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| Prevención y factores de riesgo |
| Cáncer del cuello uterino |
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¿Cuáles son
los factores de riesgo para
el
cáncer del cuello uterino?
Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de que
padezca una enfermedad como lo es el cáncer. Los diferentes tipos de
cáncer tienen distintos factores de riesgo. Por ejemplo, la exposición
a los rayos intensos del sol es un factor de riesgo para el cáncer de
piel. El hábito de fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de
cáncer. No obstante, si se tiene uno, o hasta varios factores de
riesgo, no necesariamente significa que se padecerá la enfermedad.
Varios factores de riesgo aumentan sus probabilidades de contraer
cáncer del cuello uterino. Las mujeres sin ninguno de estos factores de
riesgo raramente padecen de dicha enfermedad. Aunque estos factores de
riesgo aumentan las probabilidades de cáncer del cuello uterino, muchas
mujeres que los tienen, no lo padecen. Cuando una mujer tiene cáncer
del cuello uterino o cambios pre-cancerosos, puede que no sea posible
decir con seguridad que un factor de riesgo en particular haya sido la
causa.
Al considerar estos factores de riesgo, es útil enfocarse en los que se
pueden cambiar o evitar (tales como fumar o una infección con el virus
del papiloma humano), en vez de en los que no se pueden (tales como su
edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue siendo vital
conocer los factores de riesgo que no se pueden cambiar ya que resulta
aún más importante para las mujeres que tienen estos factores hacerse
la prueba de Papanicolaou para detectar el cáncer del cuello uterino en
las primeras etapas.
Los factores de riesgo del cáncer del cuello uterino incluyen:
Infección con el virus
del papiloma humano: el factor de riesgo más importante
para el cáncer del cuello uterino es la infección con el virus del
papiloma humano (VPH o HPV, por sus siglas en inglés). El VPH es un
grupo de más de 100 virus relacionados. Se les llama virus del papiloma
debido a que algunos de ellos causan un tipo de crecimiento llamado
papiloma. Los papilomas no son cánceres, y con más frecuencia se les
llama verrugas. El VPH se transmite de una persona a otra durante el
contacto con la piel. Se puede transmitir durante las relaciones
sexuales, incluyendo coito vaginal, penetración anal, e incluso durante
el sexo oral.
Los médicos creen que una mujer tiene que haberse infectado con VPH
antes de tener cáncer de cuello uterino. A ciertos tipos de VPH se les
llama tipos de VPH de “alto riesgo” debido a que a menudo son la causa
del cáncer del cuello uterino. Estos tipos incluyen VPH 16, VPH 18, VPH
31, VPH 33 y VPH 45, entre otros. Alrededor de dos tercios de todos los
cánceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18.
Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del
cuerpo. Algunos tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies.
Otros tipos tienden a causar verrugas en los labios o la lengua.
Otros tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los órganos
genitales femeninos y masculinos, así como el área del ano. Estas
verrugas pueden ser poco visibles o tener varias pulgadas de ancho. El
término médico para las verrugas genitales es condiloma acuminado.
Los dos tipos de VPH que causan la mayoría de los casos de verrugas
genitales son el VPH 6 y el VPH 11. Estos dos tipos rara vez están
asociados al cáncer del cuello uterino, por lo que se les llama tipos
de VPH de "bajo riesgo". Otros tipos de VPH de transmisión sexual han
sido asociados con el cáncer genital o anal, tanto en hombres como en
mujeres.
Muchas mujeres se infectarán con el VPH, pero muy pocas padecerán de
cáncer del cuello uterino. En la mayoría de los casos, el sistema
inmunitario del cuerpo lucha contra el virus, y la infección desaparece
sin necesidad de tratamiento. Por razones que no
entendemos, la infección persiste en algunas mujeres, lo que puede
causar cáncer del cuello uterino. Aunque actualmente no hay cura para
la infección con el VPH, existen maneras de tratar las verrugas y el
crecimiento celular anormal que causa el VPH.
La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las células cervicales
causados por la infección con el VPH. Las pruebas más recientes
detectan infecciones con el VPH mediante la búsqueda de genes (ADN) del
VPH en las células. Algunos médicos utilizan la prueba de VPH para
ayudar a decidir qué hacer cuando los resultados de una prueba de
Papanicolaou en una mujer son ligeramente anormales. Si la
prueba encuentra a un tipo de VPH de alto riesgo, esto puede significar
que ella necesitará una evaluación completa con un procedimiento de
colposcopia.
La infección con VPH ocurre principalmente en las mujeres jóvenes y es
menos común en las mujeres mayores de 30 años. La razón de esto no está
clara. Se cree que los hombres sin circuncidar tienen más probabilidad
de adquirir el virus y de trasmitirlo a otra persona. El VPH puede
estar presente durante años sin ningún síntoma. Aun cuando alguien no
presente verrugas visibles (o ningún otro síntoma), él (o ella) puede
aún estar infectado con VPH y transmitir el virus a otra persona.
Los condones proveen cierta protección contra el VPH, pero no pueden
proteger completamente contra las infecciones. Esto se debe a que el
HPV aún se puede transmitir de una persona a otra mediante el contacto
de piel a piel con un área del cuerpo infectada con HPV que no esté
cubierta por un condón (como la piel en el área genital o anal). A
pesar de esto, es importante usar los condones para protegerse contra
el AIDS (sida) y otras enfermedades de transmisión sexual que se
contraen a través de algunos fluidos corporales.
