¿Se puede detectar la leucemia aguda en el adulto en sus primeras etapas?
Para muchos tipos de cáncer el diagnóstico en las etapas más iniciales
posibles hace que el tratamiento sea más eficaz. La Sociedad Americana
del Cáncer recomienda pruebas de detección para el diagnóstico de ciertos
tipos de cáncer en sus primeras etapas en personas que no presentan síntomas.
En la actualidad, no hay pruebas especiales que se puedan recomendar para
detectar la leucemia aguda en sus primeras etapas. La mejor forma de detectar la
leucemia en sus inicios es reportando cualquier signo o síntoma al médico de
inmediato. Un seguimiento constante es importante para los pacientes con una
anomalía genética conocida que aumente su riesgo de leucemia aguda, para los
pacientes con síndromes mielodisplásicos y para los sobrevivientes del cáncer
tratados con ciertos medicamentos quimioterapéuticos.
¿Cómo se diagnostica la leucemia aguda en el
adulto?
Signos y síntomas de la leucemia aguda
La leucemia aguda puede causar muchos signos y síntomas diferentes. La
mayoría de ellos ocurre en todos los tipos de leucemia aguda, pero algunos son
particularmente comunes en ciertos subtipos.
Los pacientes con leucemia aguda con frecuencia presentan varios síntomas
generalizados. Éstos pueden incluir pérdida de peso, fiebre y pérdida del
apetito. Por supuesto que éstos no son específicos para la leucemia aguda y
son causados con más frecuencia por algo no relacionado con el cáncer.
La mayoría de los signos y síntomas de la leucemia aguda es resultado de
una escasez de células normales de la sangre debido al desplazamiento de la
médula ósea productora de sangre normal por las células leucémicas. Como
resultado, las personas no tienen suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos
y plaquetas funcionando correctamente.
La anemia, una escasez de glóbulos rojos, ocasiona dificultad para
respirar, cansancio excesivo y un color "pálido" en la piel.
No tener suficientes glóbulos blancos normales (leucopenia) y, en
particular, muy pocos granulocitos maduros (neutropenia o granulocitopenia)
aumenta el riesgo de contraer infecciones. Aunque la leucemia es un cáncer de
los glóbulos blancos y los pacientes con leucemia pueden tener niveles muy
altos de glóbulos blancos, las células de la leucemia aguda no protegen contra
las infecciones. La trombocitopenia (no tener plaquetas suficientes para
taponar los orificios en los vasos sanguíneos dañados) puede ocasionar un
exceso de moretones, pérdida de sangre, hemorragias nasales frecuentes o graves
y sangrado por las encías.
La propagación de las células leucémicas fuera de la médula ósea,
llamada propagación extramedular, puede incluir al sistema nervioso
central (el cerebro y la médula espinal), los testículos, los ovarios, los
riñones y otros órganos. Los síntomas de la leucemia del sistema nervioso
central (CNS, en inglés) incluyen dolor de cabeza, debilidad, convulsiones,
vómitos, dificultad para mantener el equilibrio y visión borrosa. Algunos
pacientes experimentan dolor en los huesos o en las articulaciones causado por
la propagación de las células leucémicas a la superficie de los huesos o
hacia dentro de las articulaciones desde la cavidad de la médula.
La leucemia ocasiona con frecuencia el agrandamiento del hígado y del bazo,
dos órganos ubicados a la derecha y a la izquierda, respectivamente, del
abdomen. El agrandamiento de estos órganos se manifestaría como una sensación
de llenura, o hasta inflamación, del vientre. Estos órganos están cubiertos
usualmente por las costillas inferiores pero, cuando se agrandan, el médico
puede palparlos al examinar al paciente.
La leucemia se puede propagar a los ganglios linfáticos. Si los ganglios
afectados están cerca de la superficie del cuerpo (los ganglios linfáticos a
los lados del cuello, en la ingle, en el área de las axilas, sobre la
clavícula, etc.), el paciente o el proveedor de atención a la salud puede
notar la inflamación. También puede ocurrir inflamación de los ganglios
linfáticos dentro del tórax o del abdomen, pero sólo se puede detectar
mediante estudios por imágenes tales como la tomografía computarizada (CT, por
sus siglas en inglés) o las imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus
siglas en inglés).
