¿Es posible
detectar el melanoma en
sus primeras etapas?
El melanoma por lo general puede detectarse en sus inicios. Cada
persona puede desempeñar una función importante en la detección
temprana del cáncer de la piel, cuando es curable.
Autoexamen
Es importante que usted se revise la piel, preferiblemente una vez al
mes. Usted deberá conocer el patrón de los lunares, las imperfecciones,
las pecas y otras marcas que tenga en la piel para poder detectar
cualquier lunar nuevo o cambio en los lunares existentes. Lo mejor es
hacerse el autoexamen en una habitación donde haya mucha luz y frente a
un espejo de cuerpo entero. Para las áreas difíciles de ver, como la
parte trasera de los muslos, puede usarse un espejo de mano.
Deben examinarse todas las áreas, incluyendo las palmas de las manos y
las plantas de los pies, el cuero cabelludo, las orejas, debajo de sus
uñas y su espalda. (Para información más detallada sobre el autoexamen
de la piel, remítase a los documentos de la Sociedad Americana del
Cáncer “Prevención y detección temprana del cáncer de la piel” y
“Razones importantes para aprender sobre el melanoma”). Los amigos y
los miembros de la familia también pueden ayudarle con estos exámenes,
especialmente cuando se trate de áreas difíciles de ver, como la
espalda. Asegúrese de mostrarle a su médico cualquier área que le
preocupe y solicite que observe las áreas que usted tenga dificultad
para ver. En los hombres, aproximadamente uno de cada tres melanomas se
encuentra en la espalda.
Aquellas manchas de la piel que sean nuevas o muestren cambios de
tamaño, forma o color deben evaluarse de inmediato. Cualquier llaga,
protuberancia, imperfección, marca o cambio en el aspecto o la
sensación de un área de la piel pudiera ser una señal de cáncer o una
advertencia de que puede producirse. La piel puede volverse escamosa o
áspera, o bien empezar a sangrar o a exudar. Pudiera experimentar
picazón, dolor o sensibilidad, y es posible que haya hinchazón y
enrojecimiento.
Debido a que los lunares pueden convertirse en melanomas, o indicar un
mayor riesgo de melanoma, es importante conocer la diferencia entre un
melanoma y un lunar ordinario. A veces esto puede ser difícil, por lo
que usted debe enseñarle a su médico cualquier lunar que le resulte
dudoso.
Examen por un profesional de la salud
Parte de un examen de rutina relacionado con el cáncer debe incluir una
inspección de la piel por parte de un profesional de la salud
calificado para diagnosticar el cáncer de la piel. Su médico debe estar
dispuesto a hablar sobre cualquier inquietud que pueda tener acerca de
este examen.
Cualquier lesión sospechosa o un lunar inusual debe ser observado por
su médico de atención primaria o por un dermatólogo, un médico que se
especializa en problemas de la piel. Muchos dermatólogos están usando
una técnica llamada dermatoscopia o microscopía de epiluminiscencia
(ELM) para observar áreas de la piel con más claridad (Para más
información remítase a la sección “¿Cómo se diagnostica el melanoma?”.
Preste atención a lo siguiente
Lunares normales
Usualmente, un lunar normal es una mancha de color uniforme café,
canela o negro en la piel. Puede ser plano o prominente, redondo u
ovalado. Generalmente, los lunares miden menos de 6 milímetros
(aproximadamente 1/4 de pulgada) de ancho (aproximadamente el ancho de
una goma de lápiz). El lunar puede estar presente al momento de nacer o
bien puede aparecer durante la infancia o la juventud. Pueden aparecer
varios lunares al mismo tiempo, especialmente en las áreas de la piel
expuestas al sol.
Una vez que se ha originado un lunar, por lo general conservará el
mismo tamaño, forma y color por muchos años. Eventualmente, los lunares
pueden desaparecer en las personas de mayor edad.
La mayoría de las personas tienen lunares, y casi todos son
inofensivos, pero es importante reconocer en un lunar los cambios que
pudieran sugerir que se está formando un melanoma.
Posibles signos y
síntomas del melanoma
La regla del ABCD
puede ayudar a distinguir un lunar normal de uno anormal o de un
melanoma. Los lunares que presenten cualquiera de las siguientes
características deben ser revisados por su doctor.
Asimetría: la mitad
del lunar no corresponde a la otra mitad.
Bordes
irregulares: los bordes del lunar son desiguales, irregulares, borrosos
o dentados.
Color: el
color del lunar no es uniforme; puede tener diferentes tonalidades de
canela, café o negro y, a veces, áreas rosadas, rojas, azules o blancas.
Diámetro: el
lunar mide más de 6 milímetros de ancho (alrededor de ¼ de pulgada o
aproximadamente del tamaño del borrador de un lápiz), aunque los
melanomas algunas veces pueden ser más pequeños que
esto.
Otra advertencia muy importante de melanoma es que un lunar haya estado
creciendo o cambiando en su forma o color. Algunos melanomas no se
ajustan a la regla ABCD descrita anteriormente, por lo que resulta
importante informar los cambios en lesiones preexistentes o nuevas de
la piel, así como de cualquier crecimiento que luzca diferente al resto
de sus lunares, al igual que de cualquier llaga que no sane.
