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| Prevención y factores de riesgo |
| Cáncer de cuello uterino |
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¿Cuáles son
los factores de riesgo del
cáncer de cuello uterino?
Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de que
padezca una enfermedad como lo es el cáncer. Los distintos tipos de
cáncer conllevan diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, la
exposición a los rayos intensos del sol es un factor de riesgo para el
cáncer de piel, el hábito de fumar es un factor de riesgo para muchos
tipos de cáncer. No obstante, si se tiene uno, o hasta varios factores
de riesgo, no necesariamente significa que se padecerá la enfermedad.
Varios factores de riesgo aumentan sus probabilidades de padecer cáncer
de cuello uterino. Las mujeres sin
estos factores de riesgo raramente contraen dicha enfermedad. Aunque
estos factores de riesgo aumentan las probabilidades de padecer cáncer
de cuello uterino, muchas mujeres que los tienen, no lo padecen. Cuando
una mujer tiene cáncer de cuello uterino o cambios precancerosos, puede
que no sea posible decir con seguridad que un factor de riesgo en
particular haya sido la causa.
Al considerar estos factores de riesgo, es útil enfocarse en los que se
pueden cambiar o evitar (tales como fumar o una infección con el virus
del papiloma humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden
(tales como su edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue
siendo vital conocer los factores de riesgo que no se pueden cambiar ya
que resulta aún más importante para las mujeres que tienen estos
factores hacerse la prueba de Papanicolaou para detectar el cáncer de
cuello uterino en las primeras etapas.
Los factores de riesgo del cáncer de cuello uterino incluyen:
Infección con el virus del papiloma
humano
El factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es
la infección con el virus del papiloma humano (VPH o HPV, por sus
siglas en inglés). El VPH es un grupo de más de 100 virus relacionados
que pueden infectar las células que se encuentran en la superficie de
la piel, los genitales, el ano, la boca y la garganta. Se les llama
virus del papiloma debido a que algunos de ellos causan un tipo de
crecimiento llamado papiloma. Los papilomas no son cánceres, y con más
frecuencia se les llama verrugas. El VPH se transmite de una persona a
otra durante el contacto con la piel. Se puede transmitir durante las
relaciones sexuales, incluyendo coito vaginal, penetración anal, e
incluso durante el sexo oral. No obstante, el VPH se puede
propagar de persona a persona aunque no haya habido penetración. Todo
lo que se requiere para la propagación del virus es el contacto de piel
a piel con un área del cuerpo infectada por el VPH.
Los médicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH antes
de desarrollar cáncer de cuello uterino. A ciertos tipos de VPH se les
llama tipos de VPH de alto riesgo debido a que a menudo son la causa
del cáncer de cuello uterino. Estos tipos incluyen VPH 16, VPH 18, VPH
31, VPH 33 y VPH 45, entre otros. Alrededor de dos tercios de todos los
cánceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18. Los tipos de
alto riesgo también están asociados a otros cánceres anogenitales,
tales como cáncer de vulva y vagina en mujeres, cáncer de pene en los
hombres, y cáncer anal tanto en hombres como en mujeres.
Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del
cuerpo. Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies.
Otros tipos tienden a causar verrugas en los labios o la
lengua. El HPV sólo infecta a las células de la superficie
del cuerpo, incluyendo a las que se encuentran en el ano y los
genitales, pero no pueden infectar la sangre o los órganos más
internos, tal como el corazón o los pulmones.
Otros tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los órganos
genitales femeninos y masculinos, así como el área del ano. Estas
verrugas pueden ser poco visibles o tener varias pulgadas de ancho. Se
conocen como verrugas
genitales o condiloma
acuminado. Los dos tipos de
VPH que causan la mayoría de los casos de verrugas genitales son el VPH
6 y el VPH 11. Debido a que estos dos tipos rara vez están asociados al
cáncer de cuello uterino, se les llama tipos de VPH de bajo riesgo.
Muchas mujeres se infectarán con el VPH, pero muy pocas padecerán
cáncer de cuello uterino. En la mayoría de los casos, el sistema
inmunitario del cuerpo lucha contra el virus, y la infección desaparece
sin necesidad de tratamiento. Por razones que no entendemos,
en algunas mujeres la infección persiste, lo que puede causar cáncer de
cuello uterino. Aunque actualmente no hay cura para la infección con el
VPH, existen maneras de tratar las verrugas y el crecimiento celular
anormal que causa el VPH.
La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las células cervicales
causados por la infección con el VPH. Las pruebas más recientes
detectan infecciones en sí mediante la búsqueda de genes (ADN) del VPH
en las células. Algunos médicos utilizan la prueba de VPH para ayudar a
decidir qué hacer cuando los resultados de una prueba de Papanicolaou
en una mujer son ligeramente anormales. Si la prueba encuentra a un
tipo de VPH de alto riesgo, esto puede significar que ella necesitará
una evaluación completa con un procedimiento de colposcopia.
La infección con VPH ocurre principalmente en las mujeres jóvenes y es
menos común en las mujeres mayores de 30 años. La razón de esto no está
clara. Se cree que los hombres sin circuncidar tienen más probabilidad
de adquirir el virus y de trasmitirlo a otra persona. El VPH puede
estar presente durante años sin ningún síntoma. Aun cuando alguien no
presente verrugas visibles (o ningún otro síntoma), él (o ella) puede
aún estar infectado con VPH y transmitir el virus a otra persona.
Los condones proveen cierta protección contra el VPH, pero no pueden
proteger completamente contra las infecciones. Esto se debe a que el
HPV aún se puede transmitir de una persona a otra mediante el contacto
de piel a piel con un área del cuerpo infectada con HPV que no esté
cubierta por un condón (como la piel en el área genital o anal). Aun
así, los condones pueden ayudar al cuerpo a eliminar más rápidamente
una infección con VPH, de manera que las pruebas de Papanicolaou
anormales resultan normales otra vez en menos tiempo. Además, es
importante usar los condones para protegerse contra el AIDS (sida) y
otras enfermedades de transmisión sexual que se contraen a través de
algunos fluidos corporales.