Se han estado desarrollando vacunas para ayudar a prevenir la infección
con algunos tipos de VPH. Actualmente, existe una vacuna contra el VPH
cuyo uso ha sido aprobado en los Estados Unidos por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA). La vacuna, llamada Gardasil®,
protege contra los tipos VPH 6, 11, 16, y 18. Actualmente se están
desarrollando y probando más vacunas contra el VPH.
Aunque es necesario haber tenido VPH para que se origine el cáncer de
cuello uterino, la mayoría de las mujeres con este virus no padecen de
cáncer. Los doctores creen que otros factores tienen que surgir para
que se origine el cáncer. Algunos de estos factores de presentan a
continuación.
Fumar: las
fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a
las no fumadoras de padecer de cáncer del cuello uterino. Fumar expone
al cuerpo a numerosas sustancias químicas cancerígenas que afectan
otros órganos, además de los pulmones. Estas sustancias dañinas son
absorbidas por los pulmones y conducidas al torrente sanguíneo a través
de todo el cuerpo. Se han detectado subproductos del tabaco en la
mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen que
estas sustancias dañan el ADN de las células en el cuello uterino y
pueden contribuir al origen del cáncer del cuello uterino.
Inmunosupresión:
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus
que causa el sida (AIDS, en inglés), causa daño al sistema inmunitario
del cuerpo. Esto parece aumentar el riesgo de las mujeres a
infecciones con VPH. Esto puede ser lo que aumenta el riesgo de cáncer
del cuello uterino en las mujeres con AIDS. Los científicos opinan que
el sistema inmunitario es importante para destruir las células
cancerosas, así como para retardar su crecimiento y extensión. En las
mujeres con VIH, un cambio pre-canceroso del cuello uterino puede
transformarse en un cáncer invasivo con mayor rapidez de la normal.
Infección con clamidia:
la clamidia es una clase relativamente común de bacteria que puede
infectar el sistema reproductor y que se contrae por contacto sexual.
Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de los
análisis de sangre indican una infección pasada o actual con clamidia
tienen mayor riesgo de cáncer del cuello uterino que las mujeres con un
análisis de sangre normal. A menudo, la infección con clamidia no causa
síntomas en las mujeres. Puede que una mujer no sepa que está infectada
a menos que se le practique un examen de clamidia cuando se le haga su
examen pélvico. La infección con clamidia a largo plazo puede causar
inflamación de la pelvis que puede conducir a la esterilidad.
Alimentación:
las mujeres con una alimentación con poco contenido de frutas,
ensaladas y verduras pudieran aumentar el riesgo de cáncer cervical.
Además, las mujeres obesas tienen una mayor probabilidad de padecer de
este cáncer.
Píldoras anticonceptivas:
existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos
prolongados aumenta el riesgo de cáncer del cuello uterino. La
investigación sugiere que el riesgo de cáncer del cuello uterino
aumenta mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo
se reduce nuevamente después de suspender las
píldoras. En un estudio reciente, el riesgo de
cáncer del cuello uterino se duplicó en las mujeres que tomaron
píldoras anticonceptivas por más de cinco años, pero el riesgo regresó
a lo normal después de 10 años de haber dejado de tomarlas.
La Sociedad Americana del Cáncer opina que una mujer y su médico deben
considerar si los beneficios de usar píldoras anticonceptivas superan
los riesgos potenciales. Una mujer con múltiples parejas sexuales,
independientemente de que otro tipo de contraceptivo use, debe usar
condones para reducir el riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
Embarazos múltiples:
las mujeres que han tenido muchos embarazos completos tienen un riesgo
mayor de padecer cáncer del cuello uterino. Nadie sabe realmente la
razón para esto. Una teoría es que puede deberse a que algunas de las
mujeres pudieron haber estado más expuestas al VPH mediante el contacto
sexual sin protección. Además, algunos estudios han indicado que los
cambios hormonales durante el embarazo podrían causar que las mujeres
sean más susceptibles a infección con VPH o crecimiento tumoral.
También se cree que el sistema inmunitario de las mujeres embarazadas
pudiera estar debilitado, lo que permite la infección con VPH y
crecimiento tumoral.
Condición socioeconómica
baja: la condición pobreza es también un factor de riesgo
para el cáncer del cuello uterino. Muchas personas con bajos ingresos
no tienen acceso fácil a servicios adecuados de atención a la salud,
incluyendo las pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible
que no se hagan las pruebas de detección ni reciban tratamiento para la
enfermedad precancerosa del cuello uterino.
Dietilestilbestrol:
el dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se
administraba a algunas mujeres para prevenir el aborto espontáneo entre
1940 y 1971. Las mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando estaban
embarazadas de ellas) padecen de adenocarcinoma de células claras de la
vagina o del cuello uterino con más frecuencia de lo que normalmente se
esperaría. Existe alrededor de un caso de este tipo de cáncer en cada
1,000 mujeres cuyas madres tomaron DES durante el embarazo.
Esto significa que aproximadamente 99.9% de las "hijas del DES" no
padecen de estos cánceres.
Los adenocarcinomas de células claras asociados con DES son más comunes
en la vagina que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en
mujeres cuyas madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16
semanas de embarazo. La edad promedio de las mujeres al momento del
diagnóstico de adenocarcinoma de células claras relacionado con el DES
es 19 años. Debido a que el uso de DES durante el embarazo fue
suspendido por la FDA en 1971, incluso las hijas más jóvenes del DES
son mayores de 35 años (luego de la edad con el riesgo más
alto). Aun así, no hay una edad límite en la que estas
mujeres estén seguras del cáncer asociado con DES (los médicos
desconocen exactamente por cuanto tiempo las mujeres continuarán con el
riesgo).
