Radioterapia para el cáncer de próstata

La radioterapia utiliza rayos de alta energía o partículas para destruir las células cancerosas.

¿Cuándo se usa la radioterapia?

Dependiendo de la etapa del cáncer de próstata y de otros factores, se puede utilizar la radioterapia:

• Como tratamiento inicial para el cáncer que aún está solamente en la glándula prostática (especialmente si el cáncer se ha clasificado como del grupo de bajo riesgo). Las tasas de curación para los hombres con estos tipos de cáncer son aproximadamente las mismas que para los hombres tratados con una prostatectomía radical.
• Como parte del primer tratamiento (junto con la terapia hormonal) para el cáncer que todavía está solo en la próstata pero que pertenece a grupos de mayor riesgo, o para el cáncer que ha crecido fuera de la glándula prostática y hacia los tejidos cercanos.
• Si el cáncer no se extirpó por completo, o si regresa (recurre) en la zona de la próstata después de la cirugía.
• Si el cáncer está avanzado (por ejemplo, si se ha propagado a los huesos), para poder controlarlo mientras sea posible y ayudar a prevenir o aliviar los síntomas.

Tipos de radioterapia

Estos son los tipos principales de radioterapia usados para el cáncer de próstata:

• Radioterapia con rayo (haz) externo
• Braquiterapia (radiación interna)
• Radiofármacos (medicamentos que contienen radiación que se inyectan en el cuerpo)

Radioterapia de rayo externo

En la radioterapia de rayos (o haces) externos, la radiación se dirige a la glándula prostática desde una máquina que se encuentra fuera del cuerpo. Este tipo de radiación se puede usar para tratar de curar el cáncer en etapa temprana que ha crecido fuera de la próstata, o para aliviar síntomas, tal como el dolor en los huesos si el cáncer se ha propagado a zonas específicas de los huesos.

En la mayoría de los tipos de radioterapia externa, los tratamientos se administran 5 días a la semana en un centro ambulatorio, durante al menos varias semanas. Muchos centros ahora administran dosis de radiación ligeramente más altas en menos tratamientos, lo que se conoce como radiación hipofraccionada. Esto permite que el tratamiento se complete en menos tiempo y parece ser igual de efectivo.

Cada tratamiento es muy similar a una radiografía, aunque la dosis de radiación es mayor. La aplicación del tratamiento dura tan solo unos minutos y no causa ningún dolor, aunque el tiempo de preparación puede que prolongue el tiempo requerido para el procedimiento (posicionamiento del cuerpo para una aplicación adecuada).

Las técnicas modernas de radioterapia con rayos externos pueden enfocar la radiación con mayor precisión en el tumor de lo que antes era posible. Esto permite que los médicos administren dosis más altas de radiación al tumor a la vez que se reduce la exposición de radiación a los tejidos sanos adyacentes.

Radioterapia conformada en 3D (3D-CRT)

Este tipo de radioterapia utiliza computadoras especiales para determinar con precisión la ubicación de la próstata. Luego los rayos de la radiación se configuran y se dirigen a la próstata desde varias direcciones, lo que hace menos probable que se produzca daños en los órganos y tejidos normales circundantes.

Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés), una forma avanzada de terapia 3D-CRT, es el tipo de radioterapia con rayos externos más común usado para el cáncer de próstata. Esta técnica emplea una máquina controlada por una computadora que se mueve alrededor del paciente a medida que emite la radiación. Además de configurar los rayos y dirigirlos a la próstata desde varios ángulos, se puede ajustar la intensidad (fuerza) de los rayos para limitar las dosis de radiación que llegan a los tejidos sanos de alrededor. Esto permite que los médicos suministren al cáncer una dosis de radiación incluso más elevada.

La IMRT se utiliza a menudo junto con la radioterapia guiada por imágenes (IGRT), en la que se utiliza una prueba de imágenes para crear imágenes de la próstata justo antes de administrar cada tratamiento. Dado que la posición de la próstata en el cuerpo puede variar levemente de un día al otro, la IGRT puede servir para que la radiación se dirija con mayor precisión, con lo cual podrían disminuir los efectos secundarios.

Una variación de la IMRT se conoce como terapia de arco de volumen modulado (VMAT). En esta terapia se usa una máquina que emite rápidamente radiación a medida que gira una vez alrededor del cuerpo. Esto permite que cada sesión del tratamiento se administre en tan solo unos minutos. Aunque esta puede ser más conveniente, aún no queda claro si es más eficaz que la IMRT convencional.

Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)

En este tratamiento, también conocida como radioterapia ablativa estereotáctica (SABR), se utilizan técnicas avanzadas para guiar mediante imágenes la aplicación de dosis elevadas de radiación a una zona precisa, como la próstata. Debido a que cada dosis contiene un nivel muy alto de radiación, la totalidad del tratamiento se administra en unos pocos días solamente.

La SBRT suele conocerse por los nombres de las máquinas que producen la radiación, como Gamma Knife, X-Knife, CyberKnife y Clinac.

La SBRT podría ser viable para tratar algunos tipos de cáncer que solo están en la próstata. En comparación con la radioterapia de intensidad modulada, en este contexto la ventaja principal de la radioterapia corporal estereotáctica es que el tratamiento lleva mucho menos tiempo (días en lugar de semanas). Sin embargo, algunos efectos secundarios podrían ser peores con la SBRT que con la IMRT.

La SBRT también podría usarse para tratar cáncer que se ha propagado a un número limitado de zonas en los huesos.

Radioterapia guiada por resonancia magnética

Esta técnica combina algunas características de las terapias IMRT, IGRT y SBRT en una sola. Se realiza con una máquina referida como MRI-linac, que combina un escáner de resonancia magnética con un acelerador lineal (linac, la máquina que administra la radiación).

Al igual que con otros tipos de IGRT, puede hacerse una MRI antes de cada sesión de tratamiento para poder ajustar la orientación de la radiación ante cualquier cambio en la posición de la próstata (y del tumor) desde la última sesión.

También se puede hacer una MRI mientras se administra la radiación. Si las funciones corporales (como la respiración o la digestión) hacen que el tumor se desvíe de la trayectoria de la radiación, esta se detiene hasta que se vuelva a dirigir correctamente. Esto puede ayudar a reducir la cantidad de radiación a los tejidos y órganos sanos que rodean el tumor.

Radioterapia con rayos de protones

La terapia con rayos de protones concentra rayos de protones en lugar de rayos X en el cáncer. La radioterapia convencional se administra en forma de rayos X (fotones), que liberan su energía antes y después de alcanzar su objetivo. Sin embargo, los protones causan poco daño a los tejidos que atraviesan y solo liberan su energía después de recorrer cierta distancia. Esto significa que, en teoría, la radiación con rayos de protones puede administrar más radiación a la próstata y causar menos daño a los tejidos normales adyacentes. La radioterapia con rayos de protones puede suministrarse con técnicas similares a las utilizadas para la 3D-CRT y la IMRT.

Si bien, en teoría, la terapia con rayos de protones puede ser más eficaz los rayos X, hasta ahora los estudios no han demostrado si esto es así.

La terapia con rayos de protones no está disponible en todos los lugares. Las máquinas necesarias para producir los protones son muy costosas, y no están disponibles en muchos centros de los Estados Unidos. En la actualidad puede que no todas las compañías de seguro cubran la radiación con rayos de protones.

Posibles efectos secundarios de la radioterapia con rayo externo

Algunos de los efectos secundarios de la radioterapia de rayos externos son los mismos que los de la cirugía, mientras que otros son diferentes.

Problemas intestinales: La próstata y el recto están muy cerca uno del otro, por lo que el recto suele estar expuesto a cierta radiación cuando se trata la próstata. Esto puede irritar el recto y causar una afección llamada proctitis por radiación. Puede provocar diarrea, algunas veces con sangre en las heces fecales e incontinencia rectal. La mayoría de estos problemas desaparece con el paso del tiempo, aunque en algunos casos infrecuentes no se restablece el funcionamiento normal de los intestinos.

Para ayudar a disminuir los problemas intestinales, es posible que le pidan que siga una dieta especial durante la radioterapia para limitar el movimiento intestinal durante el tratamiento. A veces se coloca entre el recto y la próstata un dispositivo o gel parecido a un globo (conocido como espaciador o separador) antes del tratamiento. Crear más espacio entre ellos puede disminuir la cantidad de radiación que llega al recto.