¿Cómo se
diagnostica el melanoma?
Si un área anormal de su piel sugiere la posibilidad de un cáncer de la
piel, se pueden emplear ciertas pruebas y exámenes clínicos para
determinar si se trata de un cáncer de la piel de tipo melanoma, tipo
no-melanoma o de otro problema de la piel. Si se encuentra melanoma, se
pueden hacer otras pruebas para determinar si se ha propagado a otras
áreas del cuerpo.
Historial médico y examen físico
Por lo general, el primer paso es que su médico obtenga su historial
médico. Es probable que el médico le pregunte qué edad tiene, cuándo le
apareció por primera vez la marca en la piel y si ésta ha cambiado de
tamaño o de aspecto. También puede preguntarle si en el pasado usted
estuvo expuesto a condiciones reconocidas como causantes de cáncer de
la piel y si algún miembro de su familia ha tenido este tipo de cáncer.
Durante el examen físico, el médico observará el tamaño, la forma, el
color y la textura del área(s) en cuestión, y si ésta sangra o se
descama. Se le examinará el resto del cuerpo para ver si tiene manchas
o lunares que puedan estar relacionados con el cáncer de la piel.
El médico podrá también examinar los ganglios linfáticos (pequeños
grupos en forma de fríjol de células inmunitarias) debajo de la piel en
las áreas de la ingle, las axilas o el cuello cerca del área de piel
que presenta la anomalía. El aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos pudiera sugerir que cualquier melanoma presente se ha
propagado.
Si usted ha sido visto por su médico primario y se sospecha que se
trata de melanoma, se le referirá a un dermatólogo, quien examinará el
área con más detenimiento.
Junto con el examen físico convencional, muchos dermatólogos utilizan
una técnica llamada dermatoscopia
(también llamada microscopia
de epiluminiscencia [ELM] o microscopia de superficie)
para observar áreas de la piel con más claridad. Esto implica el uso de
un dermatoscopio, el cual contiene lentes de ampliación y una fuente de
luz colocada cerca de la piel. A veces se aplica una capa delgada de
aceite durante la utilización de este instrumento, Se puede tomar una
imagen digital o fotográfica del área. El uso de estas pruebas por
dermatólogos especializados puede mejorar la precisión en la búsqueda
de melanomas en etapas tempranas. Además, esta técnica puede con
frecuencia asegurarle que la lesión es benigna (no cancerosa) sin que
tenga que someterse a una biopsia.
Biopsia de la piel
Si el médico piensa que puede haber un melanoma presente, éste tomará
una muestra de piel del área sospechosa para examinarla con un
microscopio. Esto se conoce como biopsia
de piel. Para hacer una biopsia de piel, pueden utilizarse
diferentes métodos. El método elegido depende del tamaño del área
afectada y de su localización en el cuerpo.
Las biopsias de la piel se hacen usando anestesia local (medicamento
que bloquea el dolor), la cual se inyecta en el área con una aguja muy
pequeña. Es probable que usted sienta un pequeño pinchazo y un poco de
ardor a medida que se inyecta la medicina, pero no debe sentir ningún
dolor mientras ésta se administra o durante la biopsia.
Cualquier biopsia es propensa a dejar una cicatriz. Puesto que
diferentes métodos producen diferentes tipos de cicatrices, usted debe
pedir información al médico acerca de las biopsias y las cicatrices
antes de llevar a cabo el procedimiento.}
Biopsias incisionales y
escisionales
Si el médico tiene que examinar un tumor que puede haber crecido hacia
las capas más profundas de la piel, realizará una biopsia incisional o
escisional. La biopsia incisional sólo elimina una parte del tumor. Por
otro lado, en una biopsia escisional se extrae el tumor por completo.
Por lo general, éste es el método de preferencia de biopsia cuando se
sospecha la presencia de melanomas. Después de anestesiar el área con
un anestésico local, se utiliza un bisturí para cortar a través del
espesor completo de la piel. Se extrae una cuña o elipse de piel para
hacer un examen adicional, y los bordes de la herida se suturan.
Biopsia por raspado
Para este tipo de biopsia, el médico primero anestesia el área con
anestésico local. El médico entonces "raspa" las capas superiores de la
piel (la epidermis y la parte externa de la dermis) con una navaja de
bisturí. La biopsia por raspado resulta útil para diagnosticar muchos
tipos de enfermedades de la piel y para tomar muestras de los lugares
cuando el riesgo de melanoma es muy bajo, pero generalmente no se
recomienda si se sospecha la presencia de un melanoma, debido a que es
posible que la muestra tomada mediante la biopsia por raspado no tenga
el grosor suficiente para medir cuán profundamente el melanoma ha
invadido la piel.