La leucemia mielógena aguda, en particular la M5 o forma monocítica, se
puede propagar a las encías, causando inflamación, dolor y sangrado. La
propagación a la piel puede dar origen a pequeños puntos pigmentados
(coloreados) que pueden parecer una erupción común. Una acumulación tumoral
de células de la leucemia mielógena aguda debajo de la piel o en otras partes
del cuerpo recibe el nombre de cloroma o sarcoma granulocítico.
El tipo de la leucemia linfocítica aguda de células T afecta con frecuencia
al timo. Un timo agrandado puede presionar en los alrededores de la tráquea
causando tos, dificultad para respirar o hasta sofocación. La vena cava
superior (SVC, por sus siglas en inglés), una vena grande que transporta la
sangre de la cabeza y los brazos de regreso al corazón, pasa próxima al timo.
El crecimiento de las células leucémicas puede comprimir la vena cava superior
y causar inflamación de la cabeza y de los brazos, conocida como síndrome
de la vena cava superior. Esto puede afectar también al cerebro y
constituir una amenaza para la vida. Los pacientes con el síndrome de la vena
cava superior necesitan tratamiento inmediato.
Tipos de muestras utilizadas en el diagnóstico y evaluación de la leucemia
Si los signos y síntomas sugieren que un paciente tiene leucemia, el médico
necesitará tomar muestras de las células de la sangre y de la médula ósea
del paciente para hacer un diagnóstico preciso. También se pueden tomar
muestras de otros tejidos y células para guiar el tratamiento.
Recuento y examen de las células sanguíneas: Los cambios en las
cantidades de los diferentes tipos de células sanguíneas y la apariencia de
estas células bajo el microscopio ayudan en el diagnóstico de la leucemia. La
mayoría de los pacientes con leucemia aguda (leucemia linfocítica aguda o
leucemia mielógena aguda) tienen demasiados glóbulos blancos en la sangre y no
tienen suficientes glóbulos rojos ni plaquetas. Además, muchos de estos
glóbulos blancos serán blastos, un tipo de célula que se encuentra
normalmente en la médula ósea pero no en la sangre circulante. Estas células
inmaduras no funcionan normalmente. Aun cuando estos hallazgos sugieren la
presencia de leucemia, por lo general la enfermedad no se puede diagnosticar con
seguridad sin obtener una muestra de las células de la médula ósea.
Pruebas de la médula ósea: En la aspiración de médula ósea se
usa una aguja fina y una jeringa para extraer una pequeña cantidad de médula
ósea líquida (alrededor de una cucharadita). Durante un procedimiento de biopsia
de médula ósea, se extirpa una pequeña porción cilíndrica de hueso y
médula (alrededor de 1/16 de pulgada de diámetro por ½ de pulgada de largo)
con una aguja ligeramente más grande. Por lo general ambas muestras se toman al
mismo tiempo de la parte posterior del hueso de la cadera. Estas pruebas se usan
para diagnosticar la leucemia y, más tarde, para saber si la leucemia está
respondiendo al tratamiento.
Pruebas químicas de la sangre: Estas pruebas miden la cantidad de
ciertos químicos en su sangre pero no se usan para diagnosticar la leucemia. En
los pacientes que ya se sabe que tienen leucemia, estas pruebas ayudan a
detectar problemas en el hígado y los riñones debidos a los daños causados
por la propagación de las células leucémicas o a los efectos secundarios de
ciertos medicamentos quimioterapéuticos. Estas pruebas ayudan también a
determinar si se necesita tratamiento para corregir los niveles anormalmente
bajos o altos de ciertos minerales en la sangre.
Biopsia por escisión de los ganglios linfáticos: Un cirujano extirpa
todo el ganglio linfático (biopsia por escisión). Si el ganglio está
cerca de la superficie de la piel, la operación es sencilla y se puede efectuar
utilizando un anestésico local (medicamento para adormecer), pero si el
ganglio está dentro del tórax o del abdomen, se usa anestesia general
(el paciente está dormido). Este procedimiento es importante para diagnosticar
los linfomas, pero sólo se necesita en muy raras ocasiones para las leucemias.