Las hijas del DES también tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer
de células escamosas del cuello uterino y cambios precancerosos de las
células escamosas del cuello uterino. Estos pre-cánceres y cánceres
parecen estar asociados con el VPH.
Aunque las hijas del DES tienen un mayor riesgo de carcinomas de
células claras, las mujeres no tienen que haber estado expuestas a DES
para padecer de carcinoma de células claras. De hecho, antes de
desarrollar el DES, las mujeres eran diagnosticadas con la enfermedad.
Antecedentes familiares
de cáncer del cuello uterino: el cuello uterino puede ser
hereditario en algunas familias. Si su madre o hermana tuvieron cáncer
del cuello uterino, sus probabilidades de padecer de esta enfermedad
aumentan de dos a tres veces. Algunos investigadores sospechan que
algunos casos de esta tendencia familiar son causados por una condición
hereditaria que hace que las mujeres sean menos capaces de luchar
contra la infección con VPH que otras. En otros casos, la mujer de la
misma familia, como una paciente que ha sido diagnosticada, puede estar
más propensa a tener uno o más de otros factores de riesgo no genéticos
descritos anteriormente en esta sección.
¿Conocemos las
causas del
cáncer
del cuello uterino?
En los últimos años, los científicos han progresado mucho en el
conocimiento de lo que ocurre en las células del cuello uterino cuando
se origina el cáncer. Además, han identificado varios factores de
riesgo que aumentan las probabilidades de que una mujer pueda padecer
de cáncer del cuello uterino.
El desarrollo de las células humanas normales depende principalmente de
la información contenida en los cromosomas de las células. Los
cromosomas son moléculas grandes de ADN (conocido en inglés como DNA).
El ADN es la sustancia química que transporta las instrucciones para
casi todo lo que hacen las células. Generalmente nos parecemos a
nuestros padres porque de ellos provino nuestro ADN. Sin embargo, el
ADN afecta más allá que nuestra apariencia externa.
Algunos genes (contenedores de nuestro ADN) tienen las instrucciones
para controlar cuándo crecen y se dividen nuestras células. Ciertos
genes que promueven la división celular se denominan oncogenes. Otros
que desaceleran la división celular o que causan que las células mueran
en el momento oportuno se llaman genes
supresores de tumores. Las mutaciones del ADN
(defectos genéticos) que activan a los oncogenes o desactivan a los
genes supresores de tumores pueden causar cáncer. Ahora los científicos
creen que el VPH causa la producción de dos proteínas conocidas como E6
y E7. Cuando estas proteínas son producidas, desactivan algunos genes
supresores de tumores. Esto pudiera permitir el crecimiento sin control
de las células que recubren el cuello uterino, lo que en algunos casos
causará cáncer.
Sin embargo, el VPH no explica completamente qué causa el cáncer del
cuello uterino. La mayoría de las mujeres con VPH no padecen de cáncer
del cuello uterino, y otros factores de riesgo (como fumar e infección
con VIH) influyen en qué mujeres expuestas a VPH son más propensas a
padecer de cáncer del cuello uterino.
¿Se puede
prevenir el cáncer del
cuello
uterino?
Debido a que la forma más común de cáncer del cuello uterino comienza
con cambios precancerosos, hay dos formas de detener el origen de esta
enfermedad. La primera manera es prevenir los pre-cánceres, y la
segunda es encontrar y tratar los pre-cánceres antes de que se tornen
en cánceres.
Qué hacer para prevenir los pre-cánceres
Evite estar expuesta al
VPH: usted puede prevenir la mayoría de los pre-cánceres
del cuello uterino previniendo la exposición al VPH. Ciertos tipos de
conductas sexuales aumentan el riesgo de una mujer de contraer una
infección con el VPH, tales como:
- Tener relaciones sexuales a
temprana edad.
- Tener muchas parejas
sexuales.
- Tener una pareja que ha
tenido muchas parejas sexuales.
- Tener sexo con hombres que
no hayan sido circuncidados.
Posponer las relaciones
sexuales: esperar hasta una mayor edad para tener
relaciones sexuales puede ayudar a evitar el VPH. También ayuda a
limitar su número de parejas sexuales y a evitar las relaciones
sexuales con alguien que haya tenido muchas otras parejas sexuales.
Recuerde que alguien puede tener el VPH por años sin presentar síntomas
(no siempre causa verrugas o cualquier otro síntoma). Alguien puede
tener el virus y contagiar a otra persona sin saberlo.
Uso de condones:
los condones proveen cierta protección contra el VPH. Un estudio
encontró que cuando se usan los condones correctamente, éstos pueden
reducir la tasa de infección con VPH en aproximadamente 70% si se usan
cada vez que se tiene sexo. Los condones no pueden ofrecer protección
total ya que no pueden cubrir toda posible área de infección con VPH
del cuerpo, tal como la piel del área genital o anal. No obstante, los
condones proveen cierta protección contra el VPH, y también protegen
contra el VIH y algunas otras enfermedades de transmisión sexual.
No fume: no
fumar es otra forma importante de reducir el riesgo de pre-cáncer y
cáncer del cuello uterino.
Vacunas: se
han estado desarrollando vacunas que pueden proteger a las mujeres
contra las infecciones del VPH. Hasta este momento, se ha estudiado una
vacuna que protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH (Gardasil®)
y otra que protege contra los tipos 16 y 18 (Cervarix®).