Biopsia por punción
La biopsia por punción extrae una muestra de piel más profunda, aunque
el diámetro de la muestra que se puede tomar es más limitado. Para este
tipo de biopsia, el médico utiliza un instrumento que se asemeja a un
pequeño cortador de galletas redondas. Una vez insensibilizada la piel
con anestesia local (medicamentos para adormecer una zona determinada),
el médico hace girar el instrumento sobre la superficie de la piel
hasta que éste atraviesa todas las capas de la misma, incluyendo la
dermis, la epidermis y las partes superiores de la hipodermis.
Examen de las muestras de
biopsia
Todas las muestras de biopsias de la piel son observadas bajo un
microscopio. La muestra de piel se envía a un patólogo, un médico que
ha sido especialmente adiestrado para realizar el examen microscópico y
el diagnóstico de las muestras de tejido. A menudo, la muestra de piel
se envía a un dermatopatólogo, un médico que ha recibido un
entrenamiento especial en hacer diagnósticos a partir de muestras de
piel.
Biopsias de melanoma que se ha propagado
En algunos casos, puede que sea necesario realizar biopsias de otras
áreas que no sea la piel. Por ejemplo, si se ha hecho un diagnóstico de
melanoma en una lesión de la piel, se pueden realizar biopsias de los
ganglios linfáticos adyacentes para determinar si el cáncer se ha
propagado tan lejos (o potencialmente aún más lejos).
En raras ocasiones, puede que las biopsias sean necesarias para
determinar el tipo de cáncer que padece la persona. Algunos melanomas
se pueden propagar con tanta rapidez que alcanzan a los ganglios
linfáticos, los pulmones, el cerebro u otras áreas, mientras que el
melanoma original de la piel sigue siendo pequeño. Algunas veces estos
tumores se encuentran antes de descubrir la lesión de la piel. En otros
casos, estos tumores se descubren mucho tiempo después se haber
extirpado un melanoma de la piel, por lo que no está claro si se trata
de mismo cáncer. En otros casos todavía, se puede detectar un melanoma
metastásico sin ni siquiera encontrar una lesión de la piel. Esto puede
deberse a que algunas lesiones de la piel desaparecen por sí solas (sin
ningún tratamiento) después de que algunas de estas células se han
propagado a otras partes del cuerpo. El melanoma también puede
originarse en órganos internos, aunque esto es bastante raro que
ocurra. Además, si el melanoma se ha propagado extensamente
por el cuerpo, puede que no sea posible indicar qué tumor fue el
primero.
Cuando esta propagación ha tenido lugar, el melanoma que ha hecho
metástasis en ciertos órganos pudiera confundirse con un cáncer que se
origina en ese órgano. Por ejemplo, un melanoma que se ha propagado al
pulmón puede confundirse con un cáncer primario del pulmón (que empieza
en el pulmón).
Se pueden hacer pruebas especiales en muestras de biopsia que pueden
indicar si se trata de un melanoma o de algún otro tipo de cáncer. Esto
es importante debido a que los diferentes tipos de cáncer suelen
recibir diferentes tratamientos.
Estos tipos de biopsias pueden ser más complejas que aquellas
utilizadas para obtener una muestra de la piel.
Aspiración con aguja fina
(FNA)
Una biopsia por aspiración con aguja fina no se usa para el diagnóstico
de lunares sospechosos, pero podría usarse como biopsia para los
ganglios linfáticos grandes cercanos a un melanoma para determinar si
el melanoma se ha propagado. Este tipo de biopsia usa una jeringa con
una aguja fina para extraer fragmentos de tejido muy pequeños de un
tumor. La aguja es más pequeña que la que se usa en los análisis de
sangre. Algunas veces, primero se usa un anestésico local para
anestesiar el área. Esta prueba muy pocas veces causa mucha molestia y
no deja cicatriz.
Algunas veces se usa una tomografía computarizada (un tipo especial de
radiografía, conocida en inglés como "CT scan"; consulte información
más adelante) para guiar la aguja hacia el ganglio linfático sospechoso
más profundo en el cuerpo o hacia un tumor en un órgano interno, como
el pulmón o el hígado. Se puede usar esta prueba, llamada biopsia con
aguja guiada por tomografía computarizada, si el médico sospecha que el
melanoma se ha propagado a estas áreas.
Biopsia quirúrgica
(escisional) de los ganglios linfáticos
Este procedimiento se puede usar para extirpar un ganglio linfático
agrandado a través de una incisión pequeña en la piel. Generalmente se
usa anestesia general. A menudo se realiza este procedimiento si el
tamaño de un ganglio linfático sugiere la propagación del melanoma, y
la biopsia FNA del ganglio no encuentra ninguna célula del melanoma.
Biopsia y cartografía de
los ganglios centinelas
Éste se ha convertido en el procedimiento común para determinar si el
melanoma se ha propagado a los ganglios linfáticos. Este procedimiento
puede detectar los ganglios linfáticos que drenan líquido linfático del
área de la piel donde se originó el melanoma. Si el melanoma se ha
propagado, estos ganglios linfáticos normalmente son el primer lugar al
que se propagará. Es por esta razón que estos ganglios linfáticos se
llaman ganglios centinelas.
