¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer
vaginal?
Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumente las probabilidades
de una persona de contraer una enfermedad como el cáncer. Los diferentes tipos
de cáncer están asociados con diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, la
exposición sin protección a la luz solar intensa es un factor de riesgo para
el cáncer de piel, y fumar es un factor de riesgo para el cáncer del pulmón,
la boca, la laringe, la vejiga, los riñones y otros órganos. Sin embargo,
tener un factor de riesgo, o incluso varios, no significa que una persona
contraerá la enfermedad.
Los científicos han encontrado que ciertos factores de riesgo hacen que una
mujer tenga mayores probabilidades de contraer cáncer de la vagina. Aun cuando
una mujer tenga uno o más factores de riesgo de cáncer de la vagina, es
imposible determinar con certeza hasta qué grado ese factor de riesgo
contribuyó a la aparición del cáncer. Además, muchas mujeres con cáncer de
la vagina no tienen ningún factor de riesgo aparente.
Edad: la edad es un factor de riesgo en los casos de carcinoma de
células escamosas. Más de la mitad de las mujeres tienen 60 o más años de
edad cuando se les diagnostica.
Dietilestilbestrol (DES): el DES es un medicamento hormonal que se
prescribió entre 1940 y 1971 a aquellas mujeres que se pensaba estaban en mayor
riesgo de abortar. Aproximadamente una de cada 1,000 mujeres cuyas madres
ingirieron DES durante el embarazo presenta adenocarcinoma de células claras de
la vagina o del cuello uterino. Dicho de otra forma, el 99.9 % de "las
hijas del DES" no presentan este cáncer. El riesgo parece ser más alto
entre aquéllas cuyas madres ingirieron dicho medicamento durante las primeras
16 semanas de embarazo. La edad promedio de diagnóstico es 19 años.
La mayoría de las hijas del DES tienen ahora entre 30 y 60 años de edad,
por lo que el número de casos de adenocarcinoma de células claras de la vagina
o el cuello uterino relacionados con el DES ha disminuido durante las últimas
dos décadas. No obstante, este tipo de cáncer se detectó recientemente en una
mujer que tenía entre 40 y 45 años de edad, y los médicos no saben
exactamente por cuánto tiempo permanecen las mujeres en riesgo de contraer
cánceres relacionados con el DES.
Aun cuando las hijas del DES tienen un riesgo mayor de contraer carcinoma de
células claras, cerca del 40% de las mujeres que tienen este cáncer no ha
tenido exposiciones conocidas al DES ni a otros medicamentos relacionados. Las
madres de algunas de estas pacientes podrían haber ingerido DES, pero no
recuerdan el nombre del medicamento. Sin embargo, es cierto que no es necesario
haberse expuesto al DES para que se forme un carcinoma de células claras, ya
que algunos casos de esta enfermedad se diagnosticaron antes de que se inventara
el DES.
Adenosis vaginal: normalmente, la vagina está cubierta por células
planas que se denominan células escamosas. En aproximadamente el 40% de las
mujeres que ya han comenzado a tener menstruaciones, la vagina puede tener una o
más áreas en las que la vagina está más bien cubierta por células que se
parecen a las que se encuentran en las glándulas del útero inferior (endocérvix)
o a las de la membrana que recubre el útero superior (endometrio). Este cambio
se conoce como adenosis y ocurre en casi todas las mujeres que
tuvieron una exposición al DES durante el desarrollo fetal. Aunque tener
adenosis aumenta el riesgo de contraer carcinoma de células claras, este
cáncer es extremadamente raro. El riesgo de que una mujer con adenosis sin
haber estado expuesta al DES contraiga carcinoma de células claras es muy, muy
pequeño. A pesar de eso, muchos médicos recomiendan pruebas de detección
especialmente cuidadosas para estas mujeres.
Infección con el virus del papiloma humano (HPV, su sigla en inglés):
los HPV son un grupo de más de 100 tipos de virus que se conocen como virus
del papiloma, porque producen papilomas (verrugas). Los diferentes tipos de
HPV producen diferentes tipos de verrugas en diferentes partes del cuerpo.
Algunos tipos causan verrugas en las manos y en los pies, mientras que otros
tipos tienden a producir verrugas en los labios o en la lengua. Ciertos tipos de
HPV pueden infectar los órganos genitales masculinos y femeninos, así como el
área anal. Estos tipos de HPV se transmiten de una persona a otra durante el
contacto sexual. Se han detectado virus del papiloma humano en las células de
algunos cánceres vaginales.