La FDA aprobó la vacuna Gardasil® para ser usada en los Estados Unidos
de América. La vacuna requiere una serie de tres inyecciones por un
período de seis meses. La segunda inyección se aplica dos meses después
de la primera, y la tercera inyección se administra cuatro meses
después de la segunda. Se comenta que efectos secundarios son leves.
Los más comunes son enrojecimiento breve, inflamación e irritación en
el área de la piel donde se administró la inyección. En los estudios
clínicos, Gardasil® previno las verrugas genitales causadas por el tipo
de VPH 6 y el 11 y los pre-cánceres y cánceres del cuello uterino
causados por los tipos de VPH 16 y 18. Esta vacuna sólo funciona para
prevenir la infección con VPH (no trata una infección existente).
Para la mayor efectividad, la vacuna contra el VPH se debe aplicar
antes de que una persona comience a tener relaciones sexuales. El Federal Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) ha recomendado que la vacuna
sea administrada de forma rutinaria a mujeres entre 11 y 12 años. Se
puede administrar a mujeres más jóvenes (tan pronto como a los nueve
años) a discreción de los doctores. El ACIP también recomendó que las
mujeres entre 13 y 26 años de edad que no hayan sido vacunadas reciban
las vacunas a manera de “ponerse al día”.
La Sociedad Americana del Cáncer también recomienda que la vacuna sea
administrada de forma rutinaria a mujeres entre 11 y 12 años, y tan
pronto como nueve años a discreción de los médicos. La Sociedad también
está de acuerdo en que las jóvenes entre 13 y 18 años de edad deben
recibir las vacunas para “ponerse al día”. El panel independiente que
hace las recomendaciones a nombre de la Sociedad reportó que no existe
evidencia suficiente para recomendar “ponerse al día” con las vacunas
para toda mujer entre 19 y 26 años. Como resultado, la Sociedad
Americana del Cáncer recomienda que las mujeres entre 19 y 26 años
consulten con su médico antes de decidir si deben recibir las vacunas
para conocer el riesgo de exposición previa al VPH y el beneficio
potencial de vacunarse. Se está llevando a cabo investigación sobre el
uso de Gardasil en mujeres mayores y en hombres. Las guías de la
Sociedad Americana del Cáncer se enfocan en este momento sobre
Gardasil. A medida que nueva información sobre Cervarix®, Gardasil® y
otros nuevos productos se hace disponible, estas guías se irán
actualizando.
Las vacunas Gardasil son costosas. La serie de vacunas cuesta alrededor
de US$360 (no incluye los honorarios del doctor ni el costo de aplicar
las inyecciones). Deben ser cubiertas por la mayoría de los planes de
seguros médicos (si se administran según las guías del ACIP). También
debe tener cobertura por los programas gubernamentales que pagan las
vacunas para niños menores de 18 años. Debido al
costo excesivo, puede que quiera consultar con su compañía de seguros
antes de obtener la vacuna.
Es importante entender que la vacuna no protege contra todos los tipos
de VPH causantes de cáncer. Por lo tanto, las pruebas de
Papanicolaou rutinarias siguen siendo necesarias. Otro de los
beneficios consiste en que la vacuna protege contra los dos virus que
causan el 90% de las verrugas genitales.
Para más información sobre la vacuna y el VPH, por favor consulte
nuestro documento (en inglés) "Human Papilloma Virus: Questions
and Answers".
Cómo se
encuentran los cambios precancerosos
Una manera para prevenir el cáncer del cuello uterino consiste en
hacerse pruebas de detección para encontrar pre-cánceres antes de que
se tornen en cánceres invasivos. La prueba de Papanicolaou (prueba Pap)
es la manera más común para prevenir este cáncer. Si se encuentra un
pre-cáncer y se trata, se puede detener el cáncer del cuello uterino
antes de que realmente comience. La mayoría de los casos de cáncer
invasivo del cuello uterino se detecta en mujeres que no se han hecho
las pruebas de Papanicolaou con regularidad.
La Sociedad Americana del
Cáncer recomienda las siguientes guías para
la detección temprana:
- Todas las mujeres deben
comenzar las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino
alrededor de tres años después de haber comenzado las relaciones
sexuales (coito vaginal). Una mujer que espera hasta después de los 18
años para comenzar a tener relaciones sexuales, debe iniciar las
pruebas de detección a no más tardar de los 21 años de edad.
Una prueba de Papanicolaou debe hacerse cada año. Si se emplea la
prueba líquida de Papanicolaou más reciente, ésta se puede hacer cada
dos años.
- A partir de los 30 años de
edad, las mujeres que hayan tenido tres pruebas consecutivas con
resultados normales pueden hacerse las pruebas con menos frecuencia
(cada dos a tres años). Se puede usar la prueba de Papanicolaou
convencional (regular) o la prueba líquida de
Papanicolaou. Algunas mujeres deben continuar con
las pruebas cada año, como las mujeres expuestas a dietilestilbestrol
(DES) antes del nacimiento y aquellas con un sistema inmunitario débil
(debido a infección con VIH, trasplante de órgano, quimioterapia, o uso
prolongado de esteroides).
- Otra opción razonable para
las mujeres mayores de 30 años es hacerse la prueba regular de
Papanicolaou o la prueba líquida cada tres años (pero no con más
frecuencia) más la prueba de VPH ADN (más adelante se provee
información sobre esta prueba).
- Las mujeres de 70 años o
más, que hayan tenido tres o más pruebas de Papanicolaou consecutivas
con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna prueba con
resultados anormales en los 10 años previos, pueden dejar de hacerse
las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Las mujeres con
antecedentes de cáncer del cuello uterino, exposición a
dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, infección con VIH, o un
sistema inmunitario débil, deben continuar las pruebas de detección
mientras estén en buen estado de salud.