Por otro lado, se han estado desarrollando vacunas para ayudar a
prevenir la infección con algunos tipos de VPH. Actualmente, existen
dos vacunas diferentes contra el VPH cuyo uso está aprobado en los
Estados Unidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
Una de las vacunas, llamada Gardasil®, protege contra los tipos VPH 6,
11, 16, y 18. La otra vacuna contra el VPH, conocida como Cervarix®,
protege contra los tipos de VPH 16 y 18. Ambas
vacunas han demostrado reducir el riesgo de cáncer de cuello
uterino. Actualmente se están desarrollando y probando más
vacunas contra el VPH.
Aunque es necesario tener el VPH para que se origine el cáncer
de cuello uterino, la mayoría de las mujeres con este virus no contraen
cáncer. Los doctores creen que otros factores tienen que surgir para
que se origine el cáncer. Algunos de estos factores de presentan a
continuación.
Fumar
Las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades
respecto a las no fumadoras de padecer cáncer de cuello uterino. Fumar
expone al cuerpo a numerosas sustancias químicas cancerígenas que
afectan otros órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas
son absorbidas a través de los pulmones y conducidas al torrente
sanguíneo por todo el cuerpo. Se han detectado subproductos del tabaco
en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen
que estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello uterino y
pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino.
Inmunosupresión
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus
que causa el sida (AIDS), causa daño al sistema inmunitario del cuerpo
y ocasiona que las mujeres están en un mayor riesgo de infecciones con
VPH. Esto puede explicar el riesgo aumentado de cáncer de cuello
uterino en las mujeres con AIDS. Los científicos opinan que el sistema
inmunitario es importante para destruir las células cancerosas, así
como para retardar su crecimiento y extensión. En las mujeres
infectadas con VIH, un precáncer de cuello uterino puede transformarse
en un cáncer invasivo con mayor rapidez de la normal.
Infección con clamidia
La clamidia es una clase relativamente común de bacteria que puede
infectar el sistema reproductor y que se contrae por contacto sexual.
La infección con clamidia puede causar inflamación de la pelvis que
puede conducir a la infertilidad. Algunos estudios han indicado que las
mujeres cuyos resultados de los análisis de sangre muestran evidencia
de una infección pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo de
cáncer de cuello uterino que las mujeres con un análisis de sangre
normal. A menudo, la infección con clamidia no causa síntomas en las
mujeres. Puede que una mujer no sepa que está infectada a menos que se
le practique un examen de clamidia cuando se le haga su examen pélvico.
Alimentación
Las mujeres con una alimentación con poco contenido de frutas,
ensaladas y verduras pudieran aumentar el riesgo de cáncer cervical.
Además, las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad
de padecer adenocarcinoma del cuello uterino.
Píldoras anticonceptivas
Existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos
prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. La
investigación sugiere que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta
mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se
reduce nuevamente después de suspender las píldoras. En un
estudio reciente, el riesgo de cáncer de cuello uterino se duplicó en
las mujeres que tomaron píldoras anticonceptivas por más de cinco años,
pero el riesgo regresó a lo normal después de 10 años de haber dejado
de tomarlas.
La Sociedad Americana del Cáncer opina que una mujer y su médico deben
considerar si los beneficios de usar píldoras anticonceptivas superan
los riesgos potenciales. Una mujer con múltiples parejas sexuales,
independientemente de que otro tipo de contraceptivo use, debe usar
condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Muchos embarazos completados
Las mujeres que han tenido tres o más embarazos completos tienen un
riesgo aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Nadie sabe
realmente la razón para esto. Una teoría consiste en que estas mujeres
pudieron haber tenido relaciones sexuales (coito) sin protección para
quedar embarazadas, por lo que pudieron haber estado más expuestas al
VPH. Además, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales
durante el embarazo podrían causar que las mujeres sean más
susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral. También se cree
que el sistema inmunitario de las mujeres embarazadas pudiera estar
debilitado, lo que permite la infección con VPH y crecimiento tumoral.
Edad temprana al momento del primer
embarazo completado
Las mujeres que tenían menos de 17 años cuando tuvieron su primer
embarazo completado tienen casi el doble de más probabilidad de padecer
cáncer de cuello uterino más tarde en la vida que las mujeres que
esperaron hasta los 25 años o más para quedar embarazadas.
Condición socioeconómica baja
La condición pobreza es también un factor de riesgo para el cáncer de
cuello uterino. Muchas personas con bajos ingresos no tienen acceso
fácil a servicios adecuados de atención a la salud, incluyendo las
pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan
las pruebas de detección ni reciban tratamiento para precánceres de
cuello uterino.
Dietilestilbestrol
El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se
administraba a algunas mujeres para prevenir el aborto espontáneo entre
1940 y 1971. Las mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando estaban
embarazadas de ellas) padecen adenocarcinoma de células claras de la
vagina o del cuello uterino con más frecuencia de lo que normalmente se
esperaría. Este tipo de cáncer se presenta en muy raras ocasiones en
mujeres no expuestas al DES. Existe alrededor de un caso de este tipo
de cáncer en cada 1,000 mujeres cuyas madres tomaron DES durante el
embarazo. Esto significa que aproximadamente 99.9% de las "hijas del
DES" no padecen estos cánceres.
Los adenocarcinomas de células claras asociados con DES son más comunes
en la vagina que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en
mujeres cuyas madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16
semanas de embarazo. La edad promedio de las mujeres al momento del
diagnóstico de adenocarcinoma de células claras relacionado con el DES
es 19 años. Debido a que el uso de DES durante el embarazo fue
suspendido por la FDA en 1971, incluso las hijas más jóvenes del DES
son mayores de 35 años (luego de la edad con el riesgo más alto). Aun
así, no hay una edad límite en la que estas mujeres estén seguras del
cáncer asociado con DES. Los médicos desconocen exactamente
por cuanto tiempo las mujeres continuarán con el riesgo.
