante la búsqueda de genes (ADN) del VPH
en las células. Algunos médicos utilizan la prueba de VPH para ayudar a
decidir qué hacer cuando los resultados de una prueba de Papanicolaou
en una mujer son ligeramente anormales. Si la prueba encuentra a un
tipo de VPH de alto riesgo, esto puede significar que ella necesitará
una evaluación completa con un procedimiento de colposcopia.
La infección con VPH ocurre principalmente en las mujeres jóvenes y es
menos común en las mujeres mayores de 30 años. La razón de esto no está
clara. Se cree que los hombres sin circuncidar tienen más probabilidad
de adquirir el virus y de trasmitirlo a otra persona. El VPH puede
estar presente durante años sin ningún síntoma. Aun cuando alguien no
presente verrugas visibles (o ningún otro síntoma), él (o ella) puede
aún estar infectado con VPH y transmitir el virus a otra persona.
Los condones ofrecen cierta protección contra el VPH, pero no pueden
proteger completamente contra las infecciones. Esto se debe a que los
condones no pueden cubrir toda posible área de infección con VPH del
cuerpo, tal como la piel del área genital o anal. El VPH se puede
transmitir de una persona a otra mediante el contacto de piel a piel
con un área del cuerpo infectada con VPH que no esté cubierta por el
condón. Aun así, los condones pueden ayudar al cuerpo a eliminar más
rápidamente una infección con VPH, de manera que las pruebas de
Papanicolaou anormales resultan normales otra vez en menos tiempo.
Además, es importante usar los condones para protegerse contra el AIDS
(sida) y otras enfermedades de transmisión sexual que se contraen a
través de algunos fluidos corporales.
Se han estado desarrollando vacunas para ayudar a prevenir la infección
con algunos tipos de VPH. Al prevenir la infección con VPH, estas
vacunas pueden reducir las tasas de cáncer cervical en el futuro.
Actualmente, existen dos vacunas contra el VPH cuyo uso está aprobado
en los Estados Unidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA). Una de las vacunas, llamada Gardasil®, protege contra los tipos
VPH 6, 11, 16, y 18. La otra vacuna contra el VPH, conocida como
Cervarix®, protege contra los tipos de VPH 16 y 18. Esta vacuna fue
aprobada por la FDA en octubre de 2009. Actualmente se están
desarrollando y probando más vacunas contra el VPH. Se espera que estas
vacunas reduzcan el riesgo de cáncer de cuello uterino (vea información
más adelante).
Aunque los científicos creen que es necesario haber tenido VPH para que
se origine el cáncer de cuello uterino, la mayoría de las mujeres con
este virus no padecen cáncer. Los doctores creen que otros factores
tienen que surgir para que se origine el cáncer. Algunos de estos
factores se presentan a continuación.
Fumar
Las mujeres que fuman tienen aproximadamente el doble de probabilidades
respecto a las no fumadoras de padecer cáncer de cuello uterino. Fumar
expone al cuerpo a numerosas sustancias químicas cancerígenas que
afectan otros órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas
son absorbidas a través de los pulmones y conducidas al torrente
sanguíneo por todo el cuerpo. Se han detectado subproductos del tabaco
en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen
que estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello uterino y
pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino.
Inmunosupresión
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus
que causa el sida (AIDS, en inglés), causa daño al sistema inmunitario
del cuerpo y ocasiona que las mujeres estén más propensas a contraer
una infección con VPH. Esto puede
explicar el riesgo aumentado de cáncer de cuello uterino en las mujeres
con AIDS. Además, los científicos opinan que el sistema inmunitario es
importante para destruir las células cancerosas, así como para retardar
su crecimiento y extensión. En las mujeres infectadas con el virus de
inmunodeficiencia humana (HIV), un precáncer de cuello uterino puede
transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez de la normal.
Infección con clamidia
La clamidia es una clase relativamente común de bacteria que puede
infectar el sistema reproductor y que se propaga por contacto sexual.
La infección con clamidia puede causar inflamación de la pelvis que
puede conducir a la infertilidad. Algunos estudios han indicado que las
mujeres cuyos resultados de los análisis de sangre indican una
infección pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo de cáncer de
cuello uterino que las mujeres con un análisis de sangre normal. A
menudo, la infección con clamidia no causa síntomas en las mujeres.
Puede que una mujer no sepa que está infectada a menos que se le
practique un examen de clamidia cuando se le haga su examen pélvico.
Alimentación
Las mujeres con una alimentación con poco contenido de frutas,
ensaladas y verduras pudieran aumentar el riesgo de cáncer cervical.
Además, las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad
de padecer adenocarcinoma del cuello uterino.
Píldoras anticonceptivas
Existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos
prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. La
investigación sugiere que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta
mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se
reduce nuevamente después de suspender las píldoras. En un estudio
reciente, el riesgo de cáncer de cuello uterino se duplicó en las
mujeres que tomaron píldoras anticonceptivas por más de cinco años,
pero el riesgo regresó a lo normal después de 10 años de haber dejado
de tomarlas.
La Sociedad Americana del Cáncer opina que una mujer y su doctor deben
considerar si los beneficios de usar píldoras anticonceptivas superan
este muy ligero riesgo potencial. Una mujer con múltiples parejas
sexuales, independientemente de que otro tipo de contraceptivo use,
debe usar condones para reducir el riesgo de infecciones de transmisión
sexual.
Muchos embarazos completados
Las mujeres que han tenido tres o más embarazos completos
tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Nadie
sabe realmente la razón para esto. Una teoría consiste en que estas
mujeres pudieron haber tenido relaciones sexuales (coito) sin
protección para quedar embarazadas, por lo que pudieron haber estado
más expuestas al VPH. Además, algunos estudios han indicado que los
cambios hormonales durante el embarazo podrían causar que las mujeres
sean más susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral.
También se cree que el sistema inmunitario de las mujeres embarazadas
pudiera estar debilitado, lo que permite la infección con VPH y
crecimiento tumoral.
Edad temprana en el primer embarazo
completado
Las mujeres que tenían menos de 17 años cuando tuvieron su primer
embarazo completado tienen casi el doble de más probabilidad de padecer
cáncer de cuello uterino más tarde en la vida que las mujeres que
esperaron hasta los 25 años o más para quedar embarazadas.
Pobreza
La condición de pobreza es también un factor de riesgo para el cáncer
de cuello uterino. Muchas personas con bajos ingresos no tienen acceso
fácil a servicios adecuados de atención a la salud, incluyendo las
pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan
las pruebas de detección ni reciban tratamiento para precánceres y
cánceres de cuello uterino.
Dietilestilbestrol
El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se
administraba a algunas mujeres para prevenir el aborto espontáneo entre
1940 y 1971. A las mujeres cuyas madres tomaron DES cuando estaban
embarazadas se les llama hijas del DES. Estas mujeres padecen
adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino con
más frecuencia de lo que normalmente se esperaría. Este tipo de cáncer
se presenta en muy pocas ocasiones en mujeres que no sean hijas del
DES. Existe alrededor de un caso de este tipo de cáncer en cada 1,000
mujeres cuyas madres tomaron DES durante el embarazo. Esto significa
que aproximadamente 99.9% de las hijas del DES no padecen estos
cánceres.
Los adenocarcinomas de células claras asociados con DES son más comunes
en la vagina que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en
mujeres cuyas madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16
semanas de embarazo. La edad promedio de las mujeres al momento del
diagnóstico de adenocarcinoma de células claras relacionado con el DES
es 19 años. Debido a que el uso de DES durante el embarazo fue
suspendido por la FDA en 1971, incluso las hijas más jóvenes del DES
son mayores de 35 años (luego de la edad con el riesgo más alto). Aun
así, no hay una edad límite en la que estas mujeres estén seguras del
cáncer asociado con el DES. Los médicos desconocen
exactamente por cuanto tiempo las mujeres continuarán con el riesgo.