Para trazar el mapa del ganglio centinela (o ganglios), el médico,
antes de la cirugía, inyecta una pequeña cantidad de un material
radiactivo y usualmente un tinte azul en el área del melanoma. Al
examinar varias áreas de los ganglios linfáticos con un detector de
radiactividad, el cual funciona como un contador Geiger, el médico
puede ver a qué grupo de ganglios linfáticos es más probable que el
melanoma alcance. El cirujano hace una pequeña incisión en el área del
ganglio linfático. Una vez se hace esto, se examinan los ganglios
linfáticos para determinar cuál (o cuáles) de éstos se ha tornado azul
o se ha vuelto radiactivo. Cuando se encuentra el ganglio centinela,
éste se extirpa y se observa con un microscopio. Si el ganglio
centinela no contiene células de melanoma, no hay necesidad de realizar
cirugía adicional, ya que es muy poco probable de que el melanoma se
haya propagado más allá de este punto. Si se encuentran células de
melanoma en el ganglio centinela, los ganglios linfáticos restantes en
esta área se extirpan y son examinados con un microscopio. Esto se
conoce como disección de ganglio linfático.
Si un ganglio linfático cercano a un melanoma es anormalmente grande,
es posible que no sea necesario realizar el procedimiento de ganglio
centinela. Simplemente se hace una biopsia del ganglio agrandado.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes utilizan rayos X, campos magnéticos o
substancias radiactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo.
Principalmente se usan para localizar la posible propagación de
melanoma en los ganglios linfáticos o en otros órganos en el cuerpo.
Los estudios por imágenes no son necesarios en personas con melanoma en
etapa muy temprana, el cual es muy poco probable de que se haya
propagado.
Radiografía de tórax
Este estudio puede realizarse para ayudar a determinar si el melanoma
se ha propagado a los pulmones.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) es un tipo
de estudio radiológico que produce una imagen detallada, transversal de
su cuerpo. Contrario a una radiografía regular, las CT pueden mostrar
el detalle en tejidos blandos (tal como órganos internos). Este estudio
puede ayudar a indicar si cualquier ganglio linfático u órganos, tal
como el hígado, están agrandados, lo que podría deberse a la
propagación del melanoma. Además, puede identificar la propagación al
pulmón mejor que las radiografías convencionales del tórax.
En vez de tomar una fotografía como sucede con los rayos X regulares,
una tomografía computarizada toma muchas imágenes conforme gira a su
alrededor. Luego una computadora combina estas fotografías en imágenes
detalladas de la parte de su cuerpo bajo estudio.
Usted podría recibir una inyección intravenosa de un tinte o agente de
radiocontraste que ayuda a delinear mejor las estructuras en su cuerpo.
Es posible que también le pidan que se tome de una a dos pintas de una
solución de material de contraste. Esto ayuda a delinear el intestino
para evitar que sea confundido con tumores si su médico está buscando
áreas anormales en su abdomen.
La inyección del tinte de contraste puede causar cierto enrojecimiento
o bochorno (sensación de calor, especialmente en la cara). Algunas
personas son alérgicas y les da urticaria o raras veces otras
reacciones más graves como dificultad para respirar y presión arterial
baja. Asegúrese de decirle al médico si alguna vez ha tenido una
reacción a cualquier material de contraste utilizado para los rayos X.
Este procedimiento toma más tiempo que las radiografías comunes.
Necesita costarse inmóvil sobre una mesa mientras se realiza el examen.
Durante la realización, la camilla se mueve hacia adentro y hacia
afuera del escáner, una máquina en forma de anillo que rodea
completamente la camilla. Es posible que se sienta un poco confinado
por el anillo en el cual permanece acostado durante la captura de
imágenes.
En años recientes, la CT espiral (también conocida como CT helicoidal)
ha estado disponible en muchos centros médicos. Este tipo de CT usa una
máquina más rápida. La parte del escáner de la máquina gira alrededor
del cuerpo continuamente, permitiéndoles a los médicos obtener imágenes
con mucha más rapidez que con la CT convencional. Esto reduce la
probabilidad de tomar imágenes borrosas como resultado del movimiento
que ocasiona la respiración. Además, reduce la dosis de radiación
recibida durante el examen. La ventaja mayor puede ser que las
“secciones” que se presentan en las imágenes son más finas, lo que
resulta en fotografías más detalladas que les permiten a los médicos
observar áreas sospechosas de diferentes ángulos.
Biopsia por punción guiada por CT: las tomografías computarizadas se
usan para guiar con precisión una biopsia por aguja a las áreas en las
que se sospecha metástasis. Para este procedimiento, el paciente
permanece en la mesa de la CT, mientras un radiólogo mueve una aguja de
biopsia a través de la piel hacia la localización de la masa. Las
tomografías computarizadas se repiten hasta que la aguja esté dentro de
la masa. Se extrae una muestra mediante una biopsia con aguja fina (un
fragmento diminuto de tejido) o una muestra mediante una biopsia por
punción con aguja gruesa (un cilindro delgado de tejido de ½ pulgada de
largo y menos de 1/8 de pulgada de diámetro) y se examina bajo el
microscopio.