Las hijas del DES también pudieran tener un riesgo aumentado de padecer
cánceres de células escamosas y precánceres de cuello uterino asociados
con el VPH.
Antecedentes familiares de cáncer de
cuello uterino
El cuello uterino puede ser hereditario en algunas familias. Si su
madre o hermana tuvieron cáncer de cuello uterino, sus probabilidades
de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres veces en comparación
a si nadie en la familia lo hubiera padecido. Algunos investigadores
sospechan que algunos casos de esta tendencia familiar son causados por
una condición hereditaria que hace que las mujeres sean menos capaces
de luchar contra la infección con VPH que otras. En otros casos, la
mujer de la misma familia, como una paciente que ha sido diagnosticada,
puede estar más propensa a tener uno o más de otros factores de riesgo
no genéticos descritos anteriormente en esta sección.
¿Conocemos las
causas del
cáncer
de cuello uterino?
En los últimos años, los científicos han progresado mucho en el
conocimiento de lo que ocurre en las células del cuello uterino cuando
se origina el cáncer. Además, han identificado varios factores de
riesgo que aumentan las probabilidades de que una mujer pueda padecer
cáncer de cuello uterino (vea la sección anterior).
El desarrollo de las células humanas normales depende principalmente de
la información contenida en los cromosomas de las células. Los
cromosomas son moléculas grandes de ADN. El ADN es la estructura
química que porta las instrucciones para casi todo lo que hacen
nuestras células. Por lo general nos parecemos a nuestros padres porque
ellos son la fuente de nuestro ADN. Sin embargo, el ADN afecta algo más
que nuestra apariencia externa.
Algunos genes (contenedores de nuestro ADN) tienen las instrucciones
para controlar cuándo crecen y se dividen nuestras células. Ciertos
genes que promueven la división celular se denominan oncogenes. Otros
que hacen más lenta la división celular o que causan que las células
mueran en el momento oportuno se llaman genes supresores de tumores.
Las mutaciones del ADN (defectos genéticos) que activan a los oncogenes
o desactivan a los genes supresores de tumores pueden causar cáncer. El
VPH causa la producción de dos proteínas conocidas como E6 y E7. Cuando
estas proteínas son producidas, desactivan algunos genes supresores de
tumores. Esto pudiera permitir el crecimiento sin control de las
células que recubren el cuello uterino, lo que en algunos casos causará
cáncer.
Sin embargo, el VPH no explica completamente qué causa el cáncer de
cuello uterino. La mayoría de las mujeres con VPH no padecen cáncer de
cuello uterino, y otros factores de riesgo (como fumar e infección con
VIH) influyen en qué mujeres expuestas a VPH son más propensas a
padecer cáncer de cuello uterino.
¿Se puede
prevenir el cáncer de
cuello
uterino?
Debido a que la forma más común de cáncer de cuello uterino comienza
con cambios precancerosos, hay dos formas de detener el origen de esta
enfermedad. La primera es encontrar y tratar los precánceres antes de
que se tornen en cánceres, y la segunda es prevenir los precánceres.
Cómo encontrar y tratar los cambios
precancerosos
Una manera bien comprobada para prevenir el cáncer de cuello uterino
consiste en hacerse pruebas de detección para encontrar precánceres
antes de que se tornen en cánceres invasivos. La prueba de Papanicolaou
(prueba Pap) es la manera más común para prevenir este cáncer. Si se
encuentra un precáncer, se puede tratar al detener el cáncer de cuello
uterino antes de que realmente comience. La mayoría de los casos de
cáncer invasivo del cuello uterino se detecta en mujeres que no se han
hecho la prueba de Papanicolaou con regularidad.
La Sociedad Americana del Cáncer
recomienda las siguientes guías para
la detección temprana:
- Todas las mujeres deben
comenzar las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino tres
años después de haber comenzado las relaciones sexuales (coito
vaginal). Una mujer que espera hasta después de los 18 años para
comenzar a tener relaciones sexuales, debe iniciar las pruebas de
detección a no más tardar de los 21 años de edad. Una prueba
de Papanicolaou convencional (Pap regular) debe hacerse cada año. Si en
lugar de la prueba regular se emplea la prueba líquida de Papanicolaou,
ésta se puede hacer cada dos años.
- A partir de los 30 años de
edad, muchas mujeres que hayan tenido tres pruebas consecutivas con
resultados normales pueden hacerse las pruebas con menos frecuencia
(cada dos a tres años). Se puede usar la prueba de Papanicolaou
convencional (regular) o la prueba líquida de Papanicolaou. Algunas
mujeres deben continuar con las pruebas cada año, como las mujeres
expuestas a dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, aquellas con
un historial de tratamiento para un precáncer, y las mujeres con un
sistema inmunitario débil (por ejemplo, debido a infección con VIH,
trasplante de órgano, quimioterapia, o uso prolongado de esteroides).
- Otra opción razonable para
las mujeres mayores de 30 años (quienes tienen sistemas inmunitarios
normales y sin resultados anormales de la prueba de Papanicolau) es
hacerse la prueba de Papanicolaou sólo cada tres años más la prueba de
VPH ADN (más adelante se provee información sobre esta prueba). Se
puede usar la prueba de Papanicolaou convencional (regular) o la prueba
líquida de Papanicolaou.
- Las mujeres de 70 años o
más, que hayan tenido tres o más pruebas de Papanicolaou consecutivas
con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna prueba con
resultados anormales en los 10 años previos, pueden dejar de hacerse
las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Las mujeres con
antecedentes de cáncer de cuello uterino, exposición a
dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, infección con VIH, o un
sistema inmunitario débil, deben continuar las pruebas de detección
mientras estén en buen estado de salud.