Las hijas del DES también pudieran tener un riesgo aumentado de padecer
cánceres de células escamosas y precánceres de cuello uterino
asociados con el VPH.
Aunque las hijas del DES tienen un riesgo aumentado de carcinomas de
células claras, las mujeres no tienen que haber estado expuestas al DES
para padecer carcinoma de células claras. A pesar de presentarse en muy
pocas ocasiones, antes de crear el DES, las mujeres eran diagnosticadas
con la enfermedad.
Antecedentes familiares de cáncer de
cuello uterino
El cuello uterino puede ser hereditario en algunas familias. Si la
madre o hermana de una mujer tuvieron cáncer de cuello uterino, sus
probabilidades de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces
en comparación a si nadie en la familia lo hubiera padecido. Algunos
investigadores sospechan que esta tendencia familiar es causada por una
condición hereditaria que hace que algunas mujeres sean menos capaces
de luchar contra la infección con VPH que otras.
Signos y síntomas del cáncer del cuello
uterino
Las mujeres con cánceres de cuello uterino en etapa temprana
y precánceres usualmente no presentan síntomas. Los síntomas a menudo
no comienzan sino hasta que un precáncer se torna en un cáncer invasivo
verdadero y crece hacia el tejido adyacente. Cuando esto ocurre, los
síntomas más comunes son:
- Sangrado vaginal anormal, tal como sangrado después de
sostener relaciones sexuales (coito vaginal), sangrado después de la
menopausia, sangrado y manchado entre periodos y periodos menstruales
que duran más tiempo o con sangrado más profuso de lo usual. El
sangrado después de una ducha vaginal o después del examen pélvico es
un síntoma común de cáncer de cuello uterino, no de precáncer.
- Una secreción vaginal inusual (la secreción puede contener
algo de sangre y se puede presentar entre sus periodos o después de la
menopausia.
- Dolor durante las relaciones sexuales (coito vaginal).
Estos signos y síntomas también pueden ser causados por otras
condiciones que no son cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, una
infección puede causar dolor o sangrado. Aun así, si usted presenta
cualquiera de estos problemas, debe consultar inmediatamente a su
médico (aunque se haya estado haciendo regularmente las pruebas de
Papanicolaou). Si es una infección, necesitará tratamiento. De ser
cáncer, ignorar los síntomas puede permitir que el cáncer progrese a
una etapa más avanzada y que se reduzcan sus probabilidades de un
tratamiento eficaz.
Lo mejor es que no espere a que aparezcan los síntomas. Hágase
regularmente pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos.
¿Se puede prevenir el cáncer de cuello
uterino?
Debido a que la forma más común de cáncer de cuello uterino comienza
con cambios precancerosos, hay dos formas de detener el origen de esta
enfermedad. La primera manera es prevenir los precánceres, y la segunda
es encontrar y tratar los precánceres antes de que se tornen en
cánceres verdaderos.
Qué hacer para prevenir los precánceres
Evite estar expuesta al VPH
Usted puede prevenir la mayoría de los precánceres de cuello
uterino previniendo la exposición al VPH. Ciertos tipos de conductas
sexuales aumentan el riesgo de una mujer de contraer una infección con
el VPH, tales como:
- Tener relaciones sexuales a temprana edad.
- Tener muchas parejas sexuales.
- Tener una pareja que ha tenido muchas parejas sexuales.
- Tener sexo con hombres que no hayan sido circuncidados.
Posponer las relaciones
sexuales: esperar hasta una mayor edad para tener
relaciones sexuales puede ayudar a evitar el VPH. También ayuda a
limitar su número de parejas sexuales y a evitar las relaciones
sexuales con alguien que haya tenido muchas otras parejas sexuales.
Recuerde que alguien puede tener el VPH por años sin aún presentar
síntomas (no siempre causa verrugas o cualquier otro síntoma). Alguien
puede tener el virus y contagiar a otra persona sin saberlo.
Uso de condones:
los condones proveen cierta protección contra el VPH. Un estudio
encontró que cuando se usan los condones correctamente, éstos pueden
reducir la tasa de infección con VPH en aproximadamente 70% si se usan
cada vez que se tiene sexo. Los condones no pueden ofrecer protección
total ya que no pueden cubrir toda posible área de infección con VPH
del cuerpo, tal como la piel del área genital o anal. No obstante, los
condones proveen cierta protección contra el VPH, y también protegen
contra el VIH y algunas otras enfermedades de transmisión sexual. El
condón (cuando se usa por la pareja masculina) también parece ayudar a
que la infección con VPH y los precánceres desaparezcan más rápidamente.
No fume
No fumar es otra forma importante de reducir el riesgo de precáncer y
cáncer de cuello uterino.
Vacunas
Se han estado desarrollando vacunas que pueden proteger a las mujeres
contra las infecciones del VPH. En los Estados Unidos, hasta este
momento la FDA ha estudiado y aprobado una vacuna que protege contra
los tipos de VPH 6, 11, 16 y 18 (Gardasil®) y otra que protege contra
los tipos 16 y 18 (Cervarix®). Ambas vacunas requieren una serie de
tres inyecciones por un período de seis meses. Por lo general, los
efectos secundarios son leves. Los más comunes son enrojecimiento
breve, inflamación e irritación en el área de la piel donde se
administró la inyección. En raras ocasiones, una mujer joven se
desmayará poco tiempo después de la inyección. En los estudios
clínicos, ambas vacunas previnieron los precánceres y los cánceres
de cuello uterino causados por los tipos de VPH 16 y 18;
Gardasil® también previno las verrugas genitales causadas por los tipos
6 y 11. Ambas vacunas sólo funciona para prevenir la infección con VPH
(no tratan una infección existente). Por esta razón, para la mayor
efectividad, la vacuna contra el VPH se debe aplicar antes de que una
persona comience a tener relaciones sexuales. El Federal Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) ha recomendado que la vacuna
sea administrada de forma rutinaria a niñas entre 11 y 12 años. Se
puede administrar a niñas más jóvenes (tan pronto como a los nueve
años) a discreción de los doctores. El ACIP también recomendó que las
mujeres entre 13 y 26 años de edad que no hayan sido vacunadas reciban
las vacunas a manera de “ponerse al día”.
La Sociedad Americana del Cáncer también recomienda que la vacuna sea
administrada de forma rutinaria a niñas entre 11 y 12 años, y tan
pronto como a los 9 años a discreción de los doctores. La Sociedad
también está de acuerdo en que las jóvenes de hasta 18 años de edad
deben recibir las vacunas para “ponerse al día”. El panel independiente
que hace las recomendaciones a nombre de la Sociedad reportó que no
existe evidencia suficiente que muestre que “ponerse al día” con las
vacunas para toda mujer entre 19 y 26 años sea beneficioso. Como
resultado, la Sociedad Americana del Cáncer recomienda que las mujeres
entre 19 y 26 años consulten con su médico antes de decidir si deben
recibir las vacunas para conocer el riesgo de exposición previa al VPH
y el beneficio potencial de vacunarse. Estas vacunas han sido probadas
en mujeres de mayor edad, y parecen ser eficaces en producir
una reacción inmune a los tipos de VPH en la vacuna y también reducen
los cánceres y precánceres de cuello uterino en las mujeres que reciben
la vacuna. Los estudios realizados en varones han
mostrado que la vacuna Gardasil puede prevenir las verrugas genitales
en hombres, por lo que ha sido aprobada recientemente para este uso. A
medida que nueva información sobre Cervarix, Gardasil y otros nuevos
productos se hace disponible, estas guías se irán actualizando.