Problemas urinarios: La radiación puede irritar la vejiga y causar una afección llamada cistitis por radiación. Es posible que a usted le den ganas frecuentes de orinar, una sensación de ardor mientras orina o sangre en la orina. Los problemas urinarios generalmente se alivian con el paso del tiempo, pero en algunos hombres estos problemas nunca desaparecerán.

Algunos hombres tienen incontinencia urinaria después del tratamiento, lo que significa que no pueden controlar la orina o tienen pérdidas o goteo. Como se describe en la sección sobre cirugía, existen diferentes niveles y tipos de incontinencia. En general, este efecto secundario ocurre menos a menudo con la radioterapia que después de la cirugía. Al principio, el riesgo es bajo, pero después del tratamiento, aumenta cada año por varios años.

Rara vez sucede que la uretra (el conducto que lleva la orina desde la vejiga hacia fuera del cuerpo) puede estrecharse mucho o incluso cerrarse, lo que se conoce como estenosis uretral. Esto puede afectar su capacidad para orinar y se podría requerir un tratamiento adicional para abrirla nuevamente.

Disfunción eréctil (impotencia): Algunos hombres tendrán problemas para lograr o mantener erecciones después de la radioterapia externa. Estos problemas no suelen aparecer inmediatamente después de la radioterapia, sino que aparecen lentamente con el tiempo. Esto difiere de la cirugía, donde los problemas de erección aparecen de inmediato y pueden mejorar con el tiempo. Sin embargo, en general, el riesgo a largo plazo de tener problemas de erección es prácticamente el mismo después de la radioterapia que después de la cirugía.

Al igual que en la cirugía, mientras más avanzada sea su edad, más probable es que tenga problemas de erección. A menudo se puede aliviar la impotencia con tratamientos como los mencionados en la sección sobre cirugía, que incluyen los medicamentos para la disfunción eréctil.

Sensación de cansancio: La radioterapia puede causar cansancio que puede durar varias semanas o meses después de haber finalizado el tratamiento.

Linfedema: Normalmente los ganglios linfáticos son una vía para el retorno de líquido hacia el corazón desde todas las partes del cuerpo. Si los ganglios linfáticos que rodean la próstata están afectados por la radiación, se puede acumular líquido en las piernas o en la región genital con el paso del tiempo, lo que causa hinchazón y dolor. Por lo general, esta afección se puede tratar con terapia física, aunque puede no desaparecer completamente. Consulte el contenido sobre linfedema para obtener más información.

Braquiterapia (terapia de radiación interna)

La braquiterapia (también conocida como implantación de partículas o radioterapia intersticial) utiliza pequeñas partículas radiactivas, cada una de ellas del tamaño aproximado de un grano de arroz. Estas partículas se colocan directamente en la próstata.

• Por lo general, la braquiterapia por sí sola se usa en los hombres con cáncer de próstata en etapas iniciales cuyo clasificación es del grupo de menor riesgo.
• Para los hombres que tienen un mayor riesgo de que el cáncer crezca fuera de la próstata, a veces la braquiterapia combinada con radiación externa es una opción.

El uso de la braquiterapia también está limitado por otros factores. Para los hombres que se han sometido a una resección transuretral de la próstata o aquellos que ya tienen problemas urinarios, el riesgo de efectos urinarios secundarios puede ser mayor. Es posible que la braquiterapia no sea tan eficaz en los hombres con glándulas prostáticas grandes, ya que podría ser más difícil colocar las partículas en todos los sitios donde es necesario. Una forma de solucionarlo es recibir terapia hormonal unos meses antes para disminuir el tamaño de la próstata.

Se suele utilizar un estudio por imágenes, tal como una ecografía transrectal, que sirve para guiar la colocación de las partículas radiactivas. Unos programas de computación especiales calculan la dosis exacta de radiación necesaria.

Hay dos tipos de braquiterapia de la próstata. Ambos se realizan en el quirófano. Se aplicará anestesia a la espina dorsal (para adormecer la mitad inferior del cuerpo) o anestesia general (en la que la persona entra en un sueño profundo), y puede requerir quedarse una noche en el hospital. Se puede utilizar la braquiterapia sola o combinada con la radioterapia de rayo (o haz) externo (que se administra a una dosis más baja de la que se usaría por sí sola).

