Muy pocas mujeres embarazadas son diagnosticadas con cáncer de seno.
Sin embargo, debido a que más mujeres deciden tener hijos a una edad
mayor, y aunado a que el riesgo de cáncer de seno incrementa con la
edad de la mujer, puede que se presenten más casos en el futuro. Por
ejemplo, solo uno en 50 cánceres de seno se encuentra en mujeres
menores de 35 años, pero alrededor de uno en nueve cánceres de seno se
encuentra en mujeres de 35 a 44 años. Las mujeres de 45 años o más
tienen un riesgo aún mayor.
Los estimados indican que alrededor de una en 3,000 mujeres embarazadas
es diagnosticada con cáncer de seno.
Riesgo del cáncer de seno
¿Qué es el cáncer?
Las células normales del cuerpo crecen, se dividen y mueren de manera
ordenada. Durante los primeros años de vida de una persona, las células
normales se dividen con más rapidez hasta que la persona alcanza la
edad adulta. Entonces, las células de la mayor parte del cuerpo sólo se
dividen para reemplazar células desgastadas o que están muriendo, y
para reparar lesiones.
Debido a que las células cancerosas continúan creciendo y
reproduciéndose, éstas difieren de las células normales. En lugar de
morir, viven más que las células normales y continúan formando nuevas
células anormales. Las hormonas, como el estrógeno, ayudan a las
células normales del seno a crecer y dividirse, pero también pueden
promover el crecimiento de las células cancerosas del seno.
Cómo su ciclo menstrual afecta el riesgo
de cáncer de seno
Las mujeres que están expuestos a mayores niveles de estrógeno por
periodos de tiempo prolongados parecen tener un riesgo de cáncer de
seno ligeramente mayor. Esto incluye a mujeres que tuvieron más
periodos menstruales, como las que comenzaron a menstruar antes de los
12 años o que pasaron por la menopausia después de los 55 años.
Cómo el embarazo afecta el riesgo de
cáncer de seno posteriormente en
la vida
El embarazo ocasiona muchos cambios hormonas en el cuerpo. Por una
parte, el embarazo detiene los ciclos menstruales de cada mes y cambia
el equilibrio hormonal hacia progesterona en vez de estrógeno. Debido a
esto, las mujeres que están embarazadas mientras son jóvenes pueden
presentar un riesgo ligeramente menor de cáncer de seno posteriormente.
Las mujeres que no han tenido hijos o que tuvieron su primer embarazo
después de los 30 años tienen un riesgo de cáncer de seno ligeramente
mayor más adelante en la vida.
Cómo afecta la lactancia el riesgo de
cáncer de seno
Algunos estudios han sugerido que la lactancia pudiera reducir
ligeramente el riesgo de cáncer de seno. Esto es más probable
que ocurra si la mujer continúa la lactancia de 1 ½ a 2 años, o si
amamanta a muchos hijos. La razón para esto pudiera ser que tanto el
embarazo como la lactancia reducen el número total de ciclos
menstruales que tiene una mujer en el transcurso de su vida. Sin
embargo, la información reciente sugiere que amamantar también puede
afectar el nivel de otra hormona, llamada prolactina.
Un
estudio de 2008 demostró que las mujeres que amamantaron a sus bebés
por un año o más tenían menos niveles de prolactina por el resto de sus
vidas, independientemente de si volvieron o no a amamantaron a sus
bebés. Esto también pudiera ayudar a reducir el riesgo de
cáncer de seno posteriormente. Se necesitan más estudios para
profundizas en los posibles efectos de la lactancia en el riesgo de
cáncer de seno.
Detección del cáncer de seno durante el
embarazo
Cuando una mujer en estado de embarazo tiene cáncer de seno, éste se
diagnostica a menudo en una etapa más avanzada que cuando se
diagnostica en mujeres que no están embarazadas. Esto se debe a que
durante el embarazo, los cambios hormonales causan que los senos de una
mujer aumenten de tamaño, se hagan más sensibles y con protuberancias.
Esto puede dificultar que su médico o usted misma detecte una masa en
sus senos. Además, a los médicos les resulta más difícil interpretar
los mamogramas de mujeres embarazadas debido a que el tejido del seno
se vuelve más denso. Los cambios iniciales causados por el
cáncer podrían confundirse o ser pasados por alto por los cambios
naturales que se dan con el embarazo.