- Las mujeres que se hayan
sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y del cuello
uterino) también pueden dejar de hacerse las pruebas de detección del
cáncer de cuello uterino a menos que la cirugía se haya hecho como
tratamiento de pre-cáncer o de cáncer del cuello uterino. Las mujeres
que hayan tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello
uterino (histerectomía simple) deben continuar con las pruebas de
detección del cáncer cervical y deben seguir las guías anteriores.
Algunas mujeres creen que pueden dejar de hacerse las pruebas de
Papanicolaou una vez dejan de tener hijos. Esto no es correcto, pues
deben seguir las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Aunque la prueba de Papanicolaou ha tenido más éxito que ninguna otra
prueba de detección en la prevención del cáncer, ésta no es perfecta.
Una de sus limitaciones es que el análisis de las muestras de estas
pruebas es realizado por los humanos, por lo que no siempre es posible
un examen preciso de cientos de miles de células en cada muestra. Los
ingenieros, científicos y doctores están trabajando en conjunto para
mejorar esta prueba. Debido a que es posible que se pasen por alto
algunas anomalías (aunque las pruebas sean examinadas en los mejores
laboratorios), es recomendable hacerse esta prueba con la frecuencia
recomendada por las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Cómo
hacer que las pruebas de Papanicolaou sean más
precisas
Hay varias cosas que usted puede hacer para que su prueba de
Papanicolaou sea lo más precisa posible:
- Trate de no programar la cita médica durante el periodo
menstrual.
- Evite duchas vaginales 48 horas antes de la prueba.
- No tenga relaciones sexuales (coito) 48 horas antes de la
prueba.
- No use tampones, espuma espermicida, gelatinas, u otras
cremas vaginales o medicamentos vaginales 48 horas antes de la prueba.
Examen
pélvico versus prueba de Papanicolaou
Muchas personas confunden los exámenes pélvicos con las pruebas de
Papanicolaou. El examen pélvico es parte del cuidado de salud rutinario
de la mujer. Durante un examen pélvico, el doctor examina los órganos
reproductores, incluyendo el útero y los ovarios, y puede que haga
pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual. A menudo, las
pruebas de Papanicolaou se hacen durante los exámenes pélvicos, aunque
puede que se le haga un examen pélvico sin incluir una prueba de
Papanicolaou. Un examen pélvico sin una prueba de Papanicolaou no ayuda
a detecta el cáncer de cuello uterino en etapa inicial, ni tampoco
ayuda a encontrar células anormales del cuello uterino. A menudo, la
prueba de Papanicolaou se hace al inicio del examen pélvico, después de
colocar el espéculo. Para realizar la prueba de Papanicolaou, el médico
tiene que remover células del cuello uterino al raspar o rozar
cuidadosamente el cuello uterino con un instrumento especial. Los
exámenes pélvicos pudieran ayudar a encontrar otros tipos de cánceres y
problemas del sistema reproductor, pero sólo las pruebas de
Papanicolaou proveerán información sobre el cáncer de cuello uterino en
etapa inicial o pre-cánceres.
¿Cómo
se realiza una prueba de Papanicolaou?
La citología es la rama de la ciencia que trata con la estructura y la
función de las células. También se refiere a las pruebas para
diagnosticar el cáncer mediante la observación de las células bajo el
microscopio. La prueba de Papanicolaou es un procedimiento que se usa
para la obtención de células del cuello uterino para realizar la
citología cervical.
El médico primero coloca un espéculo, instrumento de metal o plástico
que mantiene la vagina abierta, de manera que el cuello uterino pueda
verse bien, dentro de la vagina. Seguidamente se obtiene, mediante
raspado ligero, una muestra de células y mucosidad de la exocérvix (la
superficie del cuello uterino cercana a la vagina) con una pequeña
espátula. Luego se utiliza un pequeño cepillo o una torunda de algodón
para tomar una muestra de la endocérvix
(parte interior del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero).
Existen dos métodos principales para preparar las muestras de células
para que puedan ser examinadas con un microscopio en el laboratorio.
- Citología convencional: el primer método consiste en
esparcir la muestra directamente sobre laminillas de vidrio para
microscopio. Luego esta muestra se envía al laboratorio.
Durante aproximadamente 50 años, se manejaron todas las muestras de
citología cervical de esta forma. Este método funciona muy bien y es
relativamente económico, pero tiene algunas desventajas. Uno de los
problemas de este método consiste en que las células que se esparcen en
la laminilla algunas veces se apilan una sobre la otra, por lo que las
de abajo de la pila no se pueden observar claramente. Además, los
glóbulos blancos (pus), un aumento de la mucosidad, de células de hongo
o de bacterias a causa de infección o inflamación pueden esconder a las
células del cuello uterino. Otro problema con este método consiste en
que las células se pueden secar si las laminillas no son tratadas (con
un preservativo) inmediatamente. Esto puede hacer difícil indicar si
hay algo anormal con las células. Si no se pueden ver bien las células
del cuello uterino (debido a cualquiera de estos problemas), es posible
que sea necesario hacer nuevamente la prueba de Papanicolaou.