Estas vacunas son costosas (la serie de vacunas cuesta alrededor de
US$375 (no incluye los honorarios del doctor ni el costo de aplicar las
inyecciones). Deben ser cubiertas por la mayoría de los planes de
seguros médicos (si se administran según las guías del ACIP). También
debe tener cobertura por los programas gubernamentales que pagan las
vacunas para niños menores de 18 años. Sin embargo, debido al costo
excesivo, puede que quiera verificar su cobertura con su compañía de
seguros antes de obtener la vacuna.
Es importante entender que la vacuna no protege contra todos los tipos
de VPH causantes de cáncer. Por lo tanto, las pruebas de
Papanicolaou rutinarias siguen siendo necesarias. Otro de los
beneficios consiste en que la vacuna protege contra los dos virus que
causan el 90% de las verrugas genitales.
Para más información sobre la vacuna y el VPH, por favor consulte
nuestro documento Virus
del papiloma humano (VPH), cáncer y las vacunas contra el VPH:
preguntas más frecuentes.
Cómo se encuentran los cambios
precancerosos
Una manera bien comprobada para prevenir el cáncer de cuello uterino
consiste en hacerse pruebas de detección para encontrar precánceres
antes de que se tornen en cánceres invasivos. La prueba de Papanicolaou
(prueba Pap) es la manera más común para prevenir este cáncer. Si se
encuentra un precáncer, se puede tratar al detener el cáncer de cuello
uterino antes de que realmente comience. Debido a que la vacuna del VPH
no protege contra todos los tipos de VPH que pueden causar cáncer de
cuello uterino, no puede prevenir todos los casos de cáncer cervical.
Por esta razón es muy importante que las mujeres continúen haciéndose
las pruebas de Papanicolaou, incluso después de haber sido vacunadas.
La mayoría de los casos de cáncer invasivo del cuello uterino se
detecta en mujeres que no se han hecho la prueba de Papanicolaou con
regularidad.
La Sociedad Americana del Cáncer
recomienda las siguientes guías para
la detección temprana:
- Todas las mujeres deben comenzar las pruebas de detección
del cáncer de cuello uterino alrededor de tres años después de haber
comenzado las relaciones sexuales (coito vaginal). Una mujer que espera
hasta después de los 18 años para comenzar a tener relaciones sexuales,
debe iniciar las pruebas de detección a no más tardar de los 21 años de
edad. Una prueba de Papanicolaou debe hacerse cada año. Si en
lugar de la prueba regular se emplea la prueba líquida de Papanicolaou,
la mujer se debe hacer la prueba cada dos años.
- A partir de los 30 años de edad, muchas mujeres que hayan
tenido tres pruebas consecutivas con resultados normales pueden hacerse
las pruebas con menos frecuencia (cada dos a tres años). Se puede usar
la prueba de Papanicolaou convencional (regular) o la prueba líquida de
Papanicolaou.
- Otra opción razonable para las mujeres mayores de 30 años
(quienes tienen sistemas inmunitarios normales y sin resultados
anormales de la prueba de Papanicolau) es hacerse la prueba de
Papanicolaou cada tres años (pero no más frecuentemente) y la prueba de
VPH ADN (más adelante se provee más información sobre esta prueba). Se
puede usar la prueba de Papanicolaou convencional (regular) o la prueba
líquida de Papanicolaou.
- Las mujeres que tienen ciertos factores de riesgo deben
continuar con la prueba cada año. Esto incluye a mujeres expuestas a
dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, aquellas con un
historial de tratamiento para un precáncer y aquellas con un sistema
inmunitario débil (debido a infección con VIH, trasplante de órgano,
quimioterapia, o uso prolongado de esteroides).
- Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total
(extirpación del útero y del cuello uterino) pueden dejar de hacerse
las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino a menos que la
cirugía se haya hecho como tratamiento de precáncer o de cáncer de
cuello uterino. Las mujeres que hayan tenido una histerectomía sin la
extirpación del cuello uterino (una histerectomía supracervical)
necesitan continuar las pruebas de detección de este cáncer. Deberían
seguir las guías anteriores.
- Las mujeres de 70 años o más, que hayan tenido tres o más
pruebas del Papanicolaou consecutivas con resultados
normales, y que no hayan tenido ninguna prueba de
Papanicolaou con resultados anormales en los 10 años anteriores, pueden
dejar de hacerse las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino.
Las mujeres con antecedentes de cáncer de cuello uterino, exposición a
dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, infección con VIH, o un
sistema inmunitario débil, deben continuar las pruebas de detección
mientras estén en buen estado de salud.
Algunas mujeres creen que pueden dejar de hacerse las pruebas de
Papanicolaou una vez dejan de tener hijos. Esto no es correcto. Deben
seguir las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
La prueba de Papanicolaou (Pap)
La prueba de Papanicolaou es la prueba de detección principal para el
cáncer de cuello uterino y los cambios precancerosos.
Aunque la prueba de Papanicolaou ha tenido más éxito que ninguna otra
prueba de detección en la prevención del cáncer, ésta no es perfecta.
Una de sus limitaciones es que el análisis de las muestras de estas
pruebas es realizado por los humanos, por lo que no siempre es posible
un examen preciso de cientos de miles de células en cada muestra. Los
ingenieros, científicos y doctores están trabajando en conjunto para
mejorar esta prueba. Debido a que es posible que se pasen por alto
algunas anomalías (aunque las muestras sean observadas en los mejores
laboratorios), es recomendable hacerse esta prueba con la frecuencia
recomendada por las guías de la Sociedad Americana del Cáncer, y no con
menos frecuencia.
Examen pélvico versus prueba de
Papanicolaou
Muchas personas confunden los exámenes pélvicos con las pruebas de
Papanicolaou. El examen pélvico es parte del cuidado de salud rutinario
de la mujer. Durante un examen pélvico, el doctor examina los órganos
reproductores, incluyendo el útero y los ovarios, y hace pruebas para
detectar enfermedades de transmisión sexual. A menudo, las pruebas de
Papanicolaou se hacen durante los exámenes pélvicos, aunque puede que
se le haga un examen pélvico sin incluir una prueba de Papanicolaou. Un
examen pélvico sin una prueba de Papanicolaou no ayuda a detecta el
cáncer de cuello uterino en etapa inicial, ni tampoco ayuda a encontrar
células anormales del cuello uterino.
A menudo, la prueba de Papanicolaou se hace al inicio del examen
pélvico, después de colocar el espéculo. Para realizar la prueba de
Papanicolaou, el médico tiene que remover células del cuello uterino al
raspar o rozar cuidadosamente el cuello uterino con un instrumento
especial. Los exámenes pélvicos pudieran ayudar a encontrar otros tipos
de cánceres y problemas del sistema reproductor, pero sólo las pruebas
de Papanicolaou proveerán información sobre el cáncer de cuello uterino
en etapa inicial o precánceres.
¿Cómo se realiza una prueba de
Papanicolaou?
La citología es la rama de la ciencia que trata con la estructura y la
función de las células. También se refiere a las pruebas para
diagnosticar el cáncer mediante la observación de las células mediante
un microscopio. La prueba de Papanicolaou es un procedimiento que se
usa para la obtención de células del cuello uterino para realizar la
citología cervical.
Primero, el médico coloca un espéculo dentro de la vagina.