Someterse a una mamograma es bastante más seguro durante el embarazo
que otras pruebas de detección. La cantidad de radiación necesaria para
un mamograma es pequeña y se dirige al seno. Como protección adicional,
se coloca una placa de plomo sobre la parte inferior del abdomen para
evitar que la radiación alcance el útero. No obstante, los científicos
no pueden tener certeza en los efectos de la radiación sobre el bebé
dentro del vientre, incluso a una cantidad reducida. Si su doctor no
considera que usted necesita un mamograma de inmediato, puede que sea
mejor esperar. También se pueden considerar otros estudios por imágenes
que no usan radiación, como la ecografía del seno. Éstas se consideran
alternativas seguras a los mamogramas durante el embarazo.
Incluso durante el embarazo, la detección temprana es un aspecto
importante para la salud mamaria. Hable con su médico o enfermera sobre
los exámenes del seno y el mejor momento para realizar su próximo
mamograma (especialmente si usted tiene 40 años o más, o si usted o su
médico nota un cambio en sus senos). Como siempre, si encuentra una
masa o cambio en sus senos, deberá comunicárselo a su médico o
enfermera inmediatamente.
Diagnóstico del cáncer de seno y
clasificación por etapas durante el
embarazo
Biopsia
Una nueva protuberancia o el resultado anormal de un estudio por
imágenes pudiera causar preocupación, pero se necesita hacer una
biopsia para saber si se trata de cáncer de seno. Durante una
biopsia, se extrae un pedazo de tejido del área que preocupa a los
médicos. Por lo general, la biopsia se hace usando una aguja larga y
hueca o mediante una pequeña incisión quirúrgica (cortadura). Por lo
general, una biopsia del seno durante el embarazo se puede hacer sin
que la mujer sea admitida en un hospital. El médico utiliza
medicina para adormecer sólo el área del seno involucrada en la
biopsia. Esto causa poco riesgo al feto. Sin embargo, la
biopsia se puede llevar a cabo bajo anestesia general (se usan
medicamentos para que la paciente quede profundamente dormida) de ser
necesaria, con sólo un poco de riesgo para el feto.
Puede obtener más información sobre los tipos diferentes de biopsias
del seno usados en el documento Para
la mujer que afronta una biopsia
del seno de la Sociedad Americana del Cáncer.
Otras pruebas
Si se ha encontrado cáncer de seno, es posible que se necesiten otras
pruebas para determinar si las células cancerosas se han propagado
dentro del seno o a otras partes del cuerpo. Este proceso se llama
clasificación por etapas.
Las pruebas de clasificación por etapas son
muy importantes para las mujeres embarazadas con cáncer de seno ya que
sus casos de cáncer tienden a ser encontrados en una etapa más
avanzada. Las pruebas para la clasificación de la etapa que pudieran
necesitarse dependen de su caso.
Tenga en cuenta que el feto no está expuesto a la radiación con
pruebas, como las ecografías e imágenes por resonancia magnética (MRI,
por sus siglas en inglés). En general, estos estudios se consideran
seguros, y pueden usarse si son importantes para su cuidado. Sin
embargo, el material de
contraste o tinte que algunas veces se usa en
el MRI alcanza la placenta (el órgano que conecta a la madre con el
feto). Este tinte ha sido asociado con anomalías en fetos de animales
en estudios de laboratorio. Por esta razón, las imágenes por resonancia
magnética realizadas con material de contraste no se recomiendan
durante el embarazo. No obstante, un MRI sin contraste no conlleva
radiación y se puede utilizar de ser necesario.
Las radiografías del tórax, necesitadas algunas veces para ayudar a
tomar decisiones sobre el tratamiento, utilizan una pequeña cantidad de
radiación. Se cree que son seguras para mujeres embarazadas cuando la
barriga es protegida.
Por otro lado, es más probable que otros estudios, como las
gammagrafías óseas o tomografías computarizadas (CT) del tórax, abdomen
o pelvis expongan al feto a la radiación. A menudo, estos estudios no
son necesarios, especialmente si se cree que el cáncer se encuentra
solamente en el seno. En los pocos casos en los que es necesario
realizar estos estudios, los médicos pueden ajustar la manera en que se
realizan para limitar la cantidad de radiación que el feto recibe.