- Citología basada en líquido: otro método consiste en
colocar la muestra de las células del cuello uterino en un líquido
preservativo especial (en lugar de colocarlas directamente en una
laminilla). Los técnicos utilizan instrumentos de laboratorio
especiales que esparcen las células en el líquido que está sobre las
laminillas de cristal para observarlas con un microscopio. A este
método se le llama citología basada en líquido o prueba de Papanicolaou
basada en líquido. El líquido ayuda a remover parte de la mucosidad,
bacterias, y células de hongo y de pus en una muestra. Además, permite
que las células del cuello uterino se esparzan con más uniformidad en
la laminilla y evita que se sequen y se deformen. A las células que se
mantienen en el líquido también se les puede hacer las pruebas del VPH.
El uso de las pruebas basadas en líquido reduce la probabilidad de que
la prueba de Papanicolaou sea repetida, pero no parece encontrar más
pre-cánceres que la prueba de Papanicolaou regular. Este método,
también conocido por sus nombres de marca ThinPrep® o
AutoCyte®, es más costoso que la prueba de Papanicolaou usual.
Otra manera para mejorar la prueba de Papanicolaou es el uso de
instrumentos computarizados que pueden localizar las células anormales
en las pruebas. La Food
and Drug Administration (FDA) aprobó el instrumento
AutoPap® para leer primero las pruebas de Papanicolaou (en
lugar de ser examinadas por un tecnólogo). También
fue aprobado por la FDA para verificar nuevamente los resultados de las
pruebas de Papanicolaou que se leyeron como normales por los
tecnólogos. Cualquier prueba identificada por el AutoPap®
como anormal sería entonces revisada por un médico o un tecnólogo.
Los instrumentos computarizados pueden encontrar células anormales que
algunas veces los tecnólogos pasan por alto. La mayoría de las células
anormales que se detecta de esta manera se encuentran más bien en
etapas iniciales, como las células escamosas atípicas (ASCs), pero
algunas veces también se encuentran anomalías de alto grado que las
pruebas humanas no detectaron. Los científicos aún desconocen si el
instrumento puede detectar suficientes anomalías de alto grado pasadas
por alto en las pruebas humanas como para tener un impacto
significativo en la prevención del cáncer invasivo del cuello uterino.
Las pruebas de detección automatizadas también aumentan el costo de las
pruebas de citología del cuello uterino.
Por ahora, la mejor manera para detener el cáncer del cuello uterino en
etapa inicial es asegurándose de que todas las mujeres se realicen las
pruebas de acuerdo con las guías de la Sociedad Americana del Cáncer.
Lamentablemente, muchas de las mujeres con mayor riesgo de cáncer del
cuello uterino no se están realizando las pruebas o se las están
realizando con una frecuencia incorrecta.
¿Cómo se
informan los resultados de una prueba de Papanicolaou?
El sistema utilizado más ampliamente para describir los resultados de
la prueba de Papanicolaou es el Sistema
Bethesda (TBS, por sus siglas en inglés). Desde su
incursión en 1988, este sistema ha sido revisado dos veces: primero en
1991 y recientemente en 2001. La siguiente información está basada en
la versión de 2001. Las categorías generales son:
- Negativo a lesiones intraepiteliales o cáncer.
- Anomalías de las células epiteliales.
- Otras neoplasias malignas.
Negativo para lesiones
intraepiteliales o cáncer: esta primera categoría
significa que no se detectaron signos de cáncer, cambios pre-cancerosos
ni alguna otra anomalía significativa. Algunas muestras en esta
categoría resultan ser completamente normales. Otras puede que detecten
hallazgos que no tengan que ver con el cáncer del cuello uterino, como
signos de infecciones (por ejemplo, hongos, herpes y tricomonas). En
algunos casos también pudiera haber indicios de “cambios celulares
reactivos”, que son la forma en que las células del cuello uterino
responden a las infecciones u otras irritaciones.
Anomalías de las células
epiteliales: la segunda categoría, anomalías de las
células epiteliales, significa que las células de la membrana que
recubre el cuello uterino muestran cambios que pudieran ser indicativos
de cáncer o de alguna condición precancerosa. Esta categoría se divide
en varios grupos para las células escamosas y las células glandulares.
Las anomalías de las células epiteliales para las células escamosas se
llaman:
- Células escamosas atípicas (ASCs; éstas se dividen en
ASC-US y ASC-H, por sus siglas en inglés).
- Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (SILs).
- SILs de alto grado.
- Carcinoma de células escamosas.
Células escamosas
atípicas: esta categoría incluye células escamosas
atípicas de importancia incierta (ASC-US). Este término se usa cuando
existen células que lucen anormales, pero que no es posible saber
(mediante la observación de las células con un microscopio) si la causa
es infección, irritación o pre-cáncer. La mayor parte del tiempo, las
células identificadas como ASC-US no son pre-cancerosas. Algunos
médicos recomendarán repetir la prueba de Papanicolaou después de
varios meses. También otros médicos usan la prueba VPH ADN para
ayudarles a decidir el mejor plan de tratamiento. Si una mujer con
ASC-US está infectada con un tipo de VPH de alto riesgo, los médicos se
inclinan más a realizar una colposcopia. Si se sospecha una SIL de alto
grado, se le llama ASC-H, y se recomienda una colposcopia.
Lesiones intraepiteliales
escamosas (SILs): estas anormalidades se dividen en SIL de
bajo grado y SIL de alto grado. Las SIL de alto grado tienen una
tendencia menor a desaparecer sin tratamiento que las SIL de bajo grado
y tienen una tendencia mayor a convertirse en cáncer si no se tratan.