Este instrumento de metal o plástico mantiene la vagina abierta de
manera que el cuello uterino pueda verse bien. Seguidamente se obtiene,
mediante raspado ligero, una muestra de células y mucosidad del
ectocérvix con una pequeña espátula. Se inserta en la abertura del
cuello uterino un pequeño cepillo o una torunda de algodón para tomar
una muestra del endocérvix. Existen dos métodos principales para
preparar las muestras de células para que puedan ser examinadas con un
microscopio en el laboratorio.
Citología convencional:
una manera consiste en esparcir la muestra directamente sobre
laminillas de vidrio para microscopio. Luego esta muestra se
envía al laboratorio. Durante aproximadamente 50 años, se manejaron las
muestras de citología cervical de esta forma. Este método funciona
bastante bien y es relativamente económico, pero tiene algunas
desventajas. Uno de los problemas de este método consiste en que las
células que se esparcen en la laminilla algunas veces se apilan una
sobre la otra, por lo que las de abajo de la pila no se pueden observar
claramente. Además, los glóbulos blancos (pus), un aumento de la
mucosidad, de células de hongo o de bacterias a causa de infección o
inflamación pueden esconder a las células del cuello uterino. Otro
problema con este método consiste en que las células se pueden secar si
las laminillas no son tratadas (con un preservativo) inmediatamente.
Esto puede hacer difícil indicar si hay algo anormal con las células.
Si no se pueden ver bien las células del cuello uterino (debido a
cualquiera de estos problemas), es posible que sea necesario hacer
nuevamente la prueba de Papanicolaou.
Citología basada en
líquido: la otra manera consiste en colocar la muestra de
las células del cuello uterino en un líquido preservativo especial (en
lugar de colocarlas directamente en una laminilla). Esta muestra se
envían luego al laboratorio. Los técnicos entonces utilizan
instrumentos de laboratorio especiales para esparcir algunas de las
células en el líquido sobre las laminillas de cristal para observarlas
con un microscopio. A este método se le llama citología basada en
líquido o prueba de Papanicolaou basada en líquido. El líquido ayuda a
remover parte de la mucosidad, bacterias, y células de hongo y de pus
en una muestra. Además, permite que las células del cuello uterino se
esparzan con más uniformidad en la laminilla y evita que se sequen y se
deformen. A las células que se mantienen en el líquido también se les
puede hacer las pruebas del VPH. El uso de las pruebas basadas en
líquido reduce la probabilidad de que la prueba de Papanicolaou sea
repetida, pero no parece encontrar más precánceres que la prueba de
Papanicolaou regular. También resulta más probable que la prueba basada
en líquido encuentre cambios celulares que no son precancerosos, aunque
estos cambios requerirán de más exámenes, lo que conduce a pruebas
innecesarias. Este método es más costoso que la prueba de Papanicolaou
usual.
Otra manera para mejorar la prueba de Papanicolaou es el uso de
instrumentos computarizados que pueden localizar las células anormales
en las pruebas. La Food
and Drug Administration (FDA) aprobó una máquina que puede
leer primero las pruebas de Papanicolaou (en lugar de ser examinadas
por un tecnólogo). También fue aprobada por la FDA para verificar
nuevamente los resultados de las pruebas de Papanicolaou que se leyeron
como normales por los tecnólogos. Cualquier prueba identificada por la
máquina como anormal sería entonces revisada por un médico o un
tecnólogo.
Los instrumentos computarizados pueden encontrar células anormales que
algunas veces los tecnólogos pasan por alto. La mayoría de las células
anormales que se detecta de esta manera se encuentran más bien en
etapas iniciales, como las células escamosas atípicas (ASCs), pero
algunas veces también se encuentran anomalías de alto grado que las
pruebas humanas no detectaron. Los científicos aún desconocen si el
instrumento puede detectar suficientes anomalías de alto grado pasadas
por alto en las pruebas humanas como para tener un impacto
significativo en la prevención del cáncer invasivo del cuello uterino.
Las pruebas de detección automatizadas también aumentan el costo de las
pruebas de citología del cuello uterino.
Por ahora, la mejor manera para detener el cáncer de cuello uterino en
etapa inicial es asegurándose de que todas las mujeres se realicen las
pruebas de acuerdo con las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Lamentablemente, muchas de las mujeres con mayor riesgo de cáncer de
cuello uterino no se están realizando las pruebas o se las están
realizando con una frecuencia incorrecta.
Cómo hacer que las pruebas de
Papanicolaou sean más precisas
Hay varias cosas que puede hacer para que su prueba de Papanicolaou sea
lo más precisa posible:
- Trate de no programar la cita médica durante el periodo
menstrual. El mejor momento es al menos cinco días después de que haya
finalizado el período menstrual.
- No use tampones, espuma espermicida, gelatinas, u otras
cremas vaginales por dos a tres días antes de la prueba.
- Evite las duchas vaginales por dos o tres días antes de la
prueba.
- No tenga relaciones sexuales (coito) por dos días antes de
la prueba.
¿Existe una prueba
de Papanicolaou que se pueda hacer en casa?
Los médicos han estado tratando de encontrar maneras para que más
mujeres se hagan las pruebas de detección del cáncer cervical. Algunos
han propuesto métodos que permitirían a las mujeres obtener muestras de
células del cuello uterino en sus casas. Para esta prueba,
una mujer obtendría ella misma células del cuello uterino al insertarse
en la vagina un aplicador de plástico pequeño, y moviéndolo alrededor
del cuello uterino. Estas células se colocarían en un recipiente
especial para preservarlas. Las mujeres que viven en países más pobres
han utilizado este método para detectar enfermedades de transmisión
sexual, y también ha ido útil para detectar infecciones con el VPH.
Hasta el momento, sin embargo, no se ha aprobado ninguna prueba de
Papanicolaou casera para los Estados Unidos de América. Actualmente, la
Sociedad Americana del Cáncer no recomienda ninguna prueba de
Papanicolaou hecha “en casa”.
¿Cómo se informan los resultados de una
prueba de Papanicolaou?
El sistema utilizado más ampliamente para describir los resultados de
la prueba de Papanicolaou es el Sistema
Bethesda (TBS, por sus siglas en inglés). Existen tres
categorías principales, algunas de las cuales se dividen en
sub-categorías:
- Negativo a lesiones intraepiteliales o cáncer.
- Anomalías de las células epiteliales.
- Otras neoplasias malignas.
Negativo para lesiones
intraepiteliales o cáncer: esta primera categoría
significa que no se detectaron signos de cáncer, cambios precancerosos
ni alguna otra anomalía significativa. Algunas muestras en esta
categoría resultan ser completamente normales. Otras puede que detecten
hallazgos que no tengan que ver con el cáncer de cuello uterino, como
signos de infección con hongos, herpes o Trichomonas vaginalis (un
parasito microscópico), por ejemplo. Algunas mujeres también pudieran
mostrar “cambios celulares reactivos”, que son la forma en que las
células del cuello uterino responden a las infecciones u otras
irritaciones.
Anomalías de las células
epiteliales: la segunda categoría, anomalías de las
células epiteliales, significa que las células de la capa que recubre
el cuello uterino muestran cambios que pudieran ser indicativos de
cáncer o de alguna condición precancerosa. Esta categoría se divide en
varios grupos para las células escamosas y las células glandulares. Las
anomalías de las células epiteliales para las células escamosas son:
Células escamosas atípicas (ASCs):
este término se usa cuando existen células que lucen anormales, pero
que no es posible saber (mediante la observación de las células con un
microscopio) si esto se debe a infección, irritación o es un precáncer.
Este grupo se divide aún más en dos grupos: células escamosas atípicas
de importancia incierta (ASC-US) y células escamosas atípicas en las
que lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) de alto grado no pueden
ser excluidas (ASC-H). La mayor parte del tiempo, las células
identificadas como ASC-US no son precancerosas. Algunos médicos
recomendarán repetir la prueba de Papanicolaou después de seis meses.