- Las mujeres que se hayan
sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y del cuello
uterino) puede que dejen de hacerse las pruebas de detección del cáncer
de cuello uterino a menos que la cirugía se haya hecho como tratamiento
de precáncer o de cáncer de cuello uterino. Las mujeres que hayan
tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino (una
histerectomía supracervical) necesitan continuar las pruebas de
detección de este cáncer. Deberían seguir las guías anteriores.
Algunas mujeres creen que pueden dejar de hacerse las pruebas de
Papanicolaou una vez dejan de tener hijos. Esto no es correcto. Deben
seguir las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Aunque la prueba de Papanicolaou ha tenido más éxito que ninguna otra
prueba de detección en la prevención del cáncer, ésta no es perfecta.
Una de sus limitaciones es que el análisis de las muestras de estas
pruebas es realizado por los humanos, por lo que no siempre es posible
un examen preciso de cientos de miles de células en cada muestra. Los
ingenieros, científicos y doctores están trabajando en conjunto para
mejorar esta prueba. Debido a que es posible que se pasen por alto
algunas anomalías (aunque las pruebas sean examinadas en los mejores
laboratorios), es recomendable hacerse esta prueba con la frecuencia
recomendada por las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Cómo
hacer que las pruebas de Papanicolaou sean más
precisas
Hay varias cosas que puede hacer para que su prueba de Papanicolaou sea
lo más precisa posible:
- Trate de no programar la cita médica durante el periodo
menstrual.
- Evite duchas vaginales 48 horas antes de la prueba.
- No tenga relaciones sexuales (coito) 48 horas antes de la
prueba.
- No se aplique lavados vaginales, ni use tampones, espuma
espermicida, gelatinas, u otras cremas vaginales o medicamentos
vaginales 48 horas antes de la prueba.
Examen
pélvico versus prueba de Papanicolaou
Muchas personas confunden los exámenes pélvicos con las pruebas de
Papanicolaou. El examen pélvico es parte del cuidado de salud rutinario
de la mujer. Durante un examen pélvico, el doctor examina los órganos
reproductores, incluyendo el útero y los ovarios, y puede que haga
pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual. A menudo, las
pruebas de Papanicolaou se hacen durante los exámenes pélvicos, aunque
puede que se le haga un examen pélvico sin incluir una prueba de
Papanicolaou. Un examen pélvico sin una prueba de Papanicolaou no
ayudará a detectar el cáncer de cuello uterino en etapa inicial, ni
tampoco ayuda a encontrar células anormales del cuello uterino. A
menudo, la prueba de Papanicolaou se hace al inicio del examen pélvico,
después de colocar el espéculo. Para realizar la prueba de
Papanicolaou, el médico tiene que remover células del cuello uterino al
raspar o rozar cuidadosamente el cuello uterino con un instrumento
especial. Los exámenes pélvicos pudieran ayudar a encontrar otros tipos
de cánceres y problemas del sistema reproductor, pero sólo las pruebas
de Papanicolaou proveerán información sobre el cáncer de cuello uterino
en etapa inicial o precánceres.
¿Cómo
se realiza una prueba de Papanicolaou?
La citología es la rama de la ciencia que trata con la estructura y la
función de las células. También se refiere a las pruebas para
diagnosticar el cáncer mediante la observación de las células mediante
un microscopio. La prueba de Papanicolaou es un procedimiento que se
usa para la obtención de células del cuello uterino para realizar la
citología cervical.
Primero, el médico coloca un espéculo dentro de la vagina.
Este instrumento de metal o plástico mantiene la vagina abierta de
manera que el cuello uterino pueda verse bien. Seguidamente se obtiene,
mediante raspado ligero, una muestra de células y mucosidad del
exocérvix (la superficie del cuello uterino cercana a la vagina) con
una pequeña espátula. Luego se inserta un pequeño cepillo o una torunda
de algodón en la abertura cervical para tomar una muestra del
endocérvix (parte interior del cuello uterino más cercana al cuerpo del
útero). Existen dos métodos principales para preparar las muestras de
células para que puedan ser examinadas con un microscopio en el
laboratorio.
Citología convencional
Un método consiste en esparcir la muestra directamente sobre laminillas
de vidrio para microscopio. Luego esta muestra se envía al
laboratorio. Todas las muestras de citología cervical fueron manejadas
de esta manera por lo menos 50 años. Este método funciona muy bien y es
relativamente económico, pero tiene algunas desventajas. Uno de los
problemas de este método consiste en que las células que se esparcen en
la laminilla algunas veces se apilan una sobre la otra, por lo que las
de abajo de la pila no se pueden observar claramente. Además, los
glóbulos blancos (pus), un aumento de la mucosidad, de células de hongo
o de bacterias a causa de infección o inflamación pueden esconder a las
células del cuello uterino. Otro problema con este método consiste en
que las células se pueden secar si las laminillas no son tratadas (con
un preservativo) inmediatamente. Esto puede hacer difícil indicar si
hay algo anormal con las células. Si no se pueden ver bien las células
del cuello uterino (debido a cualquiera de estos problemas), es posible
que sea necesario repetir la prueba de Papanicolaou.
Citología basada en líquido
Otro método consiste en colocar la muestra de las células del cuello
uterino en un líquido preservativo especial (en lugar de colocarlas
directamente en una laminilla). Esta muestra se envía al laboratorio.
Los técnicos entonces utilizan instrumentos de laboratorio especiales
para esparcir algunas de las células en el líquido sobre las laminillas
de cristal para observarlas con un microscopio. A este método se le
llama citología basada en líquido o prueba de Papanicolaou basada en
líquido. El líquido ayuda a remover parte de la mucosidad, bacterias, y
células de hongo y de pus en una muestra. Además, permite que las
células del cuello uterino se esparzan con más uniformidad en la
laminilla y evita que se sequen y se deformen. A las células que se
mantienen en el líquido también se les puede hacer las pruebas del VPH.