No obstante, todas las SIL se pueden curar con tratamiento y esto evita
que se origine un cáncer verdadero. Una prueba de
Papanicolaou no puede determinar por seguro si una mujer tiene un SIL
de bajo grado o de alto grado, sino que simplemente señala que el
resultado cae bajo alguna de estas categorías anormales. Cualquier
paciente con una SIL debe someterse a una colposcopia. La necesidad de
tratamiento se basa en los resultados de la
colposcopia. Debido a que la mayoría de
las lesiones intraepiteliales escamosas son positivas para VPH, las
pruebas del VPH no son muy útiles para decidir qué hacer en caso de una
SIL.
Carcinoma de células
escamosas: este resultado significa que la mujer tiene
mayores probabilidades de padecer de un cáncer invasivo de células
escamosas. Se estarán realizando estudios adicionales para asegurarse
del diagnóstico antes de que se pueda planear el tratamiento.
El Sistema Bethesda también describe las anomalías de las células
epiteliales para las células glandulares.
Adenocarcinoma:
los cánceres de las células glandulares se reportan como
adenocarcinomas. En algunos casos, el patólogo que examina las células
puede indicar si el adenocarcinoma comenzó en el endocérvix, en el
útero (endometrio) o en alguna otra parte del cuerpo.
Células glandulares
atípicas: cuando las células glandulares no lucen
normales, pero tienen características que impiden que se pueda tomar
una decisión clara con respecto a si son cancerosas, el término que se
usa es células glandulares atípicas. Generalmente se le hacen más
pruebas a la paciente para ver si el resultado de la citología de su
cuello uterino muestra células glandulares atípicas.
Prueba de VPH ADN
Como se indicó anteriormente, el factor de riesgo más importante del
cáncer de cuello uterino es la infección con VPH. Los médicos ahora
cuentan con una prueba para detectar los tipos de VPH que tienen una
mayor probabilidad de causar el cáncer del cuello uterino (tipos de
alto riesgo). En esta prueba, se buscan partículas del ADN de estos
tipos de VPH en las células del cuello uterino. La manera en que se
realiza la prueba es similar a la de Papanicolaou, en cuento a cómo se
obtiene la muestra, y en algunos casos hasta se pueden hacer ambas
pruebas de la misma muestra. La prueba de VPH ADN se usa en dos
situaciones diferentes:
- La FDA aprobó la prueba VPH ADN para usarse como prueba de
detección del cáncer cervical, en combinación con la prueba de
Papanicolaou, en las mujeres mayores de 30 años (vea las guías de
detección de la Sociedad Americana del Cáncer discutidas
anteriormente). No reemplaza la prueba de Papanicolaou. Las mujeres
entre los 20 a 29 años que están sexualmente activas tienen una gran
probabilidad (en comparación con mujeres de mayor edad) de contraer
infecciones con VPH que desaparecerán por sí solas. Para estas mujeres
más jóvenes, los resultados de esta prueba no son tan importantes y
puede causar más confusión. Por esta razón, la prueba VPH ADN no se
recomienda como prueba de detección en mujeres menores de 30 años de
edad. Para más información, vea el documento “Lo que toda
mujer debe saber sobre el cáncer del cuello uterino y el virus del
papiloma humano”.
- La prueba de VPH ADN también se usa en las mujeres de
cualquier edad que obtuvieron resultados ligeramente anormales en la
prueba de Papanicolaou con el fin de determinar si es necesario que se
hagan más pruebas o recibir tratamiento (vea la próxima sección).
Otras pruebas
para las mujeres con
resultados anormales de la citología
del cuello uterino
La prueba de Papanicolaou es una prueba de detección, no de
diagnóstico. Por lo tanto, el resultado anormal de una prueba de
Papanicolaou significa que usted necesitará otras pruebas para
determinar si en realidad hay un cáncer o cambios pre-cancerosos. Las
pruebas que se usan incluyen un colposcopio (con biopsia) y un raspado
endocervical. Estas pruebas se usan comúnmente cuando los resultados de
una prueba de Papanicolaou se reportan como SIL o células glandulares
atípicas. Si una biopsia muestra un pre-cáncer, los médicos toman
medidas para evitar que se origine un verdadero cáncer.
Los médicos están menos seguros sobre qué hacer cuando el resultado de
una prueba de Papanicolaou muestra células escamosas atípicas. Para
decidir qué hacer, los médicos considerarán sus resultados previos de
la prueba de Papanicolaou, si tiene factores de riesgo para el cáncer
del cuello uterino, si usted recuerda haberse hecho otras pruebas de
Papanicolaou en el pasado, y si el resultado de la prueba es ASC-H o
ASC-US. Para ASC-H, muchos médicos recomendarán colposcopia y biopsia,
mientras que para ASC-US algunos médicos recomendarán colposcopia y
biopsia si se detecta alto riesgo de VPH ADN, aunque otros recomiendan
repetir la prueba de Papanicolaou después de varios meses.
Colposcopia
Si usted presenta ciertos síntomas que sugieren la presencia de un
cáncer, o si la prueba de Papanicolaou muestra células anormales, será
necesario realizarle una prueba llamada colposcopia. En este
procedimiento, usted se acostará en una camilla como lo hace cuando se
hace el examen pélvico. Se coloca un espéculo en la vagina para ayudar
al médico a observar el cuello uterino. El médico usará el colposcopio
para examinar el cuello uterino. El colposcopio es un instrumento con
lentes de aumento (como los binoculares) que permiten al médico
observar de cerca y claramente la superficie del cuello uterino. Por lo
general, el médico “trata” su cuello uterino con una solución diluida
de ácido acético (parecida al vinagre) para que sea más fácil ver
cualquier área anormal.