No se han reportado casos de cáncer de seno que se transfiera de la
madre al feto. En muy pocos casos, el cáncer alcanza la placenta (el
órgano que conecta a la madre con el feto). Esto podría afectar la
cantidad de nutrientes que el feto recibe de la madre.
Tratamiento del cáncer de seno durante el
embarazo
Si el cáncer de seno es detectado durante el embarazo, el tipo del
tratamiento y el momento en que se administra dependen de muchos
factores, tal como:
- El tamaño del tumor.
- La localización del tumor.
- Cuán avanzado está el embarazo.
- La preferencia de la mujer.
El tratamiento de una mujer embarazada con cáncer de seno tiene los
mismos objetivos que el tratamiento de una mujer que no lo está:
controlar el cáncer en el lugar donde comenzó y evitar que se propague.
Sin embargo, proteger a un embrión o feto en crecimiento puede
complicar más el logro de estos objetivos.
Si desea más información sobre los tratamientos del cáncer de
seno, remítase a nuestro documento “Cáncer de seno”.
Si una mujer embarazada necesita quimioterapia, terapia hormonal o
radioterapia para tratar el cáncer de seno, puede que le pidan que
considere terminar el embarazo, ya que estos tratamientos pueden causar
daño al feto. Resulta más fácil tratar a una mujer que no está
embarazada, pues no existe el temor de causar daño al feto. Sin
embargo, ningún estudio ha probado que terminar un embarazo para
recibir tratamiento contra el cáncer mejora el pronóstico de una mujer
(perspectiva). Estos asuntos se discuten en detalle en las secciones
que siguen.
Cirugía
Cuando es posible, la cirugía es el primer tratamiento para cualquier
mujer con cáncer de seno, incluso para aquellas que están embarazadas.
La extirpación del tumor (tumorectomía) o de todo el seno (mastectomía)
y/o la extirpación de ganglios linfáticos localizados debajo de los
brazos implican un riesgo mínimo para el feto. No obstante, existen
ciertos momentos durante el embarazo cuando la anestesia (los
medicamentos utilizados que le pondrían a dormir durante la cirugía)
puede causar mayor riesgo al feto. Muchos médicos, como el obstetra, el
cirujano y el anestesiólogo necesitarán trabajar en conjunto para
determinar cuál es el mejor momento para realizar la cirugía durante el
embarazo. Además, ellos pueden decidir qué medicamentos y técnicas son
las más seguras tanto para la madre como para el bebé.
La mastectomía puede emplearse a menudo como tratamiento primario para
los cánceres en etapa temprana. Dependiendo de la etapa del cáncer, una
mujer pudiera recibir tratamiento adicional, como la quimioterapia,
radioterapia y/o terapia de hormonas para ayudar a reducir el riesgo de
que el cáncer regrese tras la cirugía. A esto se le llama tratamiento
adyuvante, ya que se usa junto con el tratamiento
principal (la
cirugía).
Las mujeres que se han sometido a una cirugía para la conservación del
seno, como la tumorectomía, usualmente necesitan radioterapia después
de la cirugía para reducir la probabilidad de que el cáncer regrese. La
necesidad de radiación es un asunto importante para las mujeres
embarazadas al momento de escoger la cirugía. La radiación
pudiera afectar al feto si se administra durante el embarazo, por lo
que no usa hasta después del parto. Los médicos desconocen cómo esto
puede afectar el riesgo de que el cáncer regrese (recurrencia) en una
mujer. El cáncer que se encuentra en el tercer trimestre puede
conllevar un retraso muy breve en los tratamientos de radiación, por lo
que probablemente no haya un efecto en el resultado. Además, una mujer
que recibirá quimioterapia antes de la radiación puede tener poco o
ningún retraso en sus tratamiento de radiación. No obstante,
los cánceres encontrados en los inicios del embarazo pudieran
representar un retraso mayor en la radiación. El tratamiento siempre se
tiene que considerar de acuerdo con cada caso.
Quimioterapia
La quimioterapia, también llamada quimio,
se puede usar junto con la
cirugía (como un tratamiento adyuvante) para algunos cánceres de seno
en etapas más tempranas. También se puede usar por sí sola para los
cánceres más avanzados.
Por lo general, la quimioterapia no se administra durante los primeros
tres meses de embarazo (el primer trimestre).
