Radioterapia para el cáncer de próstata

La radioterapia utiliza rayos de alta energía o partículas para destruir las células cancerosas.

¿Cuándo se utiliza la radioterapia?

La radiación se puede emplear:

• Como tratamiento inicial para tratar el cáncer que aún está solamente en la glándula prostática y que es de bajo grado. Las tasas de curación para los