Cuando los HPV infectan la piel de los órganos genitales externos y el área
del ano (alrededor de la apertura del tracto intestinal), o los órganos
genitales internos, tales como la vagina o el cuello uterino, con frecuencia
producen verrugas con protuberancias. Estas verrugas pueden ser escasamente
visibles o pueden tener una anchura de varias pulgadas. El término médico para
las verrugas genitales es condyloma acuminatum. Con las infecciones en la
vagina o en el cuello uterino, puede que no siempre haya un crecimiento parecido
a las verrugas, pero el virus todavía puede producir crecimientos celulares
anormales que aumentan el riesgo de cáncer de células escamosas.
Ciertos tipos de conductas sexuales aumentan el riesgo de que una mujer se
infecte con HPV. Entre dichas conductas sexuales de alto riesgo se incluyen las
relaciones sexuales a temprana edad, tener muchos compañeros sexuales, tener
relaciones sexuales con una persona que haya tenido muchos compañeros sexuales
y tener relaciones sexuales sin protección a cualquier edad.
Cáncer cervical: padecer de cáncer cervical (cáncer del cuello uterino)
o condiciones cervicales precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical o
displasia cervical) aumenta el riesgo de una mujer de contraer cáncer de
células escamosas vaginales. Esto se debe a que los cánceres cervicales y
vaginales tienen factores de riesgo parecidos, tales como la infección con HPV.
Algunos estudios sugieren que las mujeres cuyo cáncer cervical fue tratado con
radioterapia tienen un mayor riesgo de contraer cáncer de la vagina,
posiblemente porque la radiación pudiera haber dañado al ADN de las células
vaginales. Sin embargo, otros estudios no han respaldado esta conclusión, y el
asunto sigue sin resolverse en la actualidad.
Irritación vaginal: en algunas mujeres, el estiramiento de los
ligamentos de la pelvis puede hacer que el útero quede colgando dentro de la
vagina o, inclusive, se extienda fuera de la vagina. Esta condición, que se
conoce como prolapso uterino, puede tratarse con cirugía o con la
aplicación de un pesario, que es un dispositivo empleado para mantener
el útero en su sitio. Algunos estudios indican que la irritación a largo plazo
(crónica) de la vagina, en las mujeres que usan un pesario, puede aumentar un
poco el riesgo de contraer cáncer de la vagina de células escamosas. Sin
embargo, esta asociación es en extremo rara, y ningún estudio ha demostrado
conclusivamente que los pesarios produzcan en realidad cáncer de la vagina.
Fumar: el uso del tabaco también puede desempeñar un papel importante
en esta enfermedad, especialmente en las mujeres jóvenes, así como ocurre con
el cáncer cervical. Una indicación es que las mujeres que han contraído
cáncer vaginal tienen una alta probabilidad de contraer cáncer del pulmón, y
el cáncer del pulmón está muy íntimamente asociado con fumar.
¿Puede prevenirse el cáncer vaginal?
La mejor forma de reducir el riesgo de cáncer de la vagina es evitar ciertos
factores de riesgo conocidos, siempre que sea posible. Sin embargo, ya que
muchas mujeres con cáncer de la vagina no tienen factores de riesgo conocidos,
no es posible prevenir esta enfermedad completamente.
La infección por el virus del papiloma humano (HPV) puede aumentar la
probabilidad de una mujer de contraer cáncer de la vagina. Usted puede reducir
su riesgo de infección con HPV evitando tener relaciones sexuales a una edad
temprana y evitando tener relaciones sexuales con muchas personas o con alguien
que haya tenido múltiples compañeros sexuales.
Evitar infectarse con HPV puede reducir el riesgo de una mujer de contraer
cáncer de la vagina. No obstante, muchos cánceres de la vagina no muestran
ninguna evidencia de infección con HPV, por lo que este método no prevendrá
por completo la enfermedad.
Evitar el uso del tabaco también puede reducir su riesgo de contraer cáncer
de la vagina, además de los beneficios obvios de reducir sustancialmente su
riesgo de contraer tipos de cáncer más comunes como el del pulmón, la boca,
la garganta, los riñones y otros órganos.
Se cree que la mayoría de los cánceres vaginales de células escamosas que
se originan de cambios precancerosos, llamados neoplasia intraepitelial vaginal
(VAIN), pueden estar presentes por años antes de que se forme un verdadero
cáncer. La detección de estas condiciones precancerosas mediante las pruebas
regulares de Papanicolaou permite la aplicación de un tratamiento para prevenir
que se origine un verdadero cáncer.
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda las siguientes guías para la detección temprana:
- Todas las mujeres deben comenzar las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino tres años después de haber comenzado las relaciones sexuales (coito), pero no más tarde de los 21 años de edad. La prueba regular del Papanicolaou (Pap) se debe realizar anualmente. Si se utiliza la prueba nueva del Pap, conocida como citología líquida, ésta se debe realizar cada dos años.