Imágenes por resonancia
magnética
Las imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés)
utilizan ondas de radio e imanes muy potentes en lugar de rayos X. La
energía de las ondas radiales es absorbida por el cuerpo y luego
liberada en un patrón formado por el tipo de tejido del cuerpo y por
ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen
muy detallada de las partes del cuerpo. Se pudiera inyectar un material
de contraste, al igual que con la tomografía computarizada, pero se usa
con menor frecuencia.
Las imágenes por resonancia magnética son particularmente útiles para
examinar el cerebro y la médula espinal.
Las imágenes por resonancia magnética toman más tiempo que las
tomografías computarizadas, a menudo hasta una hora. Usted debe
permanecer acostada dentro de un tubo estrecho, que podría ser
confinante y puede que resulte molesto para las personas que temen a
los lugares cerrados. Las máquinas de imágenes por resonancia magnética
más recientes son más "abiertas" y pueden aliviar esta inquietud que
algunas personas puedan tener en caso de ser necesario. La máquina
produce un zumbido fuerte que puede resultar incómodo. En algunos
centros se proporcionan audífonos para bloquear estos ruidos.
Tomografía mediante
emisión de positrones
Esta prueba involucra la inyección al torrente sanguíneo de una forma
de azúcar (glucosa) que contiene un átomo radiactivo. Debido a que las
células cancerosas crecen aceleradamente en el cuerpo, éstas absorben
grandes cantidades del azúcar radiactivo. Entonces, una cámara especial
puede crear una imagen de las áreas de radiactividad en el cuerpo.
La imagen no es muy detallada, como en la CT o MRI, pero provee
información valiosa. Este estudio puede ser útil para ver si el cáncer
se ha propagado a los ganglios linfáticos. Además, la tomografía por
emisión de positrones también es útil cuando su médico piensa que el
cáncer se ha propagado, pero no sabe dónde. Los médicos encuentran este
estudio más útil en las personas con melanoma en etapas avanzadas. Sin
embargo, no es muy útil en las personas con melanoma en etapa temprana.
Algunas máquinas más nuevas pueden hacer una tomografía mediante
emisión de positrones (PET) y una CT al mismo tiempo (PET/CT scan).
Esto le permite al radiólogo comparar las áreas de mayor radioactividad
en la PET con la apariencia de esa área en la CT.
Gammagrafía ósea
Se usa una gammagrafía para saber si hay propagación del cáncer a los
huesos, aunque este procedimiento se usa pocas veces en caso de
melanoma. Se realiza sólo cuando los resultados de otras pruebas o
síntomas sugieren que el cáncer se ha propagado a los huesos.
Para este estudio, el radiólogo inyecta un químico ligeramente
radiactivo en el torrente sanguíneo, el cual se acumula en los huesos
de las localizaciones del cáncer o en otras áreas donde existe
actividad metabólica. Después usted se acostará en una camilla durante
aproximadamente 30 minutos mientras una cámara especial detecta la
radiactividad y crea una imagen de su esqueleto. Las imágenes de estos
estudios se ven como “puntos radiactivos” en el cuerpo, pero no proveen
muchos detalles. Si un área se ilumina en el estudio, se pueden hacer
radiografías del área afectada para obtener una vista más detallada. Si
existe la posibilidad de melanoma, es posible que sea necesario hacer
una biopsia del área para confirmarlo.
¿Cómo se
clasifica por etapas el
melanoma?
La clasificación por etapas es un proceso para determinar qué tan
propagado está un cáncer. Esto incluye describir su tamaño, así como su
propagación a los ganglios linfáticos o a cualquier otro órgano. Las
pruebas que se describieron en la sección “¿Cómo se diagnostica el
melanoma?” son las que se usan para ayudar a determinar la etapa del
melanoma.
Un sistema de clasificación por etapas es una manera estándar de
resumir qué tan lejos se ha propagado un cáncer. Esto ayuda a los
miembros de su equipo de atención a planificar el tratamiento adecuado
y determinar el pronóstico (la expectativa) del paciente.
Sistema TNM de la American Joint Committee on
Cancer (AJCC)
El sistema que se usa más a menudo para clasificar por etapas el
melanoma es el sistema TNM de la American Joint Commission on Cancer
(AJCC). Se usan varias pruebas y procedimientos para asignar las
categorías T, N y M, así como una etapa. El sistema TNM de
clasificación por etapas contiene tres piezas clave de información:
- La letra T
significa tumor
(su tamaño y
cuán lejos se ha propagado en la piel). A la categoría T se le asigna
un número (del 0 al 4) según el grueso del tumor (cuán profundo ha
crecido). También se le asigna una pequeña letra “a” si no está
ulcerado o una “b” si está ulcerado. La ulceración significa la
ausencia de la capa de la piel que cubre al melanoma. Esto se observa
bajo un microscopio después de la biopsia.