Algunos médicos usan la prueba VPH ADN para ayudarlos a decidir si hay
que hacer una colposcopia. Si se detecta un VPH de alto riesgo, es
probable que el médico ordene una colposcopia. (La colposcopia se
discute en la sección “Otras pruebas para las mujeres con resultados
anormales de la citología del cuello uterino”).
Si los resultados de la prueba de Papanicolaou se identifican como
ASC-H, esto significa que se sospecha de una SIL de alto grado. Se
recomienda entonces una colposcopia.
Lesiones intraepiteliales
escamosas (SIL): estas anormalidades se subdividen en SIL
de bajo grado y SIL de alto grado. Todas las pacientes con este
resultado de prueba de Papanicolaou deben hacerse una colposcopia. Las
SIL de alto grado tienen una tendencia menor a desaparecer sin
tratamiento que las SIL de bajo grado y tienen una tendencia mayor a
convertirse en cáncer si no se tratan. No obstante, todas las SIL se
pueden curar con tratamiento y esto evita que se origine un cáncer
verdadero. Una prueba de Papanicolaou no puede determinar por seguro si
una mujer tiene un SIL de bajo grado o de alto grado. Simplemente,
coloca el resultado en una de estas categorías de anomalía. Todas las
pacientes con un resultado de prueba de Papanicolaou de SIL deben
hacerse una colposcopia. La necesidad de tratamiento se basa en los
resultados de las biopsias realizadas durante la colposcopia. Debido a
que la mayoría de las lesiones intraepiteliales escamosas son positivas
para VPH, las pruebas del VPH no se usan para decidir si una mujer con
SIL en los resultados de una prueba de Papanicolaou necesita una
colposcopia.
Carcinoma de células
escamosas: este resultado significa que la mujer tiene
mayores probabilidades de padecer un cáncer invasivo. Se estarán
realizando estudios adicionales para asegurarse del diagnóstico antes
de que se pueda planear el tratamiento.
El Sistema Bethesda también describe las anomalías de las células
epiteliales para las células glandulares.
Adenocarcinoma: los
cánceres de las células glandulares se llaman adenocarcinomas. En
algunos casos, el patólogo que examina las células puede indicar si el
adenocarcinoma comenzó en el endocérvix, en el útero (endometrio) o en
alguna otra parte del cuerpo.
Células glandulares
atípicas: cuando las células glandulares no lucen
normales, pero tienen características que impiden que se pueda tomar
una decisión clara con respecto a si son cancerosas, el término que se
usa es células glandulares atípicas (AGCs). Generalmente se le hacen
más pruebas a la paciente para ver si el resultado de la citología de
su cuello uterino muestra células glandulares atípicas.
Otras neoplasias malignas:
esta categoría se refiere a formas de cáncer que rara vez afectan al
cuello uterino, tales como el melanoma maligno, los sarcomas y los
linfomas.
Otras descripciones de los resultados de la prueba de Papanicolaou
también se han utilizado en el pasado.
Prueba de VPH ADN
Como se indicó anteriormente, el factor de riesgo más importante del
cáncer de cuello uterino es la infección con VPH. Los doctores ahora
cuentan con una prueba para detectar los tipos de VPH (tipos de alto
riesgo o carcinogénicos) que tienen una mayor probabilidad de causar el
cáncer de cuello uterino. En esta prueba, se buscan partículas del DNA
de estos tipos de VPH en las células del cuello uterino. La manera en
que se realiza la prueba es similar a la de Papanicolaou, en cuento a
cómo se obtiene la muestra, y algunas veces hasta se pueden hacer ambas
pruebas de la misma muestra.
La prueba de VPH DNA puede usarse en dos situaciones:
- La FDA recientemente aprobó la prueba del gen VPH para
usarse como prueba de detección del cáncer cervical, en combinación con
la prueba de Papanicolaou, en las mujeres mayores de 30 años (vea las
guías de detección de la Sociedad Americana del Cáncer discutidas
anteriormente). No reemplaza la prueba de Papanicolaou. Las mujeres
entre los 20 a 29 años que están sexualmente activas tienen una gran
probabilidad (en comparación con mujeres de mayor edad) de contraer
infecciones con VPH que desaparecerán por sí solas. Para estas mujeres
más jóvenes, los resultados de esta prueba no son tan importantes y
puede causar más confusión. . Por esta razón, la prueba VPH ADN no se
recomienda como prueba de detección en mujeres menores de 30 años de
edad. Para más información, vea los documentos de la Sociedad Americana
del Cáncer “Lo que toda mujer debe saber sobre el cáncer de cuello
uterino y el virus del papiloma humano” y “¿Está considerando someterse
a la prueba del VPH?”.
- La prueba de VPH ADN también se pueden usar en las mujeres
de cualquier edad que obtuvieron resultados ligeramente anormales en la
prueba de Papanicolaou (ASC-US) con el fin de determinar si es
necesario que se hagan más pruebas o recibir tratamiento (vea la
próxima sección).
Otras pruebas para las mujeres con
resultados anormales de la citología de cuello uterino
La prueba de Papanicolaou es una prueba de detección, no una prueba de
diagnóstico (no puede indicar con certeza la presencia de cáncer). Por
lo tanto, el resultado anormal de una prueba de Papanicolaou significa
que será necesario realizar otras pruebas para determinar si en
realidad hay un cáncer o un precáncer. Las pruebas que se usan incluyen
un colposcopio (con biopsia) y un raspado endocervical. Estas pruebas
se usan comúnmente cuando los resultados de una prueba de Papanicolaou
se reportan como SIL, células glandulares atípicas, o cáncer. Si una
biopsia muestra un precáncer, los médicos toman medidas para evitar que
se origine un verdadero cáncer.
Los médicos están menos seguros sobre qué hacer cuando el resultado de
una prueba de Papanicolaou muestra células escamosas atípicas (ASC).
Para decidir qué hacer, algunos médicos toman en cuenta su edad, sus
resultados previos de la prueba de Papanicolaou, si tiene factores de
riesgo para el cáncer de cuello uterino, si usted recuerda haberse
hecho otras pruebas de Papanicolaou en el pasado, y si el resultado de
la prueba es ASC-H o ASC-US. Las mujeres de 20 años o menos con
resultados de Papanicolaou que muestran ASC-US tienden a ser observadas
sin necesidad de tratamiento. Para las mujeres de al menos 21 años de
edad con ASC-US, los expertos recomiendan colposcopia, repetir una
prueba de Papanicolaou en seis meses o la prueba de VPH ADN. Si la
prueba de VPH da positivo, se realizará una colposcopia. Para ASC-H,
muchos médicos recomendarán colposcopia y biopsia.
Colposcopia
Si presenta ciertos síntomas que sugieren la presencia de un cáncer, o
si la prueba de Papanicolaou muestra células anormales, será necesario
realizarle una prueba llamada colposcopia. En este procedimiento, usted
se acostará en una camilla como lo hace cuando se hace el examen
pélvico. Se coloca un espéculo en la vagina para ayudar al médico a
observar el cuello uterino. El doctor usará el colposcopio para
examinar el cuello uterino. El colposcopio es un instrumento con lentes
de aumento muy parecidos a los de los binoculares. Aunque permanece
fuera del cuerpo de la mujer, el colposcopio permite que el doctor vea
de cerca y claramente la superficie del cuello uterino. Por lo general,
el médico aplicará a su cuello uterino una solución diluida de ácido
acético (parecida al vinagre) para que sea más fácil ver cualquier área
anormal.