- A partir de los 30 años de edad, las mujeres que hayan tenido tres pruebas de Papanicolaou consecutivas con resultados normales pueden hacerse las pruebas (prueba regular de Papanicolaou o la prueba conocida como citología líquida) cada dos a tres años. Las mujeres que tengan ciertos factores de riesgo, tales como la exposición a dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, infección con HIV, o un sistema inmunológico débil debido a transplante de órganos, quimioterapia, o uso prolongado de esteroides, deben continuar las pruebas de detección anualmente.
- Otra opción para las mujeres mayores de 30 años es hacerse la prueba regular de Papanicolaou o la prueba conocida como citología líquida cada tres años (pero no con más frecuencia) más la prueba de HPV DNA (más adelante se provee información sobre esta prueba).
- Las mujeres de 70 años o más, que hayan tenido tres o más pruebas del Pap consecutivas con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna prueba con resultados anormales en los 10 años previos, pueden dejar de hacerse las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Las mujeres con antecedentes de cáncer del cuello uterino, exposición a dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, infección con HIV, o un sistema inmunológico débil, deben continuar las pruebas de detección mientras estén en buen estado de salud.
- Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y del cuello uterino) también pueden dejar de hacerse las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino a menos que la cirugía se haya hecho como tratamiento de precáncer o de cáncer del cuello uterino. Las mujeres que hayan tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino deben seguir las guías anteriores.
¿Cómo se realiza una prueba de Papanicolaou y un examen pélvico?
En un examen pélvico, el médico examina la piel de los labios mayores (labia
majora) y la de los labios menores (labia minora) para detectar
cualquier anomalía visible. El médico inserta primero un espéculo, un
instrumento metálico o plástico que mantiene la vagina abierta para que se
puedan ver con claridad el cuello uterino y la vagina. A continuación, se raspa
ligeramente con una espátula la ectocérvix (la parte próxima a la vagina)
para obtener una muestra de células y mucosidad. Se emplea un cepillo pequeño
o una mota de algodón para obtener muestras de la endocérvix (la parte más
cercana al cuerpo del útero).
La muestra se puede extender directamente sobre los portaobjetos o
laminillas, los cuales se envían al laboratorio. Durante aproximadamente 50
años, todas las muestras de citología cervical (prueba de Papanicolaou) se
manejaron de esta forma. Este método funciona muy bien y es relativamente
económico. Sin embargo, las células en el portaobjetos algunas veces se apilan
una sobre la otra, por lo que las de abajo de la pila no se pueden observar
claramente. Además, las infecciones del cuello uterino o de la vagina pueden
causar células inflamatorias (pus), aumento de moco, células de
levadura o bacterias que esconden a las células del cuello uterino. Otro
problema con las citologías directas es que las células se pueden deformar al
secarse. Puede ser difícil examinar correctamente las células si no son
tratadas con alcohol para preservarlas inmediatamente después de que se colocan
en el portaobjetos.
Un método más nuevo llamado citología de líquido puede extraer
parte de moco, bacteria, hongos y células de pus en una muestra y puede
extender las células del cuello uterino con más uniformidad en el
portaobjetos. En vez de colocarse directamente en el portaobjetos, se coloca la
muestra en una solución preservativa especial. Este nuevo método, también
conocido por sus nombres de marca ThinPrep o AutoCyte, también
evita que las células se sequen y se deformen. En algunos estudios recientes se
ha demostrado que la citología de líquido puede mejorar ligeramente la
detección de cánceres, mejorar en gran medida la detección de precánceres
(lesiones intraepiteliales escamosas, SIL, por sus siglas en inglés) y reducir
la cantidad de pruebas que es necesario repetir. Este método es más costoso
que la prueba de Papanicolaou usual.
Los técnicos (citotécnicos) y los médicos especialmente entrenados
(patólogos) examinan las citologías directas o las citologías de líquido.
Otro método para mejorar la prueba de Papanicolaou es el uso de instrumentos
computarizados que pueden reconocer a las células anormales en las citologías.
La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el instrumento AutoPap
para volver a analizar las muestras de las pruebas que los técnicos
interpretaron como normales. La FDA también lo aprobó para las pruebas
iniciales de la prueba de Papanicolaou, en vez de que un técnico las realice.
Sin embargo, un técnico continuará examinando todas las citologías que el
AutoPap identifique como anormales.
Para el examen pélvico, el médico palpará los órganos de la pelvis
mediante la inserción de un dedo enguantado en la vagina, mientras palpa con la
otra mano la parte inferior del abdomen, justo encima del hueso púbico. En ese
momento el médico puede también realizar un examen del recto. Para obtener
información adicional acerca de estas pruebas, consulte "¿Cómo se
diagnostica el cáncer de la vagina?"