- La N
significa la
propagación a los ganglios (nódulos)
linfáticos cercanos (pequeños grupos de células del sistema
inmunitario, en forma de fríjol, que ayudan al organismo a combatir las
infecciones y los cánceres). A la categoría N se le asigna un número
(del 0 al 3) basándose en si las células del melanoma se han propagado
a los ganglios linfáticos o se encuentran en los canales linfáticos que
conectan a los ganglios linfáticos. También se le asigna una pequeña
letra: “a” si las células del melanoma sólo pueden verse con un
microscopio, o “b” si se pueden observar a simple vista. Una letra “c”
se asigna si hay áreas muy pequeñas de melanoma en la piel adyacente o
si el melanoma está en los canales linfáticos de la piel alrededor del
tumor (pero no en los mismos ganglios).
- La categoría M
se basa en si el
melanoma ha hecho metástasis
(propagación) a órganos distantes, a qué órganos ha alcanzado, y
algunas veces en los niveles sanguíneos de una sustancia llamada LDH.
Existen dos formas de clasificar por etapas un melanoma:
La clasificación
clínica por etapas se realiza en base a lo que se detecta
en el examen físico, biopsia del melanoma y cualquier estudio por
imágenes que se lleve a cabo.
La clasificación
patológica por etapas utiliza toda esta información y
además lo que se haya encontrado en las biopsias de los ganglios
linfáticos o de otros órganos. Por lo tanto, la clasificación clínica
por etapas (que se determina antes de la biopsia a los ganglios) puede
resultar inferior a la clasificación patológica por etapas (que se
determina después de la biopsia a los ganglios).
Categorías T
La categoría T se basa en el grosor del melanoma que se observa en una
biopsia de la piel. Ésta es una parte importante para determinar el
pronóstico de un paciente.
El patólogo que observa la biopsia de piel mide el grosor del melanoma
bajo el microscopio con un instrumento llamado micrómetro, el cual se
parece a una regla. Esta técnica se conoce como medición de Breslow.
Mientras más delgado sea el melanoma, mejor será el pronóstico. En
general, los melanomas menores de 1 milímetro (mm) de profundidad
(aproximadamente 1/25 de una pulgada o el diámetro de un punto o una
coma) tienen muy pocas probabilidades de propagarse. A medida que el
melanoma se va haciendo más grueso, presenta mayores probabilidades de
propagarse.
Otro sistema, llamado nivel Clark, describe cuán lejos un melanoma se
ha propagado a la piel, en vez de su medida en sí. El nivel de Clark de
un melanoma usa una escala del I al V (siendo los números más altos los
indicativos de un melanoma más profundo) para describir ya sea si :
- El cáncer permanece en la
epidermis (nivel de Clark I).
- El cáncer ha comenzado a
invadir la dermis superior (nivel de Clark II).
- El cáncer afecta la mayor
parte de la dermis superior (nivel de Clark III).
- El cáncer ha alcanzado la
dermis inferior (nivel de Clark IV).
- El cáncer ha invadido la
hipodermis (nivel de Clark V).
Por lo general, se cree que la medición de Breslow del grosor es más
útil que el nivel de penetración de Clark en determinar el pronóstico
de un paciente. Es más fácil medir el grosor y depende menos del juicio
del patólogo. Sin embargo, algunas veces el nivel de Clark nos indica
que un melanoma está más avanzado de lo que los médicos pensaban de
acuerdo con la medición de Breslow. El nivel Clark se usa para
clasificar por etapas a los melanomas delgados (T1; vea información más
adelante).
En cualquiera de los sistemas, se dice que el melanoma tiende a tener
un peor pronóstico si el patólogo dice que está ulcerado (ausencia
de la capa más externa que recubre la piel).
Al usar estos sistemas, los posibles valores de la T son:
TX: no se puede
evaluar el tumor primario.
T0: no hay
evidencia de tumor primario.
Tis:
melanoma in situ (nivel Clark I – permence en la epidermis).
T1a: el
melanoma es menor que o igual a 1.0 mm de grosor (1.0 mm=1/25 de una
pulgada) sin ulceración y nivel Clark II o III.
T1b: el
melanoma es menor que o igual a 1.0 mm de grosor y nivel Clark IV o V,
o sin ulceración.
T2a: el
grosor del melanoma mide de 1.01 a 2.0 mm sin ulceración.
T2b: el
grosor del melanoma mide de 1.01 a 2.0 mm con ulceración.
T3a: el
grosor del melanoma mide de 2.01 a 4.0 mm sin ulceración.
T3b: el
grosor del melanoma mide de 2.01 a 4.0 mm con ulceración.
T4a: el
grosor del melanoma mide más de 4.0 mm sin ulceración.
T4b: el
grosor del melanoma mide más de 4.0 mm con ulceración.
Categorías N
Los posibles valores de la N dependen de si se realizó o no una biopsia
de ganglio linfático centinela.
Sólo la clasificación
clínica por etapas de los ganglios linfáticos se presenta
a continuación (sin la biopsia de ganglio centinela).
NX: no se pueden
evaluar los ganglios linfáticos adyacentes (regionales).
N0: no se ha
propagado a los ganglios linfáticos adyacentes.