El uso de las pruebas basadas en líquido reduce la probabilidad de que
la prueba de Papanicolaou sea repetida, pero no encuentra más
precánceres que la prueba de Papanicolaou regular. También resulta más
probable que la prueba basada en líquido encuentre cambios celulares
que no son precancerosos, aunque estos cambios requerirán de más
exámenes, lo que conduce a pruebas innecesarias. Este método es también
más costoso que la prueba de Papanicolaou usual.
Otra manera para mejorar la prueba de Papanicolaou es el uso de
instrumentos computarizados para localizar las células anormales en las
laminillas. La Food and
Drug Administration (FDA) aprobó un instrumento para leer
primero las pruebas de Papanicolaou (en lugar de ser examinadas por un
tecnólogo). También fue aprobado por la FDA para verificar nuevamente
los resultados de las pruebas de Papanicolaou que se leyeron como
normales por los tecnólogos. Cualquier prueba identificada por este
instrumento como anormal sería entonces revisada por un médico o un
tecnólogo.
Los instrumentos computarizados pueden encontrar células anormales que
algunas veces los tecnólogos pasan por alto. La mayoría de las células
anormales que se detecta de esta manera se encuentran más bien en
etapas iniciales, como las células escamosas atípicas, pero algunas
veces también se encuentran anomalías de alto grado que las pruebas
humanas no detectaron. Los científicos aún desconocen si el instrumento
puede detectar suficientes anomalías de alto grado pasadas por alto en
las pruebas humanas como para tener un impacto significativo en la
prevención del cáncer invasivo del cuello uterino. Las pruebas de
detección automatizadas también aumentan el costo de las pruebas de
citología del cuello uterino.
Por ahora, la mejor manera para detener el cáncer de cuello uterino en
etapa inicial es asegurándose de que todas las mujeres se realicen las
pruebas de acuerdo con las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Lamentablemente, muchas de las mujeres con mayor riesgo de cáncer de
cuello uterino no se están realizando las pruebas o se las están
realizando con una frecuencia incorrecta.
¿Cómo se
informan los resultados de una prueba de Papanicolaou?
El sistema utilizado más ampliamente para describir los resultados de
la prueba de Papanicolaou es el Sistema
Bethesda (TBS, por sus siglas en inglés). Desde su
incursión en 1988, este sistema ha sido revisado dos veces: primero en
1991 y recientemente en 2001. La siguiente información está
basada en la versión de 2001. Las categorías generales son:
- Negativo a lesiones intraepiteliales o cáncer.
- Anomalías de las células epiteliales.
- Otras neoplasias malignas.
Negativo para lesiones intraepiteliales
o cáncer
Esta primera categoría significa que no se detectaron signos de cáncer,
cambios precancerosos ni alguna otra anomalía significativa. Algunas
muestras en esta categoría resultan ser completamente normales. Otras
puede que detecten hallazgos que no tengan que ver con el cáncer de
cuello uterino, como signos de infecciones con hongos, herpes o Trichomonas vaginalis
(un parasito microscópico), por ejemplo. En algunos casos también
pudiera haber indicios de cambios celulares reactivos, que son la forma
en que las células del cuello uterino responden a las infecciones u
otras irritaciones.
Anomalías de las células epiteliales
La segunda categoría, anomalías de las células epiteliales, significa
que las células de la capa que recubre el cuello uterino muestran
cambios que pudieran ser indicativos de cáncer o de alguna condición
precancerosa. Esta categoría se divide en varios grupos para las
células escamosas y las células glandulares.
Las anomalías de las células epiteliales para las células escamosas se
llaman:
- Células
escamosas atípicas (ASCs; éstas se dividen en ASC-US y
ASC-H, por sus siglas en inglés).
- Lesiones
intraepiteliales escamosas (SILs); éstas se dividen en SIL
de bajo grado y SIL de alto grado.
- Carcinoma de
células escamosas.
Células escamosas
atípicas: esta categoría incluye células escamosas
atípicas de importancia incierta (ASC-US). Este término se usa cuando
existen células que lucen anormales, pero que no es posible saber
(mediante la observación de las células con un microscopio) si la causa
es infección, irritación o precáncer. La mayor parte del tiempo, las
células identificadas como ASC-US no son precancerosas. Algunos médicos
recomendarán repetir la prueba de Papanicolaou después de seis meses.
Algunos médicos usan la prueba VPH ADN para decidir si hay que hacer
una colposcopia. Si se detecta un VPH de alto riesgo, es probable que
el médico ordene una colposcopia. (La colposcopia se discute en la
sección “Otras pruebas para las mujeres con resultados anormales de la
citología del cuello uterino”).
Si los resultados de la prueba de Papanicolaou se identifican como
ASC-H, esto significa que se sospecha de una SIL de alto grado. Se
recomienda una colposcopia.
Lesiones intraepiteliales
escamosas (SIL): estas anomalías se dividen en SIL de bajo
grado y SIL de alto grado. Las SIL de alto grado tienen una tendencia
menor a desaparecer sin tratamiento que las SIL de bajo grado y tienen
una tendencia mayor a convertirse en cáncer si no se tratan. No
obstante, todas las SIL se pueden curar con tratamiento y esto evita
que se origine un cáncer verdadero. Una prueba de Papanicolaou no puede
determinar por seguro si una mujer tiene un SIL de bajo grado o de alto
grado. Simplemente, coloca el resultado en una de estas categorías de
anomalía. Cualquier paciente con una SIL debe someterse a una
colposcopia. La necesidad de tratamiento se basa en los resultados de
las biopsias obtenidas durante la colposcopia. Debido a que la mayoría
de las lesiones intraepiteliales escamosas son positivas para VPH, las
pruebas del VPH no se usan para determinar la necesidad de una
colposcopia en una mujer con SIL en una prueba de Papanicolaou.