La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN; precáncer de
la vagina) no puede detectarse por lo general durante un examen visual de la
vagina que se hace rutinariamente. Por esta razón, la prueba de Papanicolaou es
tan importante. Debido a que el cáncer del cuello uterino es mucho más común
que el de la vagina, se obtienen muestras del cuello uterino con un escarbador o
un cepillo. Sin embargo, algunas veces durante el procedimiento la espátula
recoge por casualidad algunas células de la membrana que recubre la vagina. Por
lo tanto, se detectan muchos casos de VAIN en mujeres cuyas membranas vaginales
no fueron raspadas intencionalmente. Claro está que, en mujeres a quienes se
las ha extirpado el cuello uterino por medios quirúrgicos, las pruebas de
Papanicolaou toman la muestra directamente de la membrana que recubre la parte
superior de la vagina.
Como se indicó anteriormente, muchas mujeres con VAIN pudieran tener
también una condición similar que afecta el cuello uterino (neoplasia intraepitelial
cervical; CIN, por sus siglas en inglés). Si se detecta CIN en una
prueba de Papanicolaou, el siguiente paso en la evaluación (una colposcopia)
será un examen completo del cuello uterino, la vagina y a veces la vulva.
¿Cómo se tratan los precánceres vaginales (VAIN)?
La localización exacta de un VAIN en la vagina se determina mediante el
examen visual de la membrana vaginal con un colposcopio, un instrumento
que tiene lentes binoculares de aumento. Una biopsia confirma el diagnóstico.
Se pueden tratar las lesiones con diferentes métodos.
La cirugía por láser concentra un haz de rayos de alta energía para
vaporizar los tejidos anormales. Este es un tratamiento muy eficaz,
especialmente para las lesiones mayores. Sin embargo, el colposcopista debe
saber con certeza que la lesión más significativa fue sometida a una biopsia y
que no existe preocupación de cáncer invasivo.
Procedimiento de excisión electroquirúrgica con asa (abreviado en
inglés como LEEP o LLETZ): el médico puede extirpar las lesiones
vaginales usando un cauterizador por calor (un alambre delgado calentado por
corriente eléctrica). Esto puede ser útil en las lesiones pequeñas o para
descartar la posibilidad de un cáncer invasivo.
Quimioterapia tópica: este tratamiento aplica un medicamento de
quimioterapia, el fluorouracilo (5-FU) directamente a la membrana de la vagina
(consulte "¿Cómo se trata el cáncer de la vagina?"). La
quimioterapia tópica tiene varias desventajas: debe repetirse una vez a la
semana durante 10 semanas o administrarse todas las noches durante 1 - 2
semanas, puede ocasionar irritación grave de la vagina y la vulva y puede no
ser tan eficaz como la extirpación quirúrgica o la vaporización por láser.
Debido a que la neoplasia intraepitelial vaginal de bajo grado frecuentemente
desaparece sin ningún tratamiento, algunos médicos sólo aplican tratamiento a
las neoplasias de grados intermedio y alto. Ellos recomiendan pruebas de
Papanicolaou periódicas (y colposcopia si fuera necesario) para las neoplasias
de bajo grado y reservan el tratamiento para los casos que han persistido por
mucho tiempo. Sin embargo, este enfoque es controversial.
Una excisión local amplia o una vaginectomía parcial (extirpación de parte
de la vagina) se practica pocas veces, pero pueden ser necesarias para descartar
un cáncer invasivo o si otros tratamientos fracasan.
¿Se sabe cuáles son las causas del cáncer vaginal?
No se conoce la causa exacta de la mayoría de los cánceres vaginales. Sin
embargo, los científicos han encontrado que la enfermedad está asociada a
otras condiciones, que se describen en la sección sobre los factores de riesgo.
Actualmente se están realizando muchas investigaciones para descubrir cómo los
factores de riesgo hacen que las células de la vagina se tornen cancerosas.
La investigación ha demostrado que las células normales producen unas
sustancias llamadas productos de genes supresores de tumores, que evitan
que crezcan demasiado rápido y se conviertan en cancerosas. Dos proteínas (la
E6 y la E7), producidas por algunos tipos de virus del papiloma humano de alto
riesgo, pueden interferir con el funcionamiento de los productos de genes
supresores de tumores conocidos.
Como se mencionó en la sección sobre los factores de riesgo, las mujeres
que fueron expuestas al dietilestilbestrol (DES) cuando estaban en etapa fetal (es
decir, sus madres ingirieron DES durante el embarazo) tienen un riesgo mayor de
contraer carcinoma de células claras. El DES claramente aumenta la probabilidad
de contraer adenosis vaginal (células parecidas a las de las glándulas en la
membrana que recubre la vagina en vez de las células escamosas normales).
Algunos estudios indican que, aun cuando la mayoría de las mujeres con
adenosis vaginal nunca contraen carcinoma vaginal de células claras, aquellas
que tienen un tipo raro de adenosis (adenosis tuboendometrial atípica)
tienen un mayor riesgo de contraer este cáncer.
Última revisión: 31-Mar.-2005
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