Braquiterapia permanente (en bajas dosis, o LDR)

Este enfoque utiliza gránulos (semillas) de material radiactivo (como yodo-125 o paladio-103), que tienen aproximadamente el tamaño y la forma de un grano de arroz. Las partículas se colocan dentro de agujas delgadas y huecas, que se insertan por la piel entre el escroto y el ano hasta la próstata. Luego se retiran las agujas, y las partículas quedan en su lugar. Emiten dosis bajas de radiación durante semanas o meses. La radiación que proviene de las partículas alcanza una distancia muy corta, por lo que las partículas pueden emitir una gran cantidad de radiación en un área muy pequeña. Esto limita la cantidad de daño a los tejidos sanos circundantes.

Por lo general, se colocan alrededor de 100 partículas, pero esto depende del tamaño de la próstata. Debido a que las partículas son tan pequeñas, estas raras veces causan molestias y simplemente se dejan en ese lugar después de que se agote su material radiactivo.

Es posible que se administre también radiación externa junto con la braquiterapia, especialmente si existe un mayor riesgo de que el cáncer se propague más allá de la próstata.

Braquiterapia temporal (en altas dosis, o HDR)

Esta técnica se realiza con menos frecuencia. Utiliza dosis más altas de radiación que se dejan colocadas en la próstata por un tiempo más breve.

Se colocan unas agujas huecas a través de la piel entre el escroto y el ano, en dirección a la próstata. En estas agujas se colocan tubos (o catéteres) de nailon (nylon) suave. Después se quitan las agujas, pero los catéteres permanecen colocados en su lugar. Luego se inserta una sustancia radiactiva en los catéteres, como iridio-192 o cesio-137, generalmente entre 5 y 15 minutos.

Por lo general, se dan de 1 a 4 tratamientos breves durante dos días y luego la sustancia radiactiva se retira cada vez que hay un tratamiento. Los catéteres se retiran después del último tratamiento.

Durante aproximadamente una semana después del tratamiento, usted sentirá algo de dolor o hinchazón en la zona entre el escroto y el recto, y la orina puede tener un color marrón rojizo.

Posibles riesgos y efectos secundarios de la braquiterapia

Necesidad de precauciones radiológicas: Si recibe braquiterapia permanente (LDR), las partículas emitirán pequeñas cantidades de radiación durante varias semanas o varios meses. Aun cuando la radiación no llega lejos, es posible que su médico le pida que se mantenga alejado de las mujeres embarazadas y niños pequeños durante este tiempo. Si usted planea viajar, puede obtener una nota del médico en el que se indique su tratamiento, ya que los bajos niveles de radiación a veces pueden ser reconocidos por los sistemas de detección en los aeropuertos.

Además existe el riesgo menor de que algunas de las semillas se muevan (emigren). Tal vez le pidan que filtre su orina durante la primera semana para recoger cualquier semilla que pudiese salir. Es posible que también le pidan tomar otras precauciones, tal como usar un condón durante las relaciones sexuales. Asegúrese de seguir las instrucciones de su médico.

También han surgido informes que indican que las partículas se han desplazado a través del torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo, como los pulmones. Según los médicos, las posibilidades de que esto cause efectos nocivos parecen ser muy pequeñas. Aun así, ahora es frecuente que las semillas se implanten en hebras conectadas, lo que puede reducir el riesgo de migración.

No es necesario tomar este tipo de precauciones después de la braquiterapia HDR, ya que la fuente de radiación no permanece en el cuerpo después del tratamiento.

Problemas intestinales: La próstata y el recto están muy cerca entre sí, por lo que la radiación de la braquiterapia a veces puede irritar el recto y causar una afección llamada proctitis por radiación. Pueden ocurrir problemas intestinales, como dolor rectal, ardor, diarrea (a veces con hemorragias), aunque son infrecuentes las complicaciones graves a largo plazo.

Problemas urinarios: La incontinencia urinaria severa (dificultad para controlar la orina) no es común tras la braquiterapia, aunque algunos hombres presentan un aumento en la frecuencia urinaria u otros síntomas debido a la irritación de la uretra, el conducto que drena la orina desde la vejiga. Esto tiende a empeorar en las semanas después del tratamiento y mejorar con el tiempo. En raras ocasiones, la uretra puede estrecharse mucho o incluso cerrarse (lo que se conoce como estenosis uretral) y es necesario abrirla con un catéter o una cirugía.