Esto se debe a que la
mayoría de los órganos internos del feto se desarrollan durante el
primer trimestre. Además, el riesgo de un aborto no provocado (perder
al bebé) es el mayor durante el primer trimestre. La seguridad de la
quimioterapia durante este tiempo no se ha estudiado debido a la
preocupación sobre el daño al feto.
En el pasado se pensaba que todo tipo de medicamento de quimioterapia
causaría daño al feto. Sin embargo, los estudios recientes han mostrado
que ciertos medicamentos de quimioterapia no aumentan el riesgo de
defectos o muerte del feto si se administran durante el segundo y
tercer trimestre (del cuarto al noveno mes de embarazo). Los
investigadores aún desconocen si estos niños tendrán efectos a largo
plazo.
Cuando una mujer embarazada con cáncer de seno en etapa inicial
requiere que se le administre quimioterapia adyuvante después de la
cirugía, por lo general se pospone hasta al menos el segundo trimestre.
Para la mujer que ya se encuentra en su tercer trimestre al momento de
encontrar el cáncer, la quimioterapia adyuvante se podría posponer
hasta después del nacimiento del bebé. En estos casos, el nacimiento
podría ser inducido (provocado) unas semanas antes de la fecha del
parto. Dependiendo de la extensión del cáncer, también se pueden usar
estos mismos planes de tratamiento en mujeres con enfermedad más
avanzada.
No se deberá administrar la quimioterapia a las tres o cuatro semanas
previas al nacimiento. Esto se debe a que uno de los efectos
secundarios de la quimioterapia es la reducción de los recuentos
sanguíneos de la madre. Esto podría ocasionar un sangrado e incrementar
las probabilidades de infecciones durante el nacimiento. Posponer la
quimioterapia por las últimas semanas antes del nacimiento permite que
los recuentos sanguíneos en la madre se normalicen.
Radioterapia
La radioterapia al seno a menudo se administra después de las cirugías
para conservar el seno (tumorectomía o mastectomía parcial) para
reducir el riesgo de que el cáncer regrese. Las dosis altas de
radiación utilizadas para esto pueden causar daño al feto durante
cualquier momento del embarazo. Puede causar un aborto, defectos
congénitos o retardar el crecimiento del feto, por lo que no se
recomienda su uso durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas que escogen la tumorectomía o mastectomía
parcial, por lo general pueden someterse a cirugía durante el embarazo
y esperar hasta después de que el bebé nazca para recibir radioterapia.
Sin embargo, este enfoque de tratamiento no ha sido bien estudiado en
mujeres embarazadas y no se sabe si los cambios que ocurren en los
senos durante el embarazo y la demora podrían afectar cuán bien
funciona la radiación.
Terapia hormonal
La terapia hormonal, como el tratamiento con tamoxifeno, puede ser
usada como tratamiento adyuvante después de la cirugía o como
tratamiento contra el cáncer avanzado. El uso de la terapia hormonal en
mujeres embarazadas no ha sido estudiado bien, por lo que sus efectos
se desconocen. La mayoría de los infantes nacidos de mujeres que toman
tamoxifeno son normales. Sin embargo, ha habido informes sobre defectos
de nacimiento en la cabeza y la cara de algunos bebés nacidos de
mujeres que han quedado embarazadas mientras toman tamoxifeno. Se
necesitan más estudios en esta área.
Actualmente se recomienda que la terapia hormonal para el tratamiento
de cáncer de seno no beba comenzar hasta después de que la mujer haya
dado a luz.
La lactancia durante el tratamiento del
cáncer
La mayoría de los médicos recomiendan que las mujeres que ya hayan dado
a luz y que van a recibir tratamiento contra el cáncer de seno deben
suspender (o no comenzar) la lactancia (amamantar al bebé).
Si se planifica hacer una cirugía, la suspensión de la lactancia
ayudará a reducir el flujo sanguíneo a los senos y a disminuir el
tamaño de éstos, lo que puede ayudar con la operación.
Además, ayuda a reducir el riesgo de infección en el seno, y puede
ayudar a evitar que se acumule leche materna en las áreas de biopsia o
cirugía.