Punción lumbar: Se introduce una aguja pequeña en la cavidad espinal en
la parte baja de la espalda (debajo del nivel de la médula espinal) a fin de
extraer líquido cefalorraquídeo (CSF, por sus siglas en inglés) para
examinarlo en busca de células leucémicas.
Pruebas de laboratorio utilizadas para diagnosticar y clasificar la leucemia
Un médico con entrenamiento especial en enfermedades de la sangre y del
tejido linfoide examina bajo el miscroscopio todas las muestras de biopsias
(médula ósea, tejido de ganglio linfático, sangre y líquido
cefalorraquídeo). Usualmente un patólogo (médico especializado en el
diagnóstico de las enfermedades por medio de pruebas de laboratorio) examina
las muestras y con frecuencia las revisa también el hematólogo/oncólogo
del paciente (médico especializado en el tratamiento médico del cáncer y de
las enfermedades de la sangre). Los médicos observarán el tamaño y la forma
de las células y si su citoplasma contiene gránulos (agrupaciones
microscópicas de enzimas y otras substancias químicas que ayudan a los
glóbulos blancos a combatir las infecciones).
Basados en el tamaño, la forma y los gránulos de las células, los médicos
pueden clasificar las células de la médula ósea en tipos específicos. Un
elemento importante de esta clasificación celular es si las células parecen maduras
(se parecen a las células normales de la sangre circulante, que pueden combatir
las infecciones y ya no son capaces de reproducirse) o inmaduras (no
tienen las características de las células normales de la sangre circulante, ni
son eficaces para combatir las infecciones y se pueden reproducir). Las células
más inmaduras reciben el nombre de blastos.
El porcentaje de células que son blastos es un factor particularmente
importante. Para un diagnóstico de leucemia aguda por lo general se requiere
tener al menos un 30% de blastos en la médula. Para considerar que un paciente
está en remisión, el porcentaje de blastos no debe ser superior al 5%. A veces
este examen no proporciona una respuesta definitiva y se necesitan otras pruebas
de laboratorio.
Citoquímica: Después de colocar las células de la muestra en el
portaobjetos de vidrio, se exponen a colorantes (tintes) químicos que
son atraídos por, o reaccionan con, sólo algunos tipos de células
leucémicas. Estos colorantes ocasionan un cambio de color que se puede ver
sólo bajo el microscopio. Por ejemplo, un colorante hace que los gránulos de
la mayoría de las células de la leucemia mielógena aguda aparezcan como
puntos negros en el microscopio, pero no hace que las células de la leucemia
linfocítica aguda cambien de color.
Citometría de flujo: Esta técnica se usa a veces para examinar las
células de las muestras de la médula ósea, los ganglios linfáticos y la
sangre. Es muy precisa para determinar el tipo exacto de leucemia. Una muestra
de las células se trata con anticuerpos especiales y se pasa por delante de un
rayo láser. Cada anticuerpo se une solamente a ciertos tipos de células
leucémicas. Si la muestra contiene esas células, el láser hará que emitan
una luz que se mide y analiza con una computadora. Los grupos de células se
pueden separar y contar mediante estos métodos.
Inmunocitoquímica: Al igual que en la citometría de flujo, las
células de la aspiración de médula ósea o de la muestra de biopsia se tratan
con anticuerpos especiales. Pero en vez de utilizar un láser y una computadora
para el análisis, la muestra se trata de manera que ciertos tipos de células
cambien de color. El cambio de color se puede ver sólo en el microscopio. Al
igual que la citometría de flujo, este procedimiento es útil para distinguir
los diferentes tipos de leucemia entre sí y de otras enfermedades.
Citogenética: Las células humanas normales contienen 46 cromosomas,
partes de ADN y proteína que controlan el metabolismo y el crecimiento celular.
En ciertos tipos de leucemia, parte de un cromosoma se puede unir a parte de un
cromosoma diferente. Este cambio, llamado translocación, se puede
observar usualmente bajo el microscopio. Reconocer estas translocaciones ayuda a
identificar ciertos tipos de leucemias linfocíticas agudas y leucemias
mielógenas agudas y es importante para determinar el pronóstico del paciente.