Problemas de erección: Algunos hombres tendrán problemas para lograr o mantener erecciones después de la braquiterapia. Algunos estudios sugieren que las tasas de disfunción eréctil podrían ser menores después de la braquiterapia, pero otros estudios han descubierto que las tasas son prácticamente iguales a las de la radioterapia externa o la cirugía. Al igual que con la radioterapia externa (y a diferencia de la cirugía), los problemas de erección no suelen aparecer inmediatamente después de la braquiterapia, sino que aparecen lentamente con el tiempo.

En general, mientras más joven sea usted y mejor haya sido su función sexual antes del tratamiento, mayores son las probabilidades de recuperar la función sexual después del tratamiento.

Muchas veces, los problemas de erección pueden aliviarse con tratamientos como los mencionados en la sección sobre cirugía, que incluyen medicamentos.

Radiofármacos

Los radiofármacos son medicamentos que contienen elementos radiactivos. Se inyectan en una vena y viajan a través de la sangre para llegar a las células cancerosas que se han diseminado a otras partes del cuerpo. Estos medicamentos entonces emiten una radiación que destruye las células cancerosas. (El tipo de radiación que utilizan solo viaja una distancia corta, lo que ayuda a limitar los efectos secundarios). A diferencia de otros tipos de radiación, estos medicamentos pueden alcanzar al cáncer en cualquier parte del cuerpo.

Radiofármacos dirigidos al PSMA

El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) es una proteína que a menudo se encuentra en grandes cantidades en las células del cáncer de próstata.

El lutecio Lu 177 vipivotida tetraxetan (también conocido como ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 o Pluvicto) es un radiofármaco que se une al PSMA y lleva la radiación directamente a las células del cáncer de próstata.

Este medicamento puede usarse para tratar un cáncer de próstata que se propagó SI:

• Ya se lo ha tratado con terapia hormonal.
• Ya se lo ha tratado con quimioterapia o el médico no cree que se necesite quimioterapia enseguida.
• Las células cancerosas tienen la proteína PSMA. (Su médico solicitará una tomografía por emisión de positrones con PSMA [PSMA-PET] antes de que le administren este medicamento para asegurarse de que las células cancerosas tengan PSMA).

El medicamento se administra como inyección o infusión por vena (IV), generalmente una vez cada 6 semanas, hasta 6 dosis.

Posibles efectos secundarios

Algunos de los efectos secundarios más comunes de la radioterapia son:

• Sensación de cansancio
• Sequedad bucal
• Náuseas
• Pérdida del apetito
• Estreñimiento

Este medicamento puede causar una baja en los recuentos de los glóbulos sanguíneos:

• Un recuento bajo de glóbulos rojos puede causar cansancio, debilidad, piel pálida o dificultad para respirar.
• Un recuento bajo de plaquetas puede provocar tener sangrado o hematomas con mayor facilidad de lo normal, o un sangrado difícil de detener.
• Un recuento bajo de glóbulos blancos puede aumentar el riesgo de infecciones, las cuales pueden manifestarse como fiebre, escalofríos, dolor de garganta o llagas en la boca.

Este medicamento podría dañar los riñones. Es probable que el médico o el personal de enfermería le recomienden beber mucho líquido y orinar con frecuencia antes y después de recibir este medicamento para ayudar a proteger los riñones. Infórmelos si comienza a orinar menos de lo normal.

Este medicamento contiene radiación que puede permanecer en el cuerpo durante varios días después del tratamiento, por lo que su equipo de atención médica le aconsejará cómo protegerse y proteger a los demás. Probablemente le recomienden beber mucho líquido y orinar con frecuencia para eliminar el exceso de medicamento del cuerpo y proteger la vejiga. También podrían recomendarle evitar el contacto cercano con otras personas, especialmente niños y mujeres embarazadas, durante al menos unos días después de cada tratamiento.

Radiofármacos dirigidos a los huesos

Algunos radiofármacos están diseñados para depositarse en los huesos, donde pueden servir para tratar el cáncer de próstata si los ha invadido. Los radiofármacos que tratan la propagación del cáncer de próstata a los huesos incluyen:

• Radio-223 (Xofigo)
• Estroncio-89 (Metastron)
• Samario-153 (Quadramet)

Estos medicamentos se explican con más detalle en el contenido sobre tratamientos para el cáncer de próstata que se ha propagado a los huesos.