La colposcopia no causa dolor ni efectos secundarios, y puede llevarse
a cabo sin peligro incluso durante el embarazo. Se hace una biopsia si
se observa un área anormal en el cuello uterino. Para una biopsia, se
extirpa un pequeño fragmento de tejido del área que luce anormal. La
muestra se envía a un patólogo para que la examine bajo el microscopio.
Una biopsia es la única manera de determinar si un área anormal es un
pre-cáncer, un cáncer o ninguno de los dos.
Biopsias cervicales
Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un
cáncer o un pre-cáncer del cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar
completamente todo el tejido anormal, éste puede que sea el único
tratamiento necesario.
Biopsia colposcópica:
para este tipo de biopsia, un doctor u otro
proveedor de atención médica examina primero el cuello uterino con un
colposcopio para detectar áreas anormales. Él o ella utiliza unas
pinzas de biopsia para extirpar una pequeña sección (de aproximadamente
1/8 de pulgada) del área anormal en la superficie del cuello uterino.
El procedimiento de biopsia puede causar dolor de calambres leve o
dolor de breve duración y es posible que presente posteriormente un
ligero sangrado. Algunas veces, se usa un anestésico local para
anestesiar el cuello uterino antes de la biopsia.
Curetaje endocervical
(raspado endocervical): el colposcopio no ayuda
al médico a observar la endocérvix. Será necesario hacer un raspe de la
endocérvix para ver si está afectada por un cáncer o un
pre-cáncer. Por lo general, este procedimiento se lleva a cabo durante
el mismo tiempo que la biopsia colposcópica. Puede utilizarse anestesia
local para insensibilizar el cuello uterino. Luego se introduce un
instrumento estrecho (la cureta) en el canal endocervical (el conducto
entre la parte externa del cuello uterino y la parte interna del
útero). Parte del tejido que recubre el canal endocervical se extrae
mediante raspado con la cureta, y se envía la muestra de tejido al
laboratorio para que sea examinada. Después de este procedimiento, los
pacientes pueden sentir retorcijones y también pueden presentar algo de
sangrado.
Biopsia cónica:
en este procedimiento, también conocido como
conización,
el doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido
en forma de cono. La base del cono está constituida por el exocérvix
(la parte externa del cuello uterino), y la punta o ápice del cono está
formada por el canal endocervical. La zona de transformación
(el límite
entre el exocérvix y el endocérvix) está contenida dentro del cono.
Esta es el área del cuello uterino donde es más probable que se origine
un cáncer o un precáncer. La biopsia cónica también se puede usar como
tratamiento para extirpar por completo muchos pre-cánceres, así como
tumores cancerosos en etapas muy tempranas. Hacerse una biopsia cónica
no evitará que la mayoría de las mujeres queden embarazadas, aunque las
mujeres a quienes se les extirpa una gran cantidad de tejido mediante
la biopsia pueden tener un riesgo mayor de partos prematuros.
Para las biopsias cónicas se utilizan comúnmente dos métodos: el
procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP o también
conocido como escisión con asa grande de la zona de transformación o
LLETZ) y la biopsia cónica con bisturí frío.
- LEEP (LLETZ):
en este método, se
extirpa el tejido con un asa de alambre delgado que se calienta
mediante corriente eléctrica y que sirve como escalpelo. Para este
procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el
consultorio del médico. Sólo requiere unos 10 minutos. Usted podría
presentar calambres leves durante el procedimiento y después del
procedimiento, y puede presentar sangrado de leve a moderado por varias
semanas.
- Biopsia
cónica con bisturí frío: este
método utiliza un bisturí quirúrgico o un láser en lugar de un alambre
calentado para extirpar el tejido. Requiere anestesia general (usted
está dormida durante la operación) y se lleva a cabo en un hospital,
pero no es necesario quedarse hasta el día siguiente. Después del
procedimiento, los calambres y algo de sangrado pueden durar algunas
semanas.
Cómo se informan los resultados de la
biopsia
Los términos para reportar los resultados de las biopsias son un poco
diferentes a los utilizados por el Sistema Bethesda para reportar los
resultados de la prueba de Papanicolaou. A los cambios pre-cancerosos
se les llama neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o rara vez,
displasia en lugar de lesión intraepitelial escamosa (SIL).
Los términos para reportar los cánceres (carcinoma de células escamosas
y adenocarcinoma) son los mismos.
¿Cómo se
tratan las pacientes con resultados anormales en la prueba de
Papanicolaou para prevenir el origen de un cáncer del cuello uterino?
Si se observa un área anormal durante la colposcopia, su médico podrá
removerla mediante LEEP (procedimiento de LLETZ) o una biopsia cónica
con bisturí frío. Otras opciones incluyen destruir las células
anormales con criocirugía o cirugía láser.
Durante la criocirugía, el médico utiliza una sonda de metal enfriada
con nitrógeno líquido para destruir las células anormales mediante
congelación.
En la cirugía con láser, el médico utiliza un rayo de luz de alta
energía enfocado para vaporizar (quemar) el tejido anormal. Este
procedimiento se hace con anestesia local a través de la vagina.
Tanto la criocirugía como la cirugía láser pueden hacerse en el
consultorio del médico o en la clínica. Después del tratamiento, usted
puede presentar mucha secreción acuosa de color café durante algunas
semanas.
Estos tratamientos casi siempre logran eliminar los pre-cánceres y
evitar que éstos se conviertan en un cáncer. Es necesario que se haga
exámenes de seguimiento para asegurarse de que la anomalía no
reaparezca. Si lo hace, pueden repetirse los tratamientos.
Última
revisión: 24-Abr.-2008
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