Carcinoma de células
escamosas: este resultado significa que la mujer tiene
mayores probabilidades de padecer un cáncer invasivo de células
escamosas. Se estarán realizando estudios adicionales para asegurarse
del diagnóstico antes de que se pueda planear el tratamiento.
El Sistema Bethesda también describe las anomalías de las células
epiteliales para las células glandulares.
Adenocarcinoma:
los cánceres de las células glandulares se reportan como
adenocarcinomas. En algunos casos, el patólogo que examina las células
puede indicar si el adenocarcinoma comenzó en el endocérvix, en el
útero (endometrio) o en alguna otra parte del cuerpo.
Células glandulares
atípicas: cuando las células glandulares no lucen
normales, pero tienen características que impiden que se pueda tomar
una decisión clara con respecto a si son cancerosas, se les llama células glandulares atípicas.
Generalmente se le hacen más pruebas a la paciente para ver si el
resultado de la citología de su cuello uterino muestra células
glandulares atípicas.
Prueba de VPH ADN
Como se indicó anteriormente, el factor de riesgo más importante del
cáncer de cuello uterino es la infección con VPH. Los doctores ahora
cuentan con una prueba para detectar los tipos de VPH que tienen una
mayor probabilidad de causar el cáncer de cuello uterino (tipos de alto
riesgo). En esta prueba, se buscan partículas del DNA de estos tipos de
VPH en las células del cuello uterino. La manera en que se realiza la
prueba es similar a la de Papanicolaou, en cuento a cómo se obtiene la
muestra, y en algunos casos hasta se pueden hacer ambas pruebas de la
misma muestra. La prueba de VPH ADN se usa en dos situaciones
diferentes:
- La FDA aprobó la prueba VPH ADN para usarse como prueba de
detección del cáncer de cuello uterino, en combinación con la prueba de
Papanicolaou, en las mujeres mayores de 30 años (vea las guías de
detección de la Sociedad Americana del Cáncer discutidas
anteriormente). No reemplaza la prueba de Papanicolaou. Las mujeres
entre los 20 a 29 años que están sexualmente activas tienen una gran
probabilidad (en comparación con mujeres de mayor edad) de contraer
infecciones con VPH que desaparecerán por sí solas. Para estas mujeres
más jóvenes, los resultados de esta prueba no son tan importantes y
puede causar más confusión. Por esta razón, la prueba VPH ADN no se
recomienda como prueba de detección en mujeres menores de 30 años de
edad. Para más información, vea el documento “Lo que toda mujer debe
saber sobre el cáncer de cuello uterino y el virus del papiloma humano”.
- La prueba de VPH ADN también se pueden usar en las mujeres
de cualquier edad que obtuvieron resultados ligeramente anormales en la
prueba de Papanicolaou (ASC-US) con el fin de determinar si es
necesario que se hagan más pruebas o recibir tratamiento (vea la
próxima sección).
Otras pruebas
para las mujeres con
resultados anormales de la citología
de cuello uterino
La prueba de Papanicolaou es una prueba de detección, no de
diagnóstico. Por lo tanto, el resultado anormal de una prueba de
Papanicolaou significa que será necesario realizar otras pruebas para
determinar si en realidad hay un cáncer o un precáncer. Las pruebas que
se usan incluyen un colposcopio (con biopsia) y un raspado
endocervical. Estas pruebas se usan cuando los resultados de una prueba
de Papanicolaou se reportan como SIL o células glandulares atípicas. Si
una biopsia muestra un precáncer, los médicos toman medidas para evitar
que se origine un verdadero cáncer.
Los médicos están menos seguros sobre qué hacer cuando el resultado de
una prueba de Papanicolaou muestra células escamosas atípicas (ASC).
Para decidir qué hacer, los médicos toman en cuenta su edad, sus
resultados previos de la prueba de Papanicolaou, si tiene factores de
riesgo para el cáncer de cuello uterino, si usted recuerda haberse
hecho otras pruebas de Papanicolaou en el pasado, y si el resultado de
la prueba es ASC-H o ASC-US. Las mujeres de 20 años o menos con
resultados de Papanicolaou que muestran ASC-US tienden a ser observadas
sin necesidad de tratamiento. Para las mujeres de al menos 21 años de
edad con ASC-US, los expertos recomiendan colposcopia, repetir una
prueba de Papanicolaou en seis meses o la prueba de VPH ADN. Si la
prueba de VPH da positivo, se debe realizar una colposcopia. Para
ASC-H, muchos médicos recomendarán colposcopia y biopsia.
Colposcopia
Si presenta ciertos síntomas que sugieren la presencia de un cáncer, o
si la prueba de Papanicolaou muestra células anormales, será necesario
realizarle una prueba llamada colposcopia. En este procedimiento, usted
se acostará en una camilla como lo hace cuando se hace el examen
pélvico. Se coloca un espéculo en la vagina para ayudar al médico a
observar el cuello uterino. El doctor usará el colposcopio para
examinar el cuello uterino. Este instrumento, el cual permanece fuera
del cuerpo, tiene lentes de aumento como los binoculares. El
colposcopio permite que el doctor vea de cerca y claramente la
superficie del cuello uterino. Por lo general, el médico aplicará a su
cuello uterino una solución diluida de ácido acético (parecida al
vinagre) para que sea más fácil ver cualquier área anormal.
La colposcopia no causa dolor ni efectos secundarios, y puede llevarse
a cabo sin peligro incluso durante el embarazo. Al igual que la prueba
de Papanicolaou, se realiza pocas veces durante su periodo menstrual.
Se hace una biopsia si se observa un área anormal en el cuello uterino.
Para una biopsia, se extirpa un pequeño fragmento de tejido del área
que luce anormal. La muestra se envía a un patólogo para que la examine
con un microscopio. Una biopsia es la única manera de determinar si un
área anormal es un precáncer, un cáncer real o ninguno de los dos.