Algunos tipos de leucemias tienen un número anormal de cromosomas; por ejemplo,
las células de la leucemia linfocítica aguda con más de 50 cromosomas son
más sensibles a la quimioterapia. Las que tienen menos de 46 son más
resistentes a la quimioterapia.
Las pruebas por lo general toman alrededor de tres semanas, porque las
células leucémicas tienen que crecer en los recipientes de laboratorio durante
un par de semanas antes de que sus cromosomas estén en condiciones de ser
observados bajo el microscopio. Los resultados de las pruebas citogenéticas se
escriben en una forma abreviada que describe cuáles cambios en los cromosomas
están presentes:
- una translocación, escrita como t(1:2), por ejemplo, significa que una
parte del cromosoma 1 está ubicada ahora en el cromosoma 2.
- una inversión, escrita como inv 16 significa que parte del cromosoma
16 está volteada y se encuentra en orden inverso, pero se mantiene unida
al cromosoma de origen.
- una eliminación, escrita como -7, por ejemplo, indica que se ha
perdido parte del cromosoma 7.
- una adición, +8, por ejemplo, sucede cuando todo o parte del material
de un cromosoma se ha duplicado, y se encuentran demasiadas copias de él
dentro de la célula.
Estudios genéticos moleculares: Ciertas sustancias, llamadas receptores
antigénicos, se encuentran en la superficie de los linfocitos. Estos
receptores son importantes para iniciar una respuesta del sistema inmunológico.
Las células linfoides normales tienen muchos receptores antigénicos
diferentes, que ayudan al cuerpo a responder a muchos tipos de infecciones.
Sin embargo, las leucemias linfocíticas, tales como la leucemia linfocítica
aguda, se inician de un solo linfocito anormal, de manera que todas las células
en la leucemia de cada paciente tienen el mismo receptor antigénicos. Las
pruebas de laboratorio del ADN, que contienen información sobre los receptores
antigénicos de cada célula, son una forma muy sensible de diagnosticar la
leucemia linfocítica aguda. Debido a que los diferentes subtipos de células de
la leucemia linfocítica aguda tienen características diferentes de los
receptores antigénicos, esta prueba es útil a veces para la clasificación de
la leucemia linfocítica aguda.
Las pruebas del ADN de las células leucémicas pueden encontrar también la
mayoría de las translocaciones que son visibles bajo un microscopio en las
pruebas citogenéticas. Las pruebas del ADN pueden hallar también algunas
translocaciones que afectan partes de cromosomas demasiado pequeñas para verlas
con la prueba citogenética usual bajo el microscopio.
Esta sofisticada prueba es útil en la clasificación de la leucemia debido a
que muchos subtipos de la leucemia linfocítica aguda y de la leucemia
mielógena aguda tienen translocaciones distintivas. La información acerca de
estas translocaciones puede ser útil para predecir la respuesta al tratamiento.
Estas pruebas se pueden usar después del tratamiento para hallar pequeñas
cantidades de células leucémicas que se pueden pasar por alto en el examen
bajo el microscopio. Vea "¿Qué hay de nuevo en la investigación y
tratamiento de la leucemia aguda?" para obtener información sobre los
adelantos recientes en la genética.
Estudios por imágenes
Los estudios por imágenes son formas de producir imágenes del interior del
cuerpo. Hay varios estudios por imágenes que se pueden hacer en las personas
con leucemia.
Radiografías: Durante el curso del diagnóstico y la evaluación de una
persona con leucemia, con frecuencia se obtienen una radiografía del tórax y
una gammagrafía ósea. Estas pruebas pueden mostrar una masa en el pecho o
evidencia de leucemia en los huesos o, en raras ocasiones, en las
articulaciones.
Tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés): Éste es un
tipo especial de radiografía, en la cual el rayo se mueve alrededor del cuerpo,
tomando imágenes desde diferentes ángulos. Una computadora combina después
estas radiografías para producir una imagen en corte transversal detallada del
interior del cuerpo. Las tomografías computarizadas no se usan con frecuencia
en la leucemia, pero pueden mostrar el agrandamiento de los ganglios linfáticos
alrededor del corazón y de la tráquea o en la parte posterior del
abdomen debido a la propagación de las células leucémicas. La afección de
estas áreas es más común en la leucemia linfocítica aguda que en la leucemia
mielógena aguda.