La colposcopia no causa dolor ni efectos secundarios, y puede llevarse
a cabo sin peligro incluso durante el embarazo. Al igual que la prueba
de Papanicolaou, se realiza pocas veces durante su periodo menstrual.
Se hace una biopsia si se observa un área anormal en el cuello uterino.
Para una biopsia, se extirpa un pequeño fragmento de tejido del área
que luce anormal. La muestra se envía a un patólogo para que
la examine con un microscopio. Una biopsia es la única manera de
determinar si un área anormal es un precáncer, un cáncer real o ninguno
de los dos.
Biopsias cervicales
Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un
cáncer o un precáncer de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar
completamente todo el tejido anormal, éste puede que sea el único
tratamiento necesario. En algunas situaciones, se requiere un
tratamiento adicional del cáncer o del precáncer.
Biopsia colposcópica:
para este tipo de biopsia, un doctor u otro proveedor de atención
médica examina primero el cuello uterino con un colposcopio para
detectar áreas anormales. El doctor utiliza unas pinzas de biopsia para
extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del
área anormal en la superficie del cuello uterino. El procedimiento de
biopsia puede causar dolor de calambres leve o dolor de breve duración
y es posible que presente posteriormente un ligero sangrado. Algunas
veces, se usa un anestésico local para anestesiar el cuello uterino
antes de la biopsia.
Curetaje endocervical
(raspado endocervical): algunas veces, la zona de
transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no
se puede ver con el colposcopio. En esa situación, se tiene
que hacer algo distinto para examinar esa área y determinar si hay
cáncer. Esto significa hacer un raspado en el endocérvix al insertar un
instrumento estrecho (la cureta)
en el canal endocervical (el conducto entre la parte externa del cuello
uterino y la parte interna del útero). La cureta se usa para raspar el
interior del canal con el fin de extraer algo del tejido que recubre el
canal endocervical. Después de este procedimiento, las pacientes pueden
sentir retorcijones y también pueden presentar algo de sangrado. Por lo
general, este procedimiento se lleva a cabo durante el mismo tiempo que
la biopsia colposcópica.
Biopsia cónica:
en este procedimiento, también conocido como conización, el
doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de
cono. La base del cono está constituida por el exocérvix (la parte
externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está formada
por el canal endocervical. La zona de transformación (el límite entre
el exocérvix y el endocérvix) está contenida dentro del cono. Esta es
el área del cuello uterino donde es más probable que se origine un
cáncer o un precáncer. La biopsia cónica se puede usar como
tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres,
así como tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Hacerse una
biopsia cónica no evitará que la mayoría de las mujeres queden
embarazadas, aunque las mujeres a quienes se les extirpa una gran
cantidad de tejido mediante la biopsia pueden tener un riesgo mayor de
partos prematuros.
Para las biopsias cónicas se utilizan comúnmente dos métodos: el
procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus
siglas en inglés; o también conocido como escisión con asa grande de la
zona de transformación o LLETZ, por sus siglas en inglés)
y la biopsia cónica con bisturí frío.
- Procedimiento
de escisión
electroquirúrgica con asa (LEEP o LLETZ): con este método,
se extirpa el tejido con un asa de alambre delgado que se calienta
mediante corriente eléctrica y que sirve como escalpelo. Para este
procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el
consultorio del médico. Puede tomar tan poco como 10 minutos. Usted
podría presentar calambres ligeros durante y después del procedimiento,
y puede presentar sangrado de leve a moderado por varias semanas.
- Biopsia
cónica con bisturí frío:
este método utiliza un bisturí quirúrgico o un láser en lugar de un
alambre calentado para extirpar el tejido. Requiere anestesia general
(usted está "dormida" durante la operación) y se lleva a cabo en un
hospital, pero no es necesario quedarse hasta el día siguiente. Después
del procedimiento, los calambres y cierto sangrado pueden persistir
durante algunas semanas.
Cómo se informan los resultados de la
biopsia
Los términos usados para reportar los resultados de las biopsias son un
poco diferentes a los utilizados por el Sistema Bethesda para reportar
los resultados de la prueba de Papanicolaou. A los cambios
precancerosos se les llama neoplasia
intraepitelial cervical o rara vez, displasia en lugar
de lesión intraepitelial escamosa (SIL). Los términos para reportar los
cánceres (carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma) son los
mismos.
¿Cómo se tratan las mujeres con
resultados anormales en la prueba de Papanicolaou para prevenir el
origen de un cáncer de cuello uterino?
Si se observa un área anormal durante la colposcopia, su médico podrá
removerla mediante un procedimiento de escisión electroquirúrgica con
asa (procedimiento LEEP o LLETZ). Otras opciones incluyen una biopsia
cónica con bisturí frío y destruir las células anormales con
criocirugía o cirugía láser.
Durante la criocirugía, el doctor utiliza una sonda de metal enfriada
con nitrógeno líquido para destruir las células anormales mediante
congelación.
En la cirugía con láser, el médico utiliza un rayo de luz de alta
energía enfocado para vaporizar (quemar) el tejido anormal. Este
procedimiento se hace con anestesia local a través de la vagina.
Tanto la criocirugía como la cirugía láser pueden hacerse en el
consultorio del médico o en la clínica. Después de la criocirugía,
usted puede presentar mucha secreción acuosa de color café durante
algunas semanas.
Estos tratamientos casi siempre logran eliminar los precánceres y
evitar que éstos se conviertan en un cáncer real. Es necesario que se
haga exámenes de seguimiento para asegurarse de que la anomalía no
reaparezca. Si reaparece, pueden repetirse los tratamientos.
Pruebas de detección y prevención del
cáncer de cuello uterino: asuntos financieros
Los asuntos financieros pueden desempeñar un papel importante en si las
mujeres se someten o no a pruebas de detección para el cáncer de cuello
uterino. Las mujeres con recursos económicos más bajos y aquellas sin
seguro médico tienen menos probabilidades de hacerse las pruebas.
Muchos estados se aseguran que las compañías privadas de seguros,
Medicaid y los planes de seguro médico para empleados públicos provean
cobertura y reembolso de pago por concepto de las pruebas de
Papanicolaou. La Sociedad Americana del Cáncer apoya estas coberturas
de seguro médico, porque éstas eliminan las barreras financieras para
las mujeres que tienen seguro de salud, pero cuyo plan no cubría
anteriormente las pruebas de Papanicolaou.
Otros programas también están disponibles para ayudar a proporcionar
asistencia financiera a las mujeres de recursos económicos más bajos y
a aquellas sin seguro médico.
Iniciativas estatales para garantizar la
cobertura de las pruebas de
detección del cáncer cervical para los planes de seguro médico privados
Veintiséis estados y el Distrito de Columbia requieren ahora que las
compañías de seguro médico privado cubran las pruebas anuales de
detección temprana del cáncer de cuello uterino (véase la gráfica).
Algunos estados también han establecido leyes que exigen
específicamente que las organizaciones de asistencia administrada, como
las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en
inglés), y las organizaciones de proveedores preferentes (PPO, por sus
siglas en inglés) cubran las pruebas de detección del cáncer de cuello
uterino. Algunos estados requieren que los planes de beneficios de
salud para empleados públicos cubran las pruebas de cáncer de cuello
uterino. Aunque el estado de Maryland no tiene un beneficio que cubra
las pruebas de detección del cáncer cervical en todo el estado, tiene
una ley única que requiere que los hospitales ofrezcan pruebas de
Papanicolaou a las pacientes internas adultas. Nebraska tiene una ley
que requiere que el Departamento de Salud contrate clínicas de salud de
tribus de Indios Americanos para cubrir los servicios de detección de
cáncer cervical. Las leyes estatales varían ampliamente. Pregúntele a
su médico qué cubierta es obligatoria en su estado.