Biopsias cervicales
Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un
cáncer o un precáncer de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar
completamente todo el tejido anormal, éste puede que sea el único
tratamiento necesario.
Biopsia colposcópica:
para este tipo de biopsia, se examina primero el cuello uterino con un
colposcopio para detectar áreas anormales. Se utilizan unas pinzas de
biopsia para extirpar una pequeña sección (de aproximadamente 1/8 de
pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino. El
procedimiento de biopsia puede causar dolor de calambres leve o dolor
de breve duración y es posible que presente posteriormente un ligero
sangrado. Algunas veces, se usa un anestésico local para anestesiar el
cuello uterino antes de la biopsia.
Curetaje endocervical
(raspado endocervical): algunas veces, la zona de
transformación (el área en riesgo de infección con VPH y precáncer) no
se puede ver con el colposcopio. En esa situación, se tiene
que hacer algo distinto para examinar esa área y determinar si hay
cáncer. Esto significa hacer un raspado en el endocérvix al insertar un
instrumento estrecho (la cureta) en el canal endocervical (el conducto
entre la parte externa del cuello uterino y la parte interna del
útero). La cureta se usa para raspar el interior del canal con el fin
de extraer algo del tejido que recubre el canal endocervical. Esta
muestra de tejido se envía al laboratorio para examinarla. Después de
este procedimiento, las pacientes pueden sentir retorcijones y también
pueden presentar algo de sangrado.
Biopsia cónica:
en este procedimiento, también conocido como conización, el
doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de
cono. La base del cono está constituida por el exocérvix (la parte
externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está formada
por el canal endocervical. La zona de transformación (el límite entre
el exocérvix y el endocérvix) está contenida dentro del cono. Esta es
el área del cuello uterino donde es más probable que se desarrolle un
cáncer o un precáncer. La biopsia cónica también se puede usar como
tratamiento para extirpar por completo muchos precánceres, así como
tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Hacerse una biopsia cónica
no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, aunque las
mujeres a quienes se les extirpa una gran cantidad de tejido mediante
la biopsia pueden tener un mayor riesgo de partos prematuros.
Para las biopsias cónicas se utilizan comúnmente dos métodos: el
procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus
siglas en inglés, o también conocido como escisión con asa grande de la
zona de transformación o LLETZ, por sus siglas en inglés) y la biopsia
cónica con bisturí frío.
- Procedimiento
de escisión
electroquirúrgica con asa (LEEP, LLETZ): en este método,
se extirpa el tejido con un asa de alambre delgado que se calienta
mediante corriente eléctrica y que sirve como escalpelo. Para este
procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el
consultorio del médico. Sólo requiere unos 10 minutos. Usted podría
presentar calambres ligeros durante y después del procedimiento, y
puede presentar sangrado de leve a moderado por varias semanas.
- Biopsia
cónica con bisturí frío:
este método utiliza un bisturí quirúrgico o un láser en lugar de un
alambre calentado para extirpar el tejido. Requiere anestesia general
(usted está "dormida" durante la operación) y se lleva a cabo en un
hospital, pero no es necesario quedarse hasta el día siguiente. Después
del procedimiento, los calambres y algo de sangrado pueden durar
algunas semanas.
Cómo se informan los resultados de la
biopsia
Los términos para reportar los resultados de las biopsias son un poco
diferentes a los utilizados por el Sistema Bethesda para reportar los
resultados de la prueba de Papanicolaou. A los cambios precancerosos se
les llama neoplasia intraepitelial cervical o rara vez, displasia en
lugar de lesión intraepitelial escamosa (SIL). Los términos para
reportar los cánceres (carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma)
son los mismos.
¿Cómo se tratan las mujeres con
resultados anormales en la prueba de Papanicolaou para prevenir el
origen de un cáncer de cuello uterino?
Si se observa un área anormal durante la colposcopia, su médico puede
removerla mediante un procedimiento de escisión electroquirúrgica con
asa (LEEP o LLETZ) o una biopsia cónica con bisturí frío. Otras
opciones incluyen destruir las células anormales con criocirugía o
cirugía láser.
Durante la criocirugía, el doctor utiliza una sonda de metal enfriada
con nitrógeno líquido para destruir las células anormales mediante
congelación.
En la cirugía con láser, el doctor utiliza un rayo de luz de alta
energía enfocado para vaporizar (quemar) el tejido anormal. Este
procedimiento se hace con anestesia local a través de la vagina.
Tanto la criocirugía como la cirugía láser pueden hacerse en el
consultorio del médico o en la clínica. Después de la criocirugía,
usted puede presentar mucha secreción acuosa de color café durante
algunas semanas.
Estos tratamientos casi siempre logran eliminar los precánceres y
evitar que éstos se conviertan en un cáncer real. Es necesario que se
haga exámenes de seguimiento para asegurarse de que la anomalía no
reaparezca. Si reaparece, pueden repetirse los tratamientos.
Qué hacer para prevenir los precánceres
Evite estar expuesta al VPH
Usted puede prevenir la mayoría de los precánceres de cuello uterino
previniendo la exposición al VPH. Ciertos tipos de conductas sexuales
aumentan el riesgo de una mujer de contraer una infección con el VPH,
tales como:
- Tener relaciones sexuales a temprana edad.
- Tener muchas parejas sexuales.
- Tener una pareja que ha tenido muchas parejas sexuales.
- Tener sexo con hombres que no hayan sido circuncidados.
Posponer las relaciones sexuales
Esperar hasta una mayor edad para tener relaciones sexuales puede
ayudar a evitar el VPH. También ayuda a limitar su número de parejas
sexuales y a evitar las relaciones sexuales con alguien que haya tenido
muchas otras parejas sexuales. Recuerde que el VPH no siempre causa
verrugas o cualquier otro síntoma; incluso una persona infectada con
VPH puede que no presente síntomas por años. Alguien puede tener el
virus y contagiar a otra persona sin saberlo.