Muchos medicamentos de quimioterapia y de terapia hormonal pueden
filtrarse en la leche materna, y por tanto afectar al bebé. Es por esto
que si la madre está recibiendo quimioterapia, o terapia hormonal, ésta
no debe amamantar a su bebé.
Si usted tiene preguntas específicas, tales como cuándo sería seguro
comenzar la lactancia, asegúrese de hablar con el equipo de atención a
la salud. Si usted planea comenzar nuevamente la lactancia después de
suspenderla por un tiempo, tal vez usted quiera planear con
anticipación. Puede que necesite ayuda adicional de expertos
en lactancia.
La coordinación de todos los planes de
tratamiento
La parte más difícil del tratamiento surge cuando existe un conflicto
entre el mejor tratamiento conocido para la madre y el bienestar del
feto. Una mujer, a quien se le encuentra cáncer de seno
durante el embarazo, puede que tenga que tomar decisiones difíciles, y
necesitar la ayuda profesional. Su obstetra necesitará
colaborar con su cirujano, oncólogo, oncólogo especialista en
radiación, entre otros profesionales de la salud. A través de toda esta
experiencia, la mujer con cáncer de seno necesitará apoyo emocional,
por lo que un consejero o un psicólogo deben ser parte de su equipo de
atención.
Efecto del embarazo en la supervivencia
después del cáncer de seno
Embarazo antes del cáncer de seno
Algunos estudios han encontrado que las mujeres que fueron
diagnosticadas con cáncer de seno dentro de dos años de haber dado a
luz no estuvieron tan bien como otras mujeres con cáncer de seno. Sin
embargo, otros estudios no han encontrado tal diferencia. Aún se
necesita realizar más investigación al respecto.
El embarazo durante el cáncer de seno
El embarazo puede hacer más difícil detectar y diagnosticar el cáncer
de seno. Sin embargo, la mayoría de los estudios han encontrado que el
resultado entre las mujeres con cáncer de seno que están embarazadas y
aquéllas que no lo están es casi el mismo si los cánceres son
encontrados en la misma etapa. Por ejemplo, un estudio realizado en el
Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center demostró que las mujeres
embarazadas sometidas a una mastectomía no empeoraron más que las no
embarazadas que se sometieron a una mastectomía. Las tasas de
supervivencia después de cinco y 10 años fueron casi las mismas en
ambos grupos. Por lo tanto, el embarazo, ni los cambios en los senos
que éste causa, empeoraron las probabilidades de la madre de sobrevivir
al cáncer de seno.
Algunos médicos creen que la terminación del embarazo podría ayudar a
disminuir el progreso de más cánceres avanzados del seno, y ellos
pudieran recomendar un aborto en estos casos. Ha sido difícil mostrar
si esto mejora los pronósticos de las mujeres. Se han realizados muy
pocos estudios buenos y resulta difícil realizar investigación en esta
área. Los estudios que se han hecho no han demostrado que la
terminación del embarazo mejore la supervivencia de la mujer o el
resultado del cáncer.
Por otro lado, los estudios no han demostrado que los retrasos en el
tratamiento que algunas veces son necesarios durante el embarazo tienen
un efecto en el resultado del cáncer de seno. Sin embargo, se ha
probado que esta área también es difícil de estudiar.
Embarazo después del tratamiento contra
el cáncer de seno
Algunos tratamientos para el cáncer de seno, como ciertos medicamentos
de quimioterapia, pueden afectar la capacidad de una mujer de tener un
bebé (fertilidad). Aun así, muchas mujeres pueden quedar embarazadas
después del tratamiento. Las mujeres que tengan inquietudes sobre la
fertilidad deben hablar sobre esto con sus médicos antes de comenzar el
tratamiento del cáncer de seno.
Los médicos no están seguros si las mujeres que han tenido cáncer de
seno en el pasado aumentan el riesgo de que el cáncer regrese al quedar
embarazadas. Se han realizado pocos estudios sobre esto. La mayoría de
los estudios ha encontrado que el embarazo no aumenta el riesgo de que
el cáncer regrese después del tratamiento exitoso del cáncer de seno.
Sin embargo, los médicos saben que existe una clara relación entre los
niveles de estrógeno y el crecimiento de las células cancerosas del
seno. Debido a esta relación, muchos médicos aconsejan a las
sobrevivientes del cáncer de seno a que esperen al menos dos años
después del tratamiento para intentar quedar embarazadas. Esto les
permitiría la oportunidad de encontrar cualquier cáncer recurrente en
etapa inicial, lo cual podría afectar la decisión de una mujer de
quedar embarazada en el futuro. No obstante, este consejo no está
basado en información que provenga de algún estudio clínico. La
decisión de cada mujer está basada en muchas cosas, como su edad, su
deseo de más embarazos, su riesgo de una recaída temprana y el efecto
potencial que el estrógeno puede tener en su riesgo de que el cáncer de
seno regrese.
Las mujeres que reciben terapia hormonal, como tamoxifeno, deben hablar
con sus médicos antes de tratar de quedar embarazadas. Estos
medicamentos podrían afectar el crecimiento de un feto (remítase a la
sección “Terapia hormonal”).
No existe prueba de que un historial de cáncer de seno en una mujer
tenga algún efecto en su bebé. Sin embargo, la quimioterapia para el
cáncer de seno puede causar cierto daño a los ovarios. El tratamiento
también puede causar que las mujeres retrasen quedar embarazadas. A
menudo, estos factores juntos significan que una mujer tiene menos
probabilidad de quedar embarazada después del tratamiento del cáncer de
seno.
Todas las mujeres que han tenido cáncer de seno que estén pensando
tener hijos deben hablar con sus médicos sobre cómo el tratamiento
pueden afectar sus probabilidades de otro embarazo. También querrán
saber sus riesgos de que el cáncer regrese. En muchos casos, el
asesoramiento puede ayudar a las mujeres a analizar las opciones que
tienen para sobrevivir al cáncer de seno y planear un embarazo.
Recursos adicionales
Más información de su Sociedad Americana
del Cáncer
Hemos incluido aquí material informativo relacionado con este tema que
también puede ayudarle. Estos materiales pueden ser solicitados
llamando gratis al 1-800-227-2345:
Organizaciones nacionales y sitios Web*
Además de la Sociedad Americana del Cáncer, otras fuentes de
información y de apoyo incluyen:
Breast Cancer Network of
Strength
Teléfono sin cargo: 1-800-221-2141
Sitio Web: www.networkofstrength.org
Los pacientes y
sobrevivientes se pueden poner en contacto con alguien
de la misma edad que haya tenido el mismo diagnóstico. Los compañeros
de las pacientes de cáncer de seno también se pueden apoyar mutuamente.
Instituto Nacional del
Cáncer
Teléfono sin cargo: 1-800-422-6237
TYY: 1-800-332-8615
Sitio Web: www.cancer.gov
Hope for Two: The
Pregnant With Cancer Network
Teléfono sin cargo: 1-800-743-4471
Sitio Web: www.pregnantwithcancer.org
Apoyo a través de línea
telefónica e Internet, paquete de información y
boletín informativo para las mujeres embarazadas que tienen cáncer.
Además se le ofrece a las mujeres que han pasado por esta experiencia
la oportunidad de convertirse en voluntarias para ayudar a otras
mujeres.
Young Survival Coalition
Teléfono sin cargo: 1-877-YSC-1011 (1-877-972-1011)
Sitio Web: www.youngsurvival.org
Ofrece recursos, apoyo e
información para mejorar la calidad de vida de
las mujeres de 40 años o menos que han sido diagnosticadas con cáncer
de seno (algunos materiales en español están disponibles).
U. S. Food and Drug
Administration Pregnancy Exposure Registries
Information
Teléfono sin cargo (para sólo algunos medicamentos contra el cáncer):
1-877-635-4499
Sitio Web:
www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/WomensHealthResearch/ucm134848.htm
Permite a mujeres que han
recibido ciertos tratamientos contra el
cáncer durante el embarazo compartir los efectos de la quimioterapia en
sus bebés con otras mujeres que necesitan tratamiento contra el cáncer.
*La inclusión en esta lista no implica respaldo por parte de la
Sociedad Americana del Cáncer.
Independientemente de quién sea, podemos ayudarle. Llámenos a cualquier
hora del día o de la noche, para obtener información y apoyo sobre
temas relacionados al cáncer. Llámenos al 1-800-227-2345, o visítenos
en Internet en www.cancer.org.
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Última revisión / cambio
realizado: 9-Sep.-2009
Última actualización
completa: 9-Sep.-2009
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