Imágenes por resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Este
procedimiento usa ondas de radio e imanes potentes para producir imágenes de
los órganos internos generadas por computadora. Las imágenes se ven muy
similares a las de una tomografía computarizada, pero son más detalladas. Este
examen se puede usar cuando se sospecha que la leucemia afecta al cerebro.
Gammagrafía con galio y gammagrafía ósea: Para este procedimiento, el
radiólogo inyecta un producto químico radiactivo que se acumula en áreas de
cáncer o de infección. Esta acumulación de radiactividad se puede ver
entonces mediante una cámara especial. Estas pruebas son útiles cuando un
paciente tiene dolor en los huesos debido a infección en, o cáncer que afecta
a, los huesos. Esta prueba no se utiliza cuando ya se le ha diagnosticado
leucemia al paciente.
Ecografía: Esta prueba usa ondas sonoras para producir imágenes de los
órganos internos. La prueba puede distinguir las masas sólidas de las masas
llenas de líquido. Esto puede ayudar a mostrar si la leucemia ha afectado a los
riñones, el hígado o el bazo.
¿Cómo se clasifica la leucemia aguda en
los adultos?
A la mayoría de los tipos de cáncer se les asigna etapas numeradas,
que se basan en el tamaño del tumor y qué tan lejos se ha propagado el cáncer
a partir de la localización original en el cuerpo.
No hay necesidad de clasificar la leucemia por etapas, cómo se haría con
otros tipos de cáncer, porque la leucemia afecta ya a toda la médula ósea del
cuerpo y, en muchos casos, se ha propagado también a otros órganos, tales como
el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, los testículos y el sistema
nervioso central. Las pruebas de laboratorio ponen énfasis en determinar en
forma precisa el tipo y subtipo de leucemia. Esto determina, a su vez, el
pronóstico de la enfermedad específica y ayuda a predecir cuáles serán los
tratamientos más eficaces.
Debido a que el tratamiento de la leucemia ha mejorado en los últimos 20
años, las investigaciones se han enfocado en determinar por qué algunos
pacientes tienen una probabilidad de cura mejor que otros. Ciertas diferencias
observadas constantemente entre los pacientes con respuestas buenas o
desfavorables al tratamiento se llaman características pronósticas y
ayudan a los médicos a decidir si un cierto tipo de leucemia debe recibir más
o menos tratamiento.
Clasificación francesa-americana-británica (FAB) de las leucemias agudas
Hace varios años, se celebró una conferencia internacional de prominentes
hematólogos/oncólogos especializados en el tratamiento de la leucemia y
patólogos especializados en pruebas de laboratorio para el diagnóstico de
enfermedades de la sangre, a fin de decidir acerca del mejor sistema de
clasificación de las leucemias agudas. Este grupo de médicos franceses,
estadounidenses y británicos decidió que las leucemias agudas se deben dividir
en ocho subtipos de leucemias mielógenas agudas y tres subtipos de leucemias
linfocíticas agudas.
Algunos subtipos de leucemias mielógenas agudas o de leucemias linfocíticas
agudas, definidos en la clasificación francesa-americana-británica, se
asocian con ciertos síntomas. Por ejemplo, los problemas de sangrado o de
coagulación de la sangre se presentan con frecuencia en los pacientes con el
subtipo M3 de leucemia mielógena aguda, conocido también como leucemia
promielocítica aguda. La identificación de la leucemia M3 es muy importante
por dos razones. La primera es porque estas graves complicaciones se pueden
evitar con frecuencia mediante un tratamiento adecuado. La segunda razón es que
las leucemias M3 responden, por lo general, a los retinoides (medicamentos
relacionados químicamente con la vitamina A). La adición de retinoides al
programa de tratamiento permite a los médicos disminuir las dosis de
quimioterapia y reducir la gravedad de ciertos efectos secundarios.