Uso de condones
Los condones proveen cierta protección contra el VPH. Un estudio
encontró que cuando se usan los condones correctamente, éstos pueden
reducir la tasa de infección con VPH en aproximadamente 70% si se usan
cada vez que se tiene sexo. Los condones no pueden ofrecer protección
total ya que no pueden cubrir toda posible área de infección con VPH
del cuerpo, tal como la piel del área genital o anal. No obstante, los
condones proveen cierta protección contra el VPH, y también protegen
contra el VIH y algunas otras enfermedades de transmisión sexual. El
condón (cuando se usa por la pareja masculina) también parece ayudar a
que la infección con VPH y los precánceres desaparezcan más
rápidamente.
No fume
No fumar es otra forma importante de reducir el riesgo de precáncer y
cáncer de cuello uterino.
Vacunas
Se han estado desarrollando vacunas que pueden proteger a las mujeres
contra las infecciones del VPH. Hasta el momento, se ha
estudiado una vacuna que protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18
(Gardasil) y otra vacuna que protege contra los tipos 16 y 18
(Cervarix). Recientemente, la FDA aprobó la vacuna Cervarix (en 2009)
para uso en los Estados Unidos, mientras que la vacuna Gardasil fue
aprobada en 2006 para ser usada en este país. En octubre de 2009, la
FDA también aprobó el uso de Gardasil en hombres para prevenir las
verrugas genitales. Ambas vacunas requieren una serie de tres
inyecciones por un período de seis meses. Por lo general, los efectos
secundarios son leves. Los más comunes son enrojecimiento breve,
inflamación e irritación en el área de la piel donde se administró la
inyección. En raras ocasiones, una mujer joven se desmayará poco tiempo
después de la inyección. La vacuna Cervarix fue aprobada para niñas y
mujeres jóvenes de 10 a 25 años, mientras que la vacuna Gardasil se
aprobó para aquellas de 9 a 26 años.
En los estudios clínicos, ambas vacunas previnieron los cánceres y los
precánceres de cuello uterino causados por el tipo de VPH 16 y el 18;
Gardasil® también previno las verrugas genitales causadas por los tipos
6 y 11. Tanto la Gardasil como la Cervarix sólo funcionan para prevenir
la infección con VPH (no tratarán una infección existente). Por esta
razón, para la mayor efectividad, la vacuna contra el VPH se debe
aplicar antes de que una persona comience a tener relaciones sexuales.
En el 2009, el Federal
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
publicó recomendaciones para la vacunación contra el VPH. Recomendó que
la vacuna con la serie de tres inyecciones fuera administrada de forma
rutinaria a las niñas entre 11 y 12 años. Las niñas pueden también
recibir la vacuna a una edad tan temprana como a los nueve años a
discreción de los doctores. El ACIP también recomendó que las mujeres
entre 13 y 26 años de edad que no hayan sido vacunadas reciban las
vacunas a manera de “ponerse al día”. Para la prevención de los
cánceres de cuello uterino y los pre-cánceres, se puede usar cualquiera
de las dos vacunas: Cervarix o Gardasil. El ACIP recomienda Gardasil
para la prevención de cánceres del cuello uterino y verrugas genitales.
Estas vacunas se deben administrar con precaución a cualquiera que
presente alergias graves. Las mujeres con una alergia grave
al látex no deben recibir la vacuna Cervarix, mientras que las mujeres
que presenten una alergia grave a la levadura no deben recibir la
vacuna Gardasil.
Las guías de la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan que la vacuna
contra el cáncer de cuello uterino sea administrada de forma rutinaria
a mujeres entre 11 y 12 años, y tan pronto como a los 9 años de edad a
discreción de los doctores. La Sociedad también está de acuerdo en que
las jóvenes de hasta 18 años de edad deben recibir las vacunas para
“ponerse al día”.
El panel independiente que hace las recomendaciones a nombre de la
Sociedad reportó que no existe evidencia suficiente que muestre que
“ponerse al día” con las vacunas para toda mujer entre 19 y 26 años sea
beneficioso. Como resultado, la Sociedad Americana del Cáncer
recomienda que las mujeres entre 19 y 26 años consulten con su médico
antes de decidir si deben recibir las vacunas. Deben hablar sobre los
riesgos de exposición previa al VPH y el beneficio potencial de
vacunarse antes de decidir si reciben la vacuna. La
investigación ha demostrado que es eficaz en producir una reacción
inmune a los tipos de VPH en la vacuna y que también reduce los
cánceres y precánceres de cuello uterino en las mujeres que reciben la
vacuna. Estas vacunas también han sido estudiadas
en mujeres y hombres de mayor edad. A medida que nueva información
sobre Cervarix, Gardasil y otros nuevos productos se hace disponible,
estas guías se irán actualizando.
Ambas vacunas contra el cáncer de cuello uterino son costosas (la serie
completa de vacunas cuesta alrededor de US$375 (no incluye los
honorarios del doctor ni el costo de aplicar las inyecciones). Deben
ser cubiertas por la mayoría de los planes de seguros médicos (si se
administran según las guías del ACIP). También debe tener cobertura por
los programas gubernamentales que pagan las vacunas para niños menores
de 18 años. Debido al costo excesivo, puede que quiera verificar su
cobertura con su compañía de seguros antes de obtener la vacuna.
Es importante entender que la vacuna no protege contra todos los tipos
de VPH causantes de cáncer. Por lo tanto, las pruebas de
Papanicolaou rutinarias siguen siendo necesarias. Otro de los
beneficios de la vacuna Gardasil consiste en que protege contra los dos
virus que causan el 90% de las verrugas genitales.
Para más información sobre la vacuna y el VPH, por favor consulte
nuestro documento (en inglés)
Human
Papilloma Virus: Questions and Answers.
Última
revisión / cambio realizado: 22-Eno.-2010
Última actualización: 13-Nov.-2009
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