N1:
propagación a un ganglio linfático adyacente.
N2:
propagación a dos o tres ganglios linfáticos adyacentes, O propagación
del melanoma a la piel cercana o a un área cercana al ganglio linfático
(sin alcanzar los ganglios linfáticos).
N3:
propagación a cuatro o más ganglios linfáticos O propagación a los
ganglios linfáticos que están agrupados, O propagación del melanoma en
la piel cercana o a un área de un ganglio linfático y al/los ganglio(s)
linfático(s).
Tras realizar una biopsia de los ganglios linfáticos, se puede
determinar la clasificación
patológica por etapas. La implicación de cualquiera de los
ganglios linfáticos puede ser subdividida de la siguiente manera:
- Cualquier Na (N1a, N2a,
etc.) significa que el melanoma en el ganglio linfático se observa
solamente bajo el microscopio.
- Cualquier Nb (N1b, N2b,
etc.) significa que el melanoma en el ganglio linfático es visible a
simple vista.
- N2c significa que el
melanoma se ha propagado a áreas muy pequeñas de piel cercana (tumores
satélites) o se ha propagado a canales linfáticos de la piel que rodean
el tumor (sin alcanzar los ganglios linfáticos).
Categorías M
Los valores de la M son:
MX: no se puede
determinar la presencia de metástasis a distancia.
M0: no hay
metástasis distante.
M1a:
metástasis distante a la piel o tejidos subcutáneos (debajo de la piel)
o a ganglios linfáticos distantes.
M1b:
metástasis al pulmón.
M1c:
metástasis a otros órganos O propagación a distancia en cualquier
localización junto con un nivel elevado de LDH en la sangre.
Agrupación de las etapas
En el sistema TNM, el médico usará cada letra (T, N, y M) y un número
correspondiente. Por ejemplo, un melanoma pudiera ser clasificado en
etapa como T2, N0, M0.
Para hacer esta información más fácil de comprender, varias de estas
descripciones TNM pueden ser agrupadas en un conjunto más simple de
etapas que se identifican de la etapa 0 a la etapa IV. Este proceso se
conoce como agrupación
por etapas. La etapa se describe usando el 0
(cero) y números romanos del I al IV, y algunas veces se subdivide
usando letras mayúsculas. Por lo general, los pacientes con cánceres en
etapas menores tienen un mejor pronóstico para una cura o una
supervivencia a largo plazo.
Etapa 0
Tis, N0, M0: el melanoma es in situ, es decir afecta la
epidermis, pero
no se ha propagado a la dermis (capa inferior). A esta etapa se le
llama también nivel I de Clark.
Etapa IA
T1a, N0, M0: el grosor del melanoma mide menos de 1.0 mm y
es de nivel
Clark II o III. No está ulcerado, parece estar localizado en la piel, y
no se ha propagado a ganglios linfáticos u órganos distantes.
Etapa IB
T1b o T2a, N0, M0: el grosor del melanoma mide menos que o
es igual a
1.0 mm y tiene ulceración o es de nivel Clark IV o V, o está entre 1.01
y 2.0 mm y no está ulcerado. Todavía parece estar localizado en la piel
y no se ha encontrado en los ganglios linfáticos ni en órganos
distantes.
Etapa IIA
T2b o T3a, N0, M0: el grosor del melanoma mide entre 1.01
mm y 2.0 mm y
está ulcerado, o está entre 2.01 y 4.0 mm y no se ha ulcerado. Todavía
parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los
ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIB
T3b o T4a, N0, M0: el grosor del melanoma es entre 2.01 mm
y 4.0 mm y
está ulcerado, o el grosor mide más de 4.0 mm y no se ha ulcerado.
Todavía parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los
ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIC
T4b, N0, M0: el grosor del melanoma mide más de 4.0 mm y
está ulcerado.
Todavía parece estar localizado en la piel y no se ha encontrado en los
ganglios linfáticos ni en órganos distantes.
Etapa IIIA
T1a-4a, N1a, o N2a, M0: el melanoma no está ulcerado. Se
ha propagado
entre uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel
afectada, pero los ganglios no están agrandados y sólo al examinarse
bajo el microscopio se detecta el melanoma. No hay propagación
distante. El grosor del melanoma no es un factor, aunque generalmente
es grueso en las personas con melanoma en etapa III.
Etapa IIIB
T1b-4b, N1a, o N2a, M0: el melanoma está ulcerado. Se ha
propagado
entre uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel
afectada, pero los ganglios no están agrandados y sólo al examinarse
bajo el microscopio se detecta el melanoma. No hay propagación
distante.
T1a-4a, N1b, o N2b, M0: el melanoma no está ulcerado. Se
ha propagado
entre 1 y 3 ganglios linfáticos cercanos al área de la piel afectada.
Los ganglios están agrandados debido al melanoma. No hay propagación
distante.
T1a/b-4a/b, N2c, M0: el melanoma puede o no estar
ulcerado. Se ha
propagado a áreas pequeñas de piel cercana o a los canales linfáticos
de la piel alrededor del tumor original, pero los ganglios no contienen
melanoma. No hay propagación distante.