Algunos tipos de leucemia aguda, tales como el subtipo L3 de la leucemia
linfocítica aguda y el subtipo M5 de la leucemia mielógena aguda tienden a
tener un pronóstico peor y muchos médicos recomiendan una quimioterapia más
intensiva para estos pacientes.
El sistema francés-americano-británico original estaba basado solamente en
la apariencia de las células leucémicas bajo el microscopio después del
procesamiento de rutina o la coloración citoquímica. Más recientemente, los
médicos han hallado que los estudios citogenéticos, la citometría de flujo y
los estudios de genética molecular proporcionan información adicional que a
veces es útil en la clasificación de las leucemias agudas y para establecer el
pronóstico del paciente. En los próximos años conoceremos más acerca de los
defectos genéticos subyacentes que causan la leucemia. Estos defectos, más que
la apariencia de las células bajo el microscopio, se utilizarán para
clasificar las leucemias y comprender sus pronósticos. Estos defectos
genéticos pudieran formar también la base para tratar las leucemias.
En las páginas siguientes se tratarán los detalles de la clasificación de
la leucemia aguda. Algunos pacientes encontrarán esto interesante y útil para
comprender su leucemia. Otros pudieran estar menos interesados en los detalles
de estas pruebas y quisieran pasar a la sección sobre el tratamiento de las
leucemias agudas en los adultos.
Clasificación francesa-americana-británica (FAB) de la
leucemia mieloide aguda (AML)
|
Subtipo de FAB |
Nombre |
% aproximado de pacientes adultos con AML |
Pronóstico comparado con el promedio para AML |
|
M0 |
AML indiferenciada |
5% |
Peor |
|
M1 |
Leucemia mieloblástica con maduración mínima |
15% |
Promedio |
|
M2 |
Leucemia mieloblástica con maduración |
25% |
Mejor |
|
M3 |
Leucemia promielocítica |
10% |
Superior |
|
M4 |
Leucemia mielomonocítica |
25% |
Promedio |
|
M4 eos |
Leucemia mielomonocítica con eosinofilia |
Poco frecuente |
Mejor |
|
M5 |
Leucemia monocítica |
10% |
Peor |
|
M6 |
Leucemia eritroide |
5% |
Peor |
|
M7 |
Leucemia megacarioblástica |
5% |
Peor |
Clasificación francesa-americana-británica (FAB) de la
leucemia linfocítica aguda (ALL)
|
Subtipo de FAB |
% aproximado de pacientes adultos con ALL |
Tipo inmunológico |
Comentarios |
|
L1 |
30% |
célula T o célula pre B |
|
|
L2 |
65% |
célula T o célula pre B |
|
|
L3 |
5% |
célula B |
Pronóstico desfavorable con terapia estándar. Llamada también
leucemia tipo de Burkitt. |
Leucemias agudas indiferenciadas o bifenotípicas
Algunas pruebas más refinadas han mostrado que un número de casos de
leucemias agudas tienen las características tanto de la linfocítica como de la
mielógena. A veces las células leucémicas tienen características mieloides y
linfoides en la misma célula. En otros casos, la leucemia de un paciente puede
incluir algunas células con características mieloides y otras células con
características linfoides. Clasificar en categorías estas leucemias agudas es
difícil y controversial. A veces estos tipos de leucemias agudas son llamadas
leucemias linfocíticas agudas con marcadores mieloides, leucemias mielógenas
agudas con marcadores linfoides o leucemias bifenotípicas (2 tipos).
Estado de la leucemia aguda después del tratamiento
La leucemia aguda en los adultos se clasifica ya sea como que está en
remisión (sin evidencia de la enfermedad) o como enfermedad activa (con el
paciente recién diagnosticado o en recurrencia). El término de enfermedad
residual mínima se usa cuando hay evidencia química (ya sea molecular o
citogenética) de que las células leucémicas permanecen en la médula ósea,
pero no hay una cantidad suficiente de estas células para encontrarlas por
medio de exámenes de rutina bajo el microscopio. Para que un paciente esté en
recurrencia fulminante debe haber más del 30% de células blásticas presentes
en la médula ósea.
Revised 12-17-2001
|