Estados con leyes que garantizan las
pruebas de detección
temprana del
cáncer de cuello uterino (a diciembre de 2006)
| Estado |
Seguro privado |
Otro
|
|
Alaska
|
Prueba de Papanicolaou anual a partir de los18 años
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
California
|
Prueba de Papanicolaou, examen pélvico, y prueba de
VPH anual.
Se requiere referido por parte del médico.
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Delaware
|
Prueba de Papanicolaou anual a partir de los18 años
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Distrito de Columbia
|
Prueba de Papanicolaou anual.
Pruebas con más frecuencia si el médico lo recomienda.
|
|
|
Georgia
|
Prueba de Papanicolaou anual.
Se requiere referido por parte del médico.
Pruebas con más frecuencia si el médico lo recomienda.
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Illinois
|
Prueba de Papanicolaou anual
|
|
|
Kansas
|
Prueba de Papanicolaou.
Se requiere referido por parte del médico.
Pruebas con más frecuencia si el médico lo recomienda.
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Louisiana
|
Prueba de Papanicolaou anual
|
|
|
Maine
|
Prueba de Papanicolaou y examen pélvico anual.
Se requiere referido por parte del médico.
|
|
|
Maryland
|
Sólo cubre prueba de VPH, según las guías de la ACOG
(vea más adelante).
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Massachusetts
|
Prueba de Papanicolaou annual a partir de los18 años
|
|
|
Minnesota
|
Cubre prueba de Papanicolaou por orden del
médico según la práctica convencional
|
|
|
Missouri
|
Cubre prueba de Papanicolaou y examen pélvico según
las guías de la Sociedad Americana del Cáncer (vea más adelante).
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Nevada
|
Prueba de Papanicolaou anual para mayores de 18 años
|
|
|
Nueva Jersey
|
Cubre prueba de Papanicolaou cada dos años a partir de
los 20 años.
Pruebas con más frecuencia si el médico lo recomienda.
Se requiere referido por parte del médico.
|
Ciertos HMOs particulares sólo tienen que ofrecer y no
proveer cobertura
|
|
Nuevo México
|
Cubre prueba de Papanicolaou, examen pélvico, y prueba
de VPH a partir de los18 años.
Las pautas médicas determinan la frecuencia de las
pruebas.
Se requiere referido por parte del médico.
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
New York
|
Prueba de Papanicolaou y examen pélvico anual a partir
de los18 años
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Carolina del norte
|
Cubre prueba de Papanicolaou y prueba de VPH
de
acuerdo a las guías de la Sociedad Americana del Cáncer (vea más
adelante) o aquellas establecidas por el NC Advisory Committee on
Cancer Coordination and Control
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Ohio
|
Cubre la prueba de Papanicolaou
|
|
|
Oregon
|
Prueba de Papanicolaou y examen pélvico anual para
mujeres entre 18-64 años.
Pruebas con más frecuencia si el médico lo recomienda.
|
|
|
Pennsylvania
|
Cubre prueba de Papanicolaou y examen pélvico según
las guías de ACOG (vea más adelante).
|
|
|
Rhode Island
|
Cobertura de la prueba de Papanicolaou según
las guías de la Sociedad Americana del Cáncer (vea más adelante).
|
|
|
Carolina del Sur
|
Prueba de Papanicolaou anual.
Pruebas con más frecuencia si el médico lo recomienda.
Se requiere referido por parte del médico.
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Texas
|
Prueba de Papanicolaou y prueba de VPH anual cuando se
hace al mismo tiempo, a partir de los 18 años, según las guías de ACOG
(u organización nacional similar) (vea más adelante).
|
|
|
Virginia
|
Prueba de Papanicolaou anual
|
|
|
West Virginia
|
Prueba de Papanicolaou y prueba de VPH anual
a partir de los18 años, según las guías de ACOG o recomendaciones de
USPSTF (vea más adelante).
|
Puede aplicar un copago, deducibles y/o coaseguro
|
|
Wyoming
|
Cubre prueba de Papanicolaou y examen pélvico
|
Puede aplicar un coaseguro
|
Guías
del ACOG (American
College of Obstetricians and Gynecologists):
pruebas de detección del cáncer del cuello uterino deben comenzar
dentro de tres años después del primer coito vaginal, o a los 21 años
de edad, lo que ocurra primero. Las guías para pruebas subsiguientes
difieren según la edad, el tipo de prueba de detección y los resultados
de la prueba anterior.
Guías de la Sociedad
Americana del Cáncer: las pruebas de detección
del cáncer
de cuello uterino deben comenzar alrededor de tres años después de
haber comenzado las relaciones sexuales (coito vaginal), pero no más
tarde de
los 21 años de edad. Las guías para pruebas subsiguientes
difieren
según la edad, el tipo de prueba de detección y los resultados de la
prueba anterior.
Recomendaciones de USPSTF
(United States
Preventative Services Task Force): el
USPSTF recomienda enfáticamente las pruebas de detección del cáncer de
cuello uterino para las mujeres que han estado activas sexualmente y no
recomienda las pruebas rutinarias para las mujeres mayores de 65 años o
para mujeres que han sido sometidas a una histerectomía total debido a
enfermedad benigna.
Fuente: National Cancer Institute: State Cancer Legislative Database
Program, Bethesda, MD. 2006.
Planes auto-asegurados
ERISA, o los planes auto-asegurados, no se rigen en el ámbito estatal,
por lo que las mujeres que tienen estos planes no necesariamente
reciben beneficios para las pruebas de detección temprana de cáncer de
cuello uterino, aunque haya leyes estatales que cubran dichos
beneficios. Los planes auto-asegurados típicamente son empleadores
grandes. Las mujeres cuyo seguro de salud sea auto-asegurado deben
corroborar con sus planes de salud para ver qué beneficios de detección
temprana del cáncer de cuello uterino ofrecen.
Medicaid
Por estatuto o política de la agencia, los programas de Medicaid o de
asistencia pública cubren en todos los 50 estados más el Distrito de
Columbia las pruebas de cáncer de cuello uterino, ya sea una prueba de
rutina o por recomendación médica. Esta cobertura puede o no estar de
acuerdo con las guías de la Sociedad Americana del Cáncer. Para obtener
más información sobre los servicios provistos para las pruebas de
cáncer de cuello uterino, verifique con las oficinas estatales de
Medicaid.
Medicare
Medicare ofrece cobertura para pruebas de Papanicolaou, examen pélvico
y examen clínico de los senos cada dos años para las beneficiarias de
Medicare. Además, si una mujer está en edad fértil y ha tenido una
prueba de Papanicolaou anormal durante los tres años previos, o está en
alto riesgo de cáncer de cuello uterino o vaginal, ésta tiene derecho,
bajo Medicare, a la cobertura de una prueba de Papanicolaou al año. No
se cobra el deducible para esta prueba.
Programa nacional para la detección
temprana del cáncer de seno y el
cáncer de cuello uterino
Todos los estados están haciendo las pruebas para detectar el cáncer de
cuello uterino más accesibles a las mujeres de pocos recursos médicos a
través del Programa nacional para la detección temprana del cáncer del
seno y el cáncer de cuello uterino (National Breast and Cervical Cancer
Early Detection Program, NBCCEDP). Este programa proporciona exámenes
de detección temprana del cáncer del seno y del cáncer de cuello
uterino a las mujeres que no tienen seguro médico, gratuitamente o a un
costo muy bajo. El NBCCEDP trata de llegar a tantas mujeres de las
comunidades médicamente subatendidas como sea posible, incluidas
mujeres de edad avanzada, mujeres sin seguro médico y mujeres que
pertenecen a minorías raciales y étnicas.
Aunque cada estado administra su programa, los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) proporcionan fondos de contrapartida y
apoyan el programa de cada estado.
Desde 1991, el programa ha provisto más de 4.5 millones de
pruebas de detección temprana a mujeres subatendidas y ha diagnosticado
más de 17,000 casos de cáncer de seno, más de 61,000 lesiones
precancerosas del cuello uterino y más de 1,100 casos de cáncer de
cuello uterino. Estos logros demuestran un verdadero esfuerzo a escala
nacional. Sin embargo, debido a limitaciones en los recursos, sólo
alrededor del 15% de todas las mujeres elegibles reciben el servicio en
toda la nación.
El Departamento de Salud de cada estado tendrá la información sobre
cómo contactar el programa más cercano. Para más información sobre este
programa, también puede contactar el CDC llamando al 1-800-232-4636 o
consultando la página en Internet www.cdc.gov/cancer/nbccedp.
Si el cáncer de cuello uterino se descubre durante una prueba de
detección de este programa, la mayoría de los estados ahora pueden
extenderles a estas mujeres los beneficios del
Medicaid para cubrir los costos del tratamiento.
Costos de la vacuna contra el VPH
Se espera que los planes de seguro médico cubrirán el costo de la
vacuna contra el VPH de acuerdo con las recomendaciones de la Federal
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). La ACIP también
recomendó que la vacuna contra el VPH sea incluida en el programa
federal de ayuda social "Vacuna para los niños" (Vaccine for Children),
el cual cubre los costos de la vacuna para los niños y los adolescentes
que no tienen seguro médico o cuyos seguros no cubren estos costos.
Recursos adicionales
Más información de su Sociedad Americana
del Cáncer
La información a continuación puede también serle de utilidad. Estos
materiales pueden ser solicitados llamando gratis al 1-800-227-2345:
Recomendaciones de la
Sociedad Americana del Cáncer sobre el uso de la vacuna contra el virus
del papiloma humano (VPH) para la prevención del cáncer de cuello
uterino y los precánceres.
Organizaciones nacionales y sitios Web*
Además de la Sociedad Americana del Cáncer, otras fuentes de
información y de apoyo para pacientes incluyen:
Gynecologic Cancer
Foundation
Teléfono sin cargo: 1-800-444-4441 ó 1-312-578-1439
Sitio Web: www.thegcf.org
Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)
National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program
Teléfono sin cargo: 1-800-232-4636
Sitio Web: www.cdc.gov/cancer/nbccedp
National Cervical Cancer
Coalition
Teléfono sin cargo 1-800-685-5531 ó 1-818-909-3849
Sitio Web: www.nccc-online.org
*La inclusión en esta
lista no implica endoso por parte de la Sociedad Americana del Cáncer
Independientemente de quién sea, podemos ayudarle. Llámenos a cualquier
hora del día o de la noche, para obtener información y apoyo. Llámenos
al 1-800-227-2345,
o visítenos en www.cancer.org.
Referencias
American Cancer Society. Cancer
Facts & Figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer
Society; 2009.
American Cancer Society. Cancer
Prevention & Early Detection Facts & Figures 2009.
Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2009.
American Cancer Society. Detailed
Guide: Cervical Cancer. 2008. Available at:
www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=8. Accessed 3/12/2008
Eifel PJ, Berek JS, Markman, M. Cancer of the cervix, vagina, and
vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice
of Oncology. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams
& Wilkins; 2008:1496–1543.
Ghosh C, Baker JA, Moysich KB, Rivera R, Brasure JR, McCann SE. Dietary intakes of selected
nutrients and food groups and risk of cervical cancer.
Nutr Cancer. 2008;60(3):331–341.
International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical
Cancer. Appleby P, Beral V, Berrington de González A, Colin D,
Franceschi S, Goodhill A, Green J, Peto J, Plummer M, Sweetland S.
Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis
of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509
women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet. 2007 Nov
10;370(9599):1609–1621.
Jhingran A, Eifel PJ, Wharton JT, et al. Neoplasms of the cervix. In:
Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Bast RC, Gansler TS, Holland JF,
Frei E, eds. Cancer
Medicine 6. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2003. 1779–1808.
Lacey JV Jr, Swanson CA, Brinton LA, Altekruse SF, Barnes WA, Gravitt
PE, Greenberg MD, Hadjimichael OC, McGowan L, Mortel R, Schwartz PE,
Kurman RJ, Hildesheim A. Obesity as a potential risk factor for
adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the uterine cervix. Cancer. 2003 Aug
15;98(4):814–821.
National Cancer Institute, State Cancer Legislative Database Program.
Fact Sheet: Cervical Cancer. 2006. Available at
http://www.scld-nci.net/updates/pdf/Update_Spring09.pdf. Accessed
September 14, 2009.
PDQ database. Cervical cancer: Prevention. Bethesda, Md: National
Cancer Institute; 2005. Available at:
www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/cervical/healthprofessional.
Accessed March 28, 2006.
Jhingran A, Russel AH, Seiden MV, Duska LR, et al. Cancers of the
cervix, vagina and vulva. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, et
al, eds. Clinical
Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa; Elsevier; 2008:
1745–1765.
Saslow D, Castle PE, Cox JT, et al. American Cancer Society guideline
for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer
and its precursors. CA
Cancer J Clin. 2007;57:7–28.
Solomon D, Davey D, Kurman R, et al; Bethesda 2001 Workshop. The 2001
Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical
cytology. JAMA.
2002;287:2114–2119.
Winer RL, Hughes JP, Feng Q, et al. Condom use and the risk of genital
human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med.
2006;354:2645–2654.
Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, et al. Accuracy of liquid based versus
conventional cytology: overall results of new technologies for cervical
cancer screening: randomised controlled trial. BMJ. 2007 Jul
7;335(7609):28. Epub 2007 May 21.
Ault KA, Future II study group. Effect of prophylactic human
papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical
intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ:
a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet. 2007 Jun
2;369(9576):1861–1868.
Hatch EE, Herbst AL, Hoover RN, Noller KL, Adam E, Kaufman RH, Palmer
JR, Titus-Ernstoff L, Hyer M, Hartge P, Robboy SJ. Incidence of
squamous neoplasia of the cervix and vagina in women exposed prenatally
to diethylstilbestrol (United States). Cancer Causes Control.
2001 Nov 12(9):837–845.
Troisi R, Hatch EE, Titus-Ernstoff L, Hyer M, Palmer JR, Robboy SJ,
Strohsnitter WC, Kaufman R, Herbst AL, Hoover RN. Cancer risk in women
prenatally exposed to diethylstilbestrol. Int J Cancer. 2007
Jul 15;121(2):356–360.
Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, Rodriguez AC, Wacholder S. Human
papillomavirus and cervical cancer. Lancet. 2007 Sep
8;370(9590):890–907.
Adam E, Kaufman RH, Adler-Storthz K, Melnick JL, Dreesman GR. A
prospective study of association of herpes simplex virus and human
papillomavirus infection with cervical neoplasia in women exposed to
diethylstilbestrol in utero. Int
J Cancer. 1985 Jan 15;35(1):19–26.
Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D;
2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored
Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of
women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol.
2007 Oct;197(4):346–355.
Hogewoning CJ, Bleeker MC, van den Brule AJ, Voorhorst FJ, Snijders PJ,
Berkhof
J, Westenend PJ, Meijer CJ. Condom use promotes regression of cervical
intraepithelial neoplasia and clearance of human papillomavirus: a
randomized clinical trial. Int
J Cancer. 2003 Dec 10;107(5):811-6.
Última
revisión / cambio realizado: 13-Nov.-2009
Última actualización completa: 13-Nov.-2009
|