Etapa IIIC
T1b-4b, N1b o N2b, M0: el melanoma está ulcerado. Se ha
propagado entre
uno y tres ganglios linfáticos cercanos al área de la piel afectada.
Los ganglios están agrandados debido al melanoma. No hay propagación
distante.
Cualquiera T, N3, M0: el melanoma puede o no estar
ulcerado. Se ha
propagado a cuatro o más ganglios linfáticos cercanos, O a ganglios
linfáticos adyacentes que están agrupados, O se ha propagado a la piel
cercana o a los canales linfáticos alrededor del tumor original y a los
ganglios linfáticos cercanos. Los ganglios están agrandados debido al
melanoma. No hay propagación distante.
Etapa IV
Cualquier T, Cualquier N, M1: el melanoma se ha propagado
más allá del
área original de la piel y de los ganglios linfáticos cercanos hacia
otros órganos tales como los pulmones, el hígado o el cerebro o a áreas
distantes de la piel o de los ganglios linfáticos. No se considera ni
el estado de los ganglios linfáticos ni el grosor, pero generalmente el
melanoma será grueso y se habrá propagado a los ganglios linfáticos.
Tasas de supervivencia según la etapa
La etapa del melanoma tiene un efecto principal en la expectativa de
supervivencia de un paciente. Las siguientes tasas de supervivencia se
basan en un estudio de más de 40,000 pacientes que fueron
diagnosticados entre 1988 y 2001.
Existen algunos puntos importantes a señalar sobre estos números:
- Las tasas de supervivencia a cinco años y 10 años se
refieren al
porcentaje de los pacientes que viven por los menos cinco o 10 años
después del diagnóstico. Muchos de estos pacientes viven mucho más de
esto.
- Aunque estos números están dentro de los más actuales que
tenemos
disponibles, ellos representan a personas que hace muchos años fueron
diagnosticadas y tratadas por primera vez. Los avances en el
tratamiento desde entonces se traducen en tasas de supervivencia más
altas para las personas que hoy día son diagnosticadas.
- Las tasas de supervivencia varían dentro de algunas de las
etapas
debido a que incluyen diferentes categorías T y N. Incluso dentro de
una etapa, aquellas personas con una enfermedad menos avanzada tienen
más probabilidad de tener un mejor pronóstico.
- Aunque las estadísticas de supervivencia algunas veces
pueden ser
útiles como una guía general, puede que éstas no representen de una
forma precisa el pronóstico de una persona. Un número de otros
factores, incluyendo las características de otro tumor, la edad y el
estado de salud general de una persona también pueden afectar el
pronóstico. Probablemente su médico sea una buena fuente de información
para saber si estos números pueden aplicar en su caso, ya que él o ella
está familiarizado con los aspectos de su situación particular.
Etapa IA: la
tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del 99%. La tasa de
supervivencia a 10 años es aproximadamente del 97%.
Etapa IB: la
tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del 92%. La tasa de
supervivencia a 10 años es aproximadamente del 86%.
Etapa IIA:
la tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del 78%. La tasa
de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 66%.
Etapa IIB:
la tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del 68%. La tasa
de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 59%.
Etapa IIC:
la tasa de supervivencia a 5 años es aproximadamente del 56%. La tasa
de supervivencia a 10 años es aproximadamente del 48%.
Etapa IIIA:
ésta era una etapa
nueva cuando el estudio fue hecho, por lo tanto, las tasas de
supervivencia a cinco y 10 años no estaban disponibles para este grupo.
Con mayor probabilidad, las tasas estarían entre las etapas anteriores
y las que siguen a continuación.
Etapa IIIB:
la tasa de supervivencia a cinco años es entre el 50% al 68%. La tasa
de supervivencia a 10 años es entre el 44% al 60%.
Etapa IIIC:
la tasa de supervivencia a cinco años es entre el 27% al 52%. La tasa
de supervivencia a 10 años es entre el 22% al 37%.
Etapa IV: la
tasa de
supervivencia a 5 años para el melanoma es de aproximadamente del 18%.
La tasa de supervivencia a 10 años es 14%. La tasa es mayor si la
propagación es a la piel o a los ganglios linfáticos distantes en vez
de a otros órganos.
Otros factores que
afectan la supervivencia
Otros factores aparte de la etapa también puede afectar la
supervivencia. Por ejemplo, en cada etapa, las personas de mayor edad
tienen generalmente una supervivencia menor. La caída mayor en los
índices de supervivencia es a la edad de 70 años. Informes recientes en
Estados Unidos también muestran que cuando se detecta melanoma en
personas de raza negra, aunque esto es raro que ocurra, tiende a ser
más mortal que en personas de raza blanca. Algunos estudios muestran
que el melanoma es más grave si ocurre en el pie, la palma de la mano o
en el área de uñas. Las personas con melanoma e infectadas con VIH
(HIV, en inglés) también tienen un riesgo mayor de morir de melanoma.
Última revisión:
16-Jun.-2008
Última actualización completa: 16-Jun.-2008
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