¿Se puede
encontrar temprano la leucemia en niños?
Frecuentemente la leucemia infantil se detecta porque los niños
presentan síntomas que justifican una visita al médico. Los resultados
de las pruebas de sangre resultan anormales, lo que determina el
diagnóstico. No obstante, en niños que no están en riesgo aumentado, no
existen pruebas especiales que se usen para detectar la leucemia en sus
etapas tempranas. La mejor estrategia para el diagnóstico temprano es
la atención pronta de los signos y síntomas de esta enfermedad
(consulte la sección “¿Cómo se diagnostica la leucemia en niños?”).
Para los niños que se sabe que tienen un riesgo aumentado de leucemia
(por ejemplo, debido al síndrome Li-Fraumeni o al síndrome de Down), la
mayoría de los médicos recomienda exámenes médicos regulares y
minuciosos. La misma recomendación se hace para niños que han tenido
otros cánceres y que han recibido tratamiento con quimioterapia y/o
radioterapia, y para niños que han recibido trasplantes de órganos y
han estado tomando medicamentos supresores del sistema inmunitario. El
riesgo de leucemia en estos niños, aunque es mayor en comparación con
la población en general, sigue siendo menor.
¿Cómo se
diagnostica la leucemia en niños?
Es muy importante diagnosticar la leucemia infantil tan pronto como sea
posible y determinar el tipo de leucemia, para que el tratamiento se
pueda adaptar al niño a fin de que se obtengan las mejores
probabilidades de éxito. Los exámenes y pruebas que se describen a
continuación se usan para diagnosticar la enfermedad, para ayudar a
determinar el tipo de leucemia y para medir su grado de avance.
Signos y síntomas de la leucemia en niños
Muchos de los signos y síntomas de la leucemia infantil son causados
por una carencia de células sanguíneas normales, lo que sucede cuando
las células leucémicas desplazan las células productoras de células
sanguíneas normales en la médula ósea. Como resultado, un niño puede
que no tenga suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos ni plaquetas
normales. Estas carencias se manifiestan en las pruebas de sangre, pero
también pueden causar síntomas. Las células leucémicas también pueden
invadir otras áreas del cuerpo, lo cual también puede causar síntomas.
Además, muchos de estos síntomas tienen otras causas, y la mayoría de
las veces no son causados por leucemia. Aun así, es importante que
informe al médico de su hijo sobre estos síntomas de manera que se
encuentre y se trate la causa, si es necesario.
Cansancio, piel pálida:
la anemia (una escasez de glóbulos rojos) puede causar que un niño se
sienta cansando, débil, mareado o con dificultad para respirar. Además,
puede causar que la piel luzca pálida.
Infecciones y fiebre:
un niño con leucemia puede desarrollar fiebre. Frecuentemente es
causada por una infección que pueden no mejorar ni con antibióticos. La
causa es la carencia de glóbulos blancos normales, los cuales
normalmente ayudarían a combatir las infecciones. Aunque los niños con
leucemia pueden tener un número muy alto de glóbulos blancos, las
células leucémicas no protegen contra las infecciones como lo hacen los
glóbulos blancos normales. Algunas veces las mismas células leucémicas
también causan la fiebre al liberar ciertas sustancias químicas en el
cuerpo.
Sangrado y aparición de
hematomas con facilidad: un niño con leucemia puede sufrir
hematomas y sangrado frecuente de las encías o de la nariz o sangrado
profuso de pequeñas cortaduras. Es posible que le aparezcan en la piel
puntos rojos del tamaño de un alfiler causados por sangrado de pequeños
vasos sanguíneos. Esto se debe a la carencia de plaquetas, que
normalmente detienen el sangrado tapando los orificios de los vasos
sanguíneos dañados.
Dolor de huesos o de
articulaciones: aproximadamente uno de cada tres niños con
leucemia experimentará dolor de huesos. Un número menor tendrá dolor de
articulaciones. Esto se debe a la acumulación de células de leucemia
cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulación.
Hinchazón del abdomen:
las células leucémicas se pueden acumular en el hígado y el bazo y
causar que estos órganos aumenten de tamaño. Esto puede notarse como
llenura o hinchazón del estómago. Generalmente las costillas inferiores
cubren estos órganos, pero cuando están agrandados es posible que el
médico los sienta.
Pérdida de apetito y
pérdida de peso: si el bazo y/o el hígado se agrandan
demasiado, pueden presionar otros órganos, como el estómago. Esto puede
limitar la cantidad de comida que se puede ingerir, produciendo pérdida
de apetito y pérdida de peso con el tiempo.
Ganglios linfáticos
inflamados: algunas leucemias se pueden propagar a los
ganglios linfáticos. El niño, uno de los padres, o un profesional
médico puede notar los ganglios inflamados como masas debajo de la piel
en ciertas áreas del cuerpo (a los lados del cuello, en las áreas de
las axilas, sobre la clavícula, en la ingle, etc.). También puede
ocurrir hinchazón de los ganglios linfáticos que se encuentran en el
interior del pecho o del abdomen, pero ésta sólo puede detectarse
mediante estudios por imágenes, como CT o MRI.
Con frecuencia los ganglios linfáticos se agrandan cuando están
combatiendo con una infección, especialmente en los infantes y los
niños. Los ganglios linfáticos que crecen como una reacción a las
infecciones se denominan ganglios
reactivos o ganglios hiperplásicos. Un ganglio linfático
agrandado en un niño con más frecuencia es un signo de infección que de
leucemia, pero un médico lo debe revisar y hacerle un seguimiento
minucioso.
Tos o dificultad para
respirar: con frecuencia la leucemia linfocítica aguda de
células T involucra el timo, glándula que se encuentra en el pecho
detrás del esternón y frente a la tráquea. El agrandamiento del timo o
de los ganglios linfáticos en el interior del pecho puede presionar la
tráquea, lo que puede causar tos o dificultad para respirar.
Hinchazón en la cara y
los brazos: la vena cava superior (SVC), una vena grande
que transporta sangre desde la cabeza y los brazos de nuevo hacia el
corazón, pasa cerca del timo. El crecimiento del timo debido a un
número excesivo de células leucémicas puede presionar la SVC causando
que la sangre retroceda en las venas. A esto se le llama síndrome de la
SVC, y puede causar inflamación en el rostro, cuello, brazos y la parte
superior del tórax (algunas veces con una coloración roja
azulada). También puede causar dolores de cabeza, mareos y, si afecta
el cerebro, un cambio en el conocimiento. Este síndrome puede ser
potencialmente mortal y requiere tratamiento inmediato.
Dolores de cabeza,
convulsiones y vómitos: la leucemia se puede propagar
fuera de la médula ósea. Puede propagarse al sistema nervioso central
(el cerebro y la médula espinal), testículos, ovarios, riñones,
pulmones, corazón, intestinos u otros órganos. Aproximadamente de 5 a
10% de los niños ya tienen leucemia que se ha propagado al sistema
nervioso central cuando reciben el diagnóstico. Entre los síntomas de
una leucemia que se ha propagado al sistema nervioso central se
incluyen dolores de cabeza, problemas para concentrarse, debilidad,
convulsiones, vómitos, problemas de equilibrio y visión borrosa.
Erupciones dérmicas,
problemas en las encías: en los niños con AML, las células
leucémicas se pueden propagar a las encías, causando inflamación, dolor
y sangrado. La propagación a la piel puede causar unas manchas pequeñas
de color oscuro similares a una erupción dérmica común. Una acumulación
de las células de la AML debajo de la piel o de otras partes del cuerpo
se llama cloroma o sarcoma granulocítico.
Cansancio extremo y
debilidad: una consecuencia poco común, pero muy grave de
la AML es el cansancio, debilidad y habla mal articulada extremos, que
ocurren cuando un gran número de células leucémicas “espesan” demasiado
la sangre e interfieren con la circulación en los pequeños vasos
sanguíneos del cerebro.
Historial médico y examen físico
Si cualquiera de los signos y síntomas sugiere la posibilidad de
leucemia, el médico tomarán un historial clínico exhaustivo, incluyendo
cuánto tiempo se han experimentado los síntomas y si hay o no hay
antecedentes de exposición a factores de riesgo. También pueden ser
importantes los antecedentes familiares de cáncer, especialmente de
leucemia.
Durante el examen físico, el médico se concentrará en cualquier ganglio
linfático agrandado, áreas de sangrado o hematomas o posibles signos de
infección. Probablemente se examinarán detenidamente los ojos, la boca
y la piel, y se realizará un examen minucioso del sistema nervioso. Se
palpará el abdomen para tratar de detectar signos de inflamación del
bazo o del hígado.
Si existe alguna razón para creer que puede haber problemas causados
por números anormales de células sanguíneas (como anemia, infecciones,
sangrado o hematomas, etc.), el médico probablemente analizará las
cuentas sanguíneas de su hijo. Si los resultados son anormales, el
médico le puede referir a un médico especialista en cáncer infantil,
quien puede realizar una o más de las pruebas que se describen a
continuación.
Tipos de muestras que se usan en los
exámenes de detección de leucemia en niños
Si los síntomas, signos y/o los resultados del examen físico sugieren
que un niño puede tener leucemia, el médico necesitará analizar
muestras de células de sangre y médula ósea del niño para estar seguro
de este diagnóstico. También se pueden tomar otras pruebas de tejidos y
células para ayudar a guiar el tratamiento.
Muestras de sangre
Las muestras de sangre para los exámenes de detección de leucemia se
toman de la misma manera que para otras pruebas, generalmente de una
vena del brazo. En infantes y niños de corta edad, se pueden tomar de
otras venas (como de los pies o del cuero cabelludo) o de una punción
en el dedo.
Las pruebas que se hacen con estas muestras generalmente son cuentas
sanguíneas y frotis. Se hace una cuenta sanguínea total (complete blood
count, CBC) para determinar el número de cada tipo de célula sanguínea
presente en sangre. Un frotis sanguíneo consiste en el esparcimiento de
una pequeña muestra de sangre en un portaobjetos de vidrio y la
observación de ésta con un microscopio. Los cambios en el número de los
diferentes tipos de células sanguíneas y su apariencia pueden
hacer que el médico sospeche la presencia de una leucemia.
La mayoría de los niños con leucemia aguda (ALL o AML) tendrán
demasiados glóbulos blancos y no suficientes glóbulos rojos ni
suficientes plaquetas. Muchos de los glóbulos blancos de la sangre
serán blastos,
un tipo de células primitivas que normalmente se encuentra sólo en la
médula ósea. Aunque estos hallazgos pueden hacer que un médico sospeche
la presencia de leucemia, generalmente la enfermedad no se puede
diagnosticar con certeza sin observar una muestra de células de la
médula ósea.
Muestras de médula ósea
Las muestras de médula ósea se obtienen por aspiración y biopsia de la
médula ósea, dos pruebas que generalmente se hacen al mismo tiempo.
Generalmente las muestras se toman de la parte posterior del hueso de
la pelvis (cadera), aunque en algunos casos se pueden tomar del
esternón o de otros huesos.
En la aspiración
de la médula ósea, la piel que recubre la cadera y la superficie del
hueso se adormece con un anestésico local. En la mayoría de los casos,
el niño también recibe otras medicinas para reducir el dolor o hasta
para dormirlo durante el procedimiento. Luego se inserta una aguja
delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una
pequeña cantidad de médula ósea líquida.
Generalmente se realiza una biopsia
de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un
pequeño trozo de hueso y de médula con una aguja ligeramente más grande
que se hace girar al empujarse en el hueso. Una vez que se hace la
biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a prevenir el
sangrado.
Estas pruebas se usan para diagnosticar la leucemia, y puede que se
repitan más tarde para saber si la leucemia está respondiendo al
tratamiento.
Punción lumbar
Esta prueba se usa para detectar células leucémicas en el fluido
cerebrospinal (cerebrospinal fluid, CSF), que es el líquido que baña el
cerebro y la médula espinal. Una punción lumbar también se puede usar
para administrar medicamentos de quimioterapia en el CSF a fin de
evitar o tratar la propagación de la leucemia a la médula espinal o al
cerebro.
Para esta prueba, el médico primero adormece un área en la parte baja
de la espalda sobre la médula espinal. El médico también puede
recomendar que se administre algo al niño para hacerlo dormir, a fin de
que no se retuerza mucho durante el procedimiento. El retorcimiento
puede evitar que la punción lumbar se realice limpiamente. Entonces se
introduce una pequeña aguja hueca entre los huesos de la médula espinal
para extraer algo de líquido.
Aunque esta prueba se hace rutinariamente en niños con leucemia, es
importante que la persona que lo haga sea un experto. Los médicos han
descubierto que si la punción lumbar no se realiza de manera experta y
algo de sangre pasa al líquido espinal, las células leucémicas pueden
entrar y crecer en él.
Biopsia de los ganglios linfáticos
Este procedimiento es importante para diagnosticar linfomas, pero
raramente se necesita en niños con leucemia.
Para realizar esta biopsia, un cirujano corta la piel para extirpar un
ganglio linfático completo (biopsia por escisión). Si el ganglio está
localizado cerca de la superficie de la piel, ésta es una operación
simple. Sin embargo, pudiera ser más compleja si el ganglio está dentro
del tórax o del abdomen. Con más frecuencia, el niño necesitará
anestesia general (el niño está dormido).
Pruebas de laboratorio usadas para
diagnosticar y clasificar leucemia
Exámenes microscópicos rutinarios
Como se mencionó anteriormente, las cuentas y los frotis sanguíneos
usualmente son las primeras pruebas que se hacen cuando la leucemia es
un posible diagnóstico. Un patólogo (un médico que se especializa en
pruebas de laboratorio) observa cualquier otra muestra tomada (de
médula ósea, tejido de los ganglios linfáticos o fluido cerebrespinal)
bajo el microscopio, y el hematólogo/oncólogo (un médico que se
especializa en tratar las enfermedades y el cáncer de la sangre) del
paciente pueden revisarlas.
Los médicos observarán el tamaño, la forma y los patrones de tinción de
las células sanguíneas de las muestras para clasificarlas en tipos
específicos. (Consulte la sección "¿Cómo se clasifica la leucemia en
niños?" para ver más información sobre los tipos de leucemia.)
Un factor elemental es si las células lucen maduras (como las células
sanguíneas normales) o inmaduras (carentes de las características de
estas células normales). Las células más inmaduras se llaman blastos.
Una característica importante de una muestra de médula ósea es su celularidad. La
médula ósea normal contiene cierto número de células productoras de
sangre y de células adiposas. Se dice que una médula que tiene
demasiadas células productoras de sangre es hipercelular. Si se
encuentran muy pocas células formadoras de sangre, se considera que la
médula es hipocelular.
Citoquímica
En las pruebas de citoquímica, las células de la muestra se exponen a
tinciones (colorantes) químicas que reaccionan solamente con algunos
tipos de células leucémicas. Estas tinciones causan cambios de color
que se pueden observar bajo un microscopio, lo que puede ayudar al
médico a determinar los tipos de células presentes. Por ejemplo, una
tinción causa que los gránulos de la mayoría de las células de la AML
aparezcan como manchas negras bajo el microscopio, pero no causa que
las células de la ALL cambien de color.
Citometría de flujo e inmunohistoquímica
La citometría de flujo
a veces se usa para analizar las células de las muestras de médula
ósea, ganglios linfáticos y sangre. Es muy útil para determinar el tipo
exacto de leucemia.
La prueba analiza ciertas sustancias en la superficie de las células,
lo cual ayuda a identificar el tipo a que pertenecen. Las células de la
muestra se tratan con anticuerpos especiales (versiones sintéticas de
las proteínas del sistema inmunitario) que sólo se adhieren a estas
sustancias. Las células son luego pasadas por delante de un rayo láser.
Si ahora las células tienen adheridos anticuerpos, el rayo láser causa
que reflejen luz, que entonces se mide y analiza por medio de una
computadora.
La citometría de flujo también se puede usar para calcular la cantidad
de ADN en las células leucémicas. Es importante saber esto,
especialmente en la ALL, ya que las células con un alto índice de ADN (más
de 16% sobre el valor normal) con frecuencia son más sensibles a la
quimioterapia, y estas leucemias tienen un mejor pronóstico
(perspectiva).
Para las pruebas de inmunohistoquímica,
las células de la médula ósea o de otras muestras son
tratadas con anticuerpos sintéticos especiales. Pero en vez de utilizar
un láser y una computadora para el análisis, la muestra se trata de
manera que ciertos tipos de células cambien de color. El cambio de
color es visible bajo el microscopio. Al igual que la citometría de
flujo, este procedimiento es útil para distinguir los diferentes tipos
de leucemia entre sí y de otras enfermedades.
Estas pruebas se usan para determinar el inmunofenotipo de
las células; esto es, la clasificación de las células leucémicas de
acuerdo con las sustancias (antígenos) presentes en su superficie. Los
diferentes tipos de linfocitos tienen diferentes antígenos en su
superficie. Estos antígenos también cambian conforme cada célula
madura. Cada célula leucémica del paciente debe tener el mismo antígeno
porque todas ellas se derivan de la misma célula. Las pruebas de
laboratorio de los antígenos son una manera muy sensible de
diagnosticar y clasificar las leucemias.
Citogenética
Para esta prueba se observan los cromosomas (secciones de ADN) con un
microscopio de alta potencia para detectar cualquier cambio. Las
células humanas normales contienen 23 pares de cromosomas, cada una de
las cuales tiene cierto tamaño y se tiñe de cierta manera. En algunos
tipos de leucemias es posible observar los cambios en los cromosomas.
Por ejemplo, algunas veces dos cromosomas intercambien algo de su ADN,
de manera que parte de un cromosoma se adhiere a parte de un cromosoma
diferente. Este cambio, llamado translocación,
usualmente se puede observar bajo el microscopio. El reconocimiento de
estos cambios puede ayudar a identificar ciertos tipos de ALL y de AML
y puede ayudar a determinar el pronóstico (perspectiva).
Algunos tipos de leucemia tienen células con un número anormal de
cromosomas (en lugar de las 46 normales), les pueden faltar copias de
algunos cromosomas o tener copias adicionales de otros. Esto también
puede afectar el pronóstico de un paciente. Por ejemplo, es más
probable que la quimioterapia funcione en casos de ALL donde las
células tienen más de 50 cromosomas y es menos probable que sea eficaz
si las células tienen menos de 46 cromosomas. (El recuento del número
de cromosomas por citogenética proporciona información similar a la
obtenida midiendo el índice de ADN por citometría de flujo, como se
describió anteriormente.)
Las pruebas citogenéticas normalmente tardan de dos a tres semanas,
esto se debe a que las células leucémicas deben crecer en cajas de
Petri durante un par de semanas antes de que sus cromosomas se puedan
observar bajo el microscopio.
No todos los cambios cromosómicos se pueden ver en el microscopio. A
menudo, otras pruebas de laboratorio pueden ayudar a detectar estos
cambios.
Hibridización fluorescente in situ
(fluorescent in situ hybridization,
FISH)
Esta prueba es similar a la prueba citogenética. Utiliza tintes
fluorescentes especiales que sólo se adhieren a ciertas partes de
cromosomas particulares. La FISH puede encontrar la mayoría de los
cambios cromosómicos (como translocaciones) que son visibles bajo un
microscopio en las pruebas citogenéticas convencionales, así como
algunos cambios que son demasiado pequeños para verlos con la prueba
citogenética usual.
La prueba de FISH se puede usar para detectar cambios específicos en
los cromosomas. Se puede usar en muestras regulares de sangre y médula
ósea. Es muy precisa y generalmente se obtienen los resultados en un
par de días, razón por la cual esta prueba se usa ahora en muchos
centros médicos.
Reacción en cadena de la polimerasa
(Polymerase chain reaction, PCR)
Ésta es una prueba de ADN de alta sensibilidad que también puede
encontrar algunos cambios cromosómicos tan pequeños que no se pueden
ver bajo el microscopio, aunque la muestra tenga muy pocas células
leucémicas.
Además, esta prueba se puede usar después del tratamiento para tratar
de detectar pequeños números de células leucémicas que pueden no ser
visibles bajo el microscopio.
Otros análisis de sangre
Los niños con leucemia se someterán a pruebas para medir la cantidad de
ciertas sustancias químicas en las sangre a fin de evaluar el
funcionamiento de sus sistemas corporales.
Estas pruebas no se utilizan para diagnosticar leucemia, pero en los
niños que ya se sabe que la tienen, pueden ayudar a detectar daño en el
hígado, los riñones y otros órganos causados por la propagación de las
células leucémicas o por los efectos secundarios de ciertos
medicamentos de quimioterapia. Con frecuencia se hacen pruebas para
medir los niveles de ciertos minerales importantes en sangre, así como
para asegurarse de que el proceso de coagulación de la sangre sea
normal.
También se pueden hacer análisis para detectar infecciones en la sangre
de los niños. Es importante diagnosticar y tratar rápidamente las
infecciones en los niños con leucemia, ya que su sistema inmunitario
debilitado puede permitir que estas infecciones se propaguen
rápidamente.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes utilizan ondas sonoras, rayos X, campos
magnéticos o partículas radiactivas para obtener imágenes del interior
del cuerpo. Debido a que la leucemia por lo general no forma tumores
visibles, los estudios por imágenes son de valor limitado. No obstante,
si se sospecha la presencia de leucemia, o ya se ha diagnosticado, el
médico de su hijo puede pedir que se hagan algunos de los siguientes
estudios por imágenes para tener una mejor idea del grado de la
enfermedad.
Radiografías del tórax
Los rayos X torácicos pueden ayudar a detectar una glándula timo o
ganglios linfáticos del pecho agrandados. Si los resultados de esta
prueba son anormales, se puede hacer una tomografía computarizada para
obtener una imagen más detallada.
Los rayos X torácicos también pueden ayudar a detectar neumonía si
parece que su hijo tiene una infección.
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (computed tomography scan, CT) es un tipo
de rayos X que produce imágenes transversales detalladas del cuerpo.
Contrario a una radiografía regular, la CT puede mostrar el detalle en
tejidos blandos tal como órganos internos.
Esta prueba puede ayudar a decir si cualquiera de los ganglios
linfáticos u órganos están agrandados. Generalmente no se necesita para
diagnosticar leucemia, pero puede hacerse si el médico sospecha que la
leucemia se está desarrollando en los ganglios linfáticos del pecho o
en órganos como el bazo o el hígado. Algunas veces también se usa para
ver el cerebro y la médula espinal, aunque para esto también se puede
usar un MRI.
En lugar de tomar una sola imagen como lo hacen los rayos X regulares,
un explorador de tomografía computarizada toma muchas imágenes mientras
gira alrededor del cuerpo de su hijo. Luego una computadora combina
estas fotografías en imágenes detalladas de la parte de su cuerpo bajo
estudio.
Antes del estudio, puede que le pidan a su hijo que tome una solución
de contraste y/o reciba una inyección intravenosa (IV) de un tinte de
contraste que ayuda a delinear mejor las áreas anormales en el cuerpo.
Él o ella pudiera necesitar una línea intravenosa (IV) para inyectarle
el material de contraste.
La inyección IV del tinte de contraste puede causar una sensación de
sonrojo o calor en el rostro o en otras áreas del cuerpo. Algunas
personas son alérgicas y les da urticaria o raras veces otras
reacciones más graves como dificultad para respirar y baja presión
arterial. Asegúrese de decir al médico si el niño alguna vez ha tenido
alguna reacción a cualquier material de contraste usado para
radiografías.
Una CT toma más tiempo que las radiografías comunes. Su hijo necesitará
acostarse inmóvil sobre una camilla mientras se realiza el examen.
Durante el estudio, la camilla se mueve hacia adentro y hacia afuera
del escáner, una máquina en forma de anillo que rodea completamente la
camilla. Puede que algunos niños necesiten un sedante antes de la
prueba.
Actualmente, la CT
espiral (también conocida como CT helicoidal) está
disponible en muchos centros médicos. Este tipo de CT usa una máquina
más rápida. La parte del escáner de la máquina gira alrededor del
cuerpo continuamente, permitiéndoles a los médicos obtener imágenes con
mucha más rapidez que con la CT convencional. Esto reduce la
probabilidad de tomar imágenes borrosas como resultado del movimiento
del cuerpo. Además, reduce la dosis de radiación recibida durante el
estudio. Además, las imágenes son más detalladas.
Imágenes por resonancia magnética
Al igual que la CT, las imágenes por resonancia magnética (magnetic
resonance imaging, MRI) proveen imágenes detalladas de los tejidos
blandos del cuerpo. Sin embargo, el MRI utiliza ondas de radio e imanes
potentes en lugar de rayos X. La energía de las ondas radiales es
absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrón formado por el
tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora
traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo.
A menudo se inyecta un material de contraste, llamado gadolinio, en una
vena antes del estudio para mostrar mejor los detalles. El material de
contraste usualmente no causa reacciones alérgicas.
Los exámenes de MRI son muy útiles para ver el cerebro y la médula
espinal.
Las imágenes por resonancia magnética toman más tiempo que las
tomografías computarizadas, a menudo hasta una hora. Es posible que su
hijo necesite acostarse en el interior de un tubo estrecho, que es
confinante y puede ser angustioso, por lo cual algunas veces es
necesario sedar al niño. El equipo de MRI emite zumbidos de alto
volumen y ruidos de chasquido que posiblemente parezcan
molestos a su hijo. En algunos lugares se ofrecen audífonos o tapones
para los oídos con el fin de ayudar a bloquear este ruido. Las nuevas
máquinas de MRI más abiertas pueden ser otra opción.
Ecografía
La ecografía usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de
los órganos internos o masas. Para esta prueba, se coloca sobre la piel
un pequeño instrumento que parece un micrófono y que se llama
transductor (que primero se lubrica con gel), el cual emite ondas de
sonido y recoge el eco que rebota desde los órganos. Una computadora
convierte el eco en una imagen que aparece en la pantalla.
Se puede usar para observar los ganglios linfáticos cercanos a la
superficie del cuerpo o para observar órganos inflamados dentro de su
abdomen, como los riñones, el hígado y el bazo.
Esta prueba es fácil y en ella no se utiliza radiación. Simplemente su
hijo se acuesta sobre una camilla, y el técnico pasa el transductor
sobre el área del cuerpo que se está examinando.
Gammagrafía con galio y gammagrafía ósea
Estas pruebas pueden ser útiles si su hijo tiene dolor de huesos que
puede deberse ya sea a una infección del hueso o a cáncer que involucre
los huesos. Si su hijo ya ha sido diagnosticado con leucemia,
generalmente no hay necesidad de hacer estos estudios.
Para estas pruebas, el médico o enfermera inyecta una pequeña cantidad
de un químico ligeramente radioactivo en el torrente sanguíneo, que se
acumula en las áreas del cuerpo con cáncer o con infecciones. Luego se
observan estas áreas con un tipo especial de cámara. Las imágenes de
estos estudios se ven como “puntos radioactivos” en el cuerpo, pero no
proveen muchos detalles. Si un área se ilumina en el estudio, se pueden
hacer otros estudios por imágenes, tal como rayos X, CT o MRI para
obtener una imagen más detallada. Si existe la posibilidad de que haya
leucemia, es posible que sea necesario confirmarlo mediante una biopsia
del área.
¿Cómo se
clasifica la leucemia infantil?
Para la mayoría de los cánceres, la clasificación por etapas
es el proceso mediante el cual se determina lo avanzado de un cáncer. A
la mayoría de los cánceres sólidos se les asigna una etapa con base en
el tamaño del tumor y la distancia que el cáncer se ha propagado en el
cuerpo.
Sin embargo, la leucemia no se clasifica por etapas como la mayoría de
los otros tipos de cáncer, debido a que ya involucra la médula ósea y
la sangre. Pero es importante saber si las células leucémicas ya
comenzaron a acumularse en otros órganos como el hígado, el bazo, los
ganglios linfáticos, los testículos o el sistema nervioso central.
Por ejemplo, si las células leucémicas se han propagado al sistema
nervioso central en grandes números, se pueden detectar en las muestras
de líquido cerebroespinal. El tratamiento debe ser más intenso para
destruir las células leucémicas en el sistema nervioso central. Por
esta razón, una punción lumbar es parte de las pruebas diagnósticas
tempranas.
El factor más importante para las leucemias es la determinación del
tipo (ALL vs. AML) y el subtipo de leucemia. Esto se hace analizando
muestras de sangre, médula ósea y algunas veces ganglios linfáticos o
líquido cerebroespinal (como se describe en la sección "¿Cómo se
diagnostica la leucemia en niños?"). La clasificación de la leucemia
desempeña un papel importante en la determinación de las opciones de
tratamiento y en el pronóstico (perspectiva) de un niño.
Leucemia linfocítica aguda
(linfoblástica) (Acute
Lymphocytic Leukemia, ALL)
La leucemia linfocítica aguda (ALL) es un cáncer de las células
productoras de linfocitos, que se llaman linfoblastos.
Clasificación basada en la apariencia
(morfología) de las células
Anteriormente, la ALL se dividía en tres grupos importantes (L1, L2 y
L3) con base en la apariencia de las células bajo el microscopio.
La leucemia L1 es el subtipo más
común entre los niños. Los linfoblastos son células pequeñas.
La leucemia L2
representa un 10% de los casos de ALL. Estas células son más grandes.
La leucemia L3
es el subtipo más raro.
Puede que algunos médicos aún se refieran a estas categorías. Sin
embargo, las pruebas de laboratorio más nuevas permiten a los médicos
clasificar la ALL con base en más que sólo cómo luce bajo el
microscopio.
Clasificación basada en los antígenos
linfocitarios (inmunofenotipos)
Es más útil clasificar los subtipos de la ALL mediante la detección de
ciertas substancias, llamadas antígenos, en las células. Las pruebas de
detección de antígenos pueden ayudar a determinar si las células de la
leucemia tuvieron su origen en las células B o en las células T, así
como su grado de madurez. Las pruebas de detección de anormalidades en
los genes y cromosomas de las células de la leucemia también se usan
para determinar su subtipo.
En la tabla siguiente se muestran los cuatro subtipos principales:
| Subtipo |
Frecuencia |
| Células
Pre-B tempranas |
60%-65% |
| Células
Pre-B |
20%-25% |
| Células
B maduras |
2%-3% |
| Células
T |
15%-18% |
ALL de células B:
aproximadamente un 85% de las ALL infantiles son de células B.
- El subtipo más común de la ALL de células B es la ALL de
células “precursoras B tempranas” (célula Pre-B temprana).
- La ALL de células "Pre-B" representa de 20 a 25% de todos
los pacientes con ALL de células B.
- La leucemia de células B maduras representa aproximadamente
de 2 a 3% de todas las ALL infantiles. También se denomina leucemia de Burkitt.
Como que esta enfermedad es esencialmente la misma que el linfoma de
Burkitt y se trata diferente a la mayoría de las leucemias, se discute
en detalle en el documento Non-Hodgking
Lymphoma in Children de la Sociedad Americana del Cáncer.
ALL de células T:
aproximadamente de 15 a 18% de los niños con ALL tienen una ALL de
células T. Este tipo de leucemia afecta a los niños más que a las
niñas, y generalmente afecta a niños de más edad que la ALL de células
B. Con frecuencia causa el agrandamiento del timo (que algunas veces
causa problemas de respiración) y se puede propagar al fluido
cerebroespinal (el fluido que rodea el cerebro y la médula espinal) en
las etapas tempranas de la enfermedad.
Además de los subtipos de la ALL, otros factores son importantes para
la determinación del pronóstico (perspectiva). Estos factores se
describen en la sección "Factores de pronóstico de la leucemia
infantil".
Leucemia mielógena aguda (Acute
Myelogenous Leukemia, AML)
La leucemia mielógena aguda es un cáncer de uno de los siguientes tipos
de células tempranas (inmaduras) de la médula ósea:
- Mieloblastos:
estas células normalmente forman los granulocitos (neutrófilos,
eosinófilos y basófilos).
- Monoblastos:
estas células normalmente se convierten en monocitos y macrófagos.
- Eritroblastos:
estas células se convierten en glóbulos rojos cuando maduran.
- Megacarioblastos:
estas células normalmente se convierten en megacariocitos, las células
que producen plaquetas.
La AML tiene varios subtipos que dependen del tipo de la célula
involucrada y de su madurez. Aunque varias pruebas de laboratorio
pueden ser útiles para diagnosticar la AML, los subtipos de esta
leucemia se clasifican principalmente por su morfología (apariencia
bajo el microscopio) usando tinciones citoquímicas y de rutina. También
puede ser útil ver los cambios en los genes o cromosomas de las células
leucémicas.
Hay ocho subtipos de AML: de M0 a M7 (la “M” se refiere a mieloide).
M0: este subtipo de
AML consiste en células muy inmaduras, tan inmaduras que no se pueden
clasificar de acuerdo con los tipos de células indicados arriba. Este
subtipo sólo se puede distinguir de la ALL por citometría de flujo
porque las células carecen de características distintivas que se puedan
observar bajo el microscopio. (La citometría de flujo se explica en la
sección “¿Cómo se diagnostica la leucemia en niños?”) Este tipo de
leucemia es muy rara en los niños.
M1: este
subtipo consiste en mieloblastos inmaduros. Se puede reconocer por la
apariencia de las células bajo el microscopio después de usar tinciones
citoquímicas.
M2: este
subtipo consiste en formas ligeramente más maduras de mieloblastos. Es
el subtipo más común de AML entre los niños, y representa un poco más
de uno de cada cuatro casos.
M3: el
subtipo M3 también se conoce como leucemia promielocítica aguda (acute
promyelocytic leucemia, APL). Consiste en promielocitos, que son una
forma más madura de mieloblastos. El tratamiento de la APL es diferente
que el de los otros subtipos de AML, ya que involucra algunos
medicamentos más nuevos.
M4: este
subtipo se conoce como leucemia mielomonocítica aguda. Las células son
una forma temprana de monoblastos. El subtipo M4 es común entre los
niños menores de dos años de edad.
M5: este
subtipo se conoce como leucemia monocítica aguda. Consiste en
monoblastos. Al igual que el subtipo M4, es más común entre los niños
menores de dos años de edad.
M6: este
subtipo de AML se conoce como leucemia eritroblástica aguda (o
eritroleucemia aguda). Se origina en los eritroblastos, las células que
normalmente maduran para convertirse en glóbulos rojos. Es una leucemia
que se presenta en muy pocas ocasiones entre los niños.
M7: este
subtipo se conoce como leucemia megacarioblástica aguda. Las células
son megacarioblastos, las cuales maduran normalmente hasta convertirse
en megacariocitos (las células que producen plaquetas).
Leucemias de linaje hibrido o mixto
Estas leucemias tienen células con características de la ALL y de la
AML cuando son sometidas a pruebas de laboratorio. En niños, estas
leucemias son generalmente tratadas como la ALL y responden a este
tratamiento como la ALL.
Factores de pronóstico en la leucemia
infantil
Ciertas diferencias entre pacientes que afectan las respuestas al
tratamiento se llaman factores
del pronóstico. Estos factores ayudan a los médicos a
decidir si un niño con leucemia debe recibir un tratamiento
convencional o uno más intensivo. Los factores de pronóstico parecen
ser más importantes en la leucemia linfocítica aguda que en la leucemia
mielógena aguda.
Factores de pronóstico para niños con
leucemia linfocítica aguda (ALL)
Estos factores se usan para ayudar a determinar el grupo de riesgo al
que puede pertenecer el niño. Hay diferentes sistemas que se usan para
clasificar el riesgo de la ALL infantil. En uno de los sistemas más
comunes, los niños con ALL se dividen en grupos de bajo riesgo, riesgo
estándar, alto riesgo o riesgo muy alto, y se administra un tratamiento
más intenso a los pacientes con mayor riesgo. Generalmente los niños de
bajo riesgo tienen un mejor pronóstico que los de riesgo muy alto.
Aunque todos los siguientes son factores de pronóstico, solo algunos de
ellos se usan para determinar el grupo de riesgo al que pertenece el
niño. (Los primeros dos factores, la edad al diagnóstico y la cuenta
inicial de glóbulos blancos, generalmente se consideran los más
importantes.) Es importante recordar que muchos niños con uno o más
factores de pronóstico adversos aún pueden ser curados.
Edad al diagnóstico:
los niños con ALL de células B entre las edades de 1 a 9 años tienden a
tener mejores tasas de curación. Los niños menores de 1 año y los niños
de 10 años y mayores se consideran pacientes de alto riesgo. El
pronóstico de la ALL de células T no resulta afectado mucho por la edad.
Recuento de glóbulos
blancos: los niños con ALL que tienen cuentas de glóbulos
blancos especialmente altas (mayores que 50,000 células por milímetro
cúbico) cuando reciben el diagnóstico se clasifican como de alto riesgo
y necesitan un tratamiento más intensivo.
Subtipo de la ALL:
los niños con ALL de células Pre-B o de células Pre-B tempranas
generalmente tienen mejor pronóstico que los que tienen leucemia de
células T o de células B maduras (Burkitt).
Sexo: las
niñas con ALL pueden tener probabilidades ligeramente más altas de ser
curadas que los niños. Conforme los tratamientos han mejorado en los
años recientes, esta diferencia ha disminuido.
Raza/grupo étnico:
los niños afroamericanos y los hispanos con ALL tienden a tener una
tasa de curación menor que la de los niños de otras razas.
Propagación a ciertos
órganos: la propagación de la leucemia al fluido espinal,
o a los testículos en el caso de los niños, aumenta las probabilidades
de un pronóstico adverso. El agrandamiento del bazo y del hígado
generalmente se relaciona con una cuenta alta de glóbulos blancos, pero
algunos médicos consideran esto como un signo diferente de un
pronóstico no favorable.
Número de cromosomas:
los pacientes tienen más probabilidades de curarse si sus células
leucémicas tienen más de 50 cromosomas (lo que se llama
hiperdiploidía), especialmente si hay un cromosoma 4, 10 o 17
adicional. La hiperdiploidía también puede expresarse como un "índice
de ADN" mayor de 1.16. Los niños cuyas células leucémicas tienen menos
cromosomas que los 46 normales (hipodiploidía) tienen un pronóstico
menos favorable.
Translocaciones
cromosómicas: las translocaciones resultan del intercambio
de material genético (ADN) entre los cromosomas. Los niños cuyas
células leucémicas tienen una translocación entre los cromosomas 12 y
21 tienen más probabilidades de curarse. Aquellos con una translocación
entre los cromosomas 9 y 22 (el cromosoma Filadelfia), 1 y 19 ó 4 y 11
tienen un pronóstico menos favorable. Algunos de estos factores de
pronóstico adversos se han vuelto menos importantes en años recientes
debido a mejores tratamientos.
Respuesta al tratamiento:
los niños cuya leucemia responde completamente (reducción importante de
las células cancerosas en la médula ósea) en un lapso de una a dos
semanas de quimioterapia tienen un pronóstico mejor que aquellos cuya
leucemia no responde. A los niños cuyo cáncer no responde se les puede
administrar una quimioterapia más intensiva.
Factores de pronóstico para niños con
leucemia mielógena aguda (AML)
Los factores de pronóstico no parecen tan importantes en el pronóstico
de la AML como en el pronóstico de la ALL.
Recuento de glóbulos
blancos: los niños con AML que tienen una cuenta de
glóbulos blancos menor de 100,000 células por milímetro cúbico al
diagnóstico se curan con más frecuencia que aquellos con cuentas más
altas.
Citogenética:
los niños con células leucémicas que tienen translocaciones entre los
cromosomas 15 y 17 (que se observa en la mayoría de los casos de APL) o
entre los cromosomas 8 y 21, o con una inversión (rearreglo) del
cromosoma 16 tienen mejores probabilidades de ser curados. Los niños
con células leucémicas que tienen un defecto cromosomal conocido como
monosomía 7 tienen un pronóstico más adverso. La monosomía 7 significa
que las células leucémicas han perdido una de las copias del cromosoma
7.
Morfología:
en algunos casos, la morfología de las células de la AML (su apariencia
bajo el microscopio) puede afectar el pronóstico de supervivencia del
paciente. Los bastones
de Auer son gránulos en forma de bastones o de aguja que
se pueden observar en el interior de las células de algunos pacientes
con AML. Principalmente se observan en las células de los tipos M2 y M3
de la AML y están usualmente vinculados a un buen pronóstico.
Síndrome mielodisplásico
secundario a la AML: los niños que primero tienen síndrome
mielodisplásico (“leucemia quiescente”) o cuya leucemia es el resultado
del tratamiento de otro cáncer tienen un pronóstico menos favorable.
Respuesta al tratamiento:
los niños cuya leucemia responde rápidamente al tratamiento (sólo se
necesita un ciclo de quimioterapia para lograr la remisión) tienen más
probabilidades de ser curados que aquellos cuya leucemia toma más
tiempo para responder o no responde absolutamente.
Estado de la leucemia linfocítica aguda
después del tratamiento
La respuesta de la leucemia al tratamiento inicial (inducción) tiene un
efecto en el pronóstico a largo plazo.
Una remisión (remisión
completa) generalmente se define como ausencia de
evidencia de la enfermedad después de cuatro a seis semanas de
tratamiento de inducción. Esto significa que la médula ósea tiene menos
de un 5% de células blásticas, las cuentas de células sanguíneas están
dentro del intervalo normal, y no hay otros signos o síntomas de la
enfermedad. Una remisión
molecular completa significa que no hay evidencia de
células leucémicas en la médula ósea aún cuando se usan pruebas de
laboratorio muy sensibles como la prueba de la reacción en cadena de la
polimerasa.
Enfermedad residual
mínima es un término que se usa después del tratamiento
cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea con
pruebas de laboratorio convencionales (como la observación de las
células bajo el microscopio, pero pruebas más sensibles (como
citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa) detectan
evidencia de células leucémicas en la médula ósea.
Enfermedad activa
significa que, o hay evidencia de que la leucemia aún está presente
durante el tratamiento, o que la enfermedad ha recurrido (regresado)
después del tratamiento. Para que un paciente esté en recurrencia debe
tener más del 5% de células blásticas presentes en la médula ósea.
Última
revisión / cambio realizado:
31-Jul.-2009
Última actualización completa: 31-Jul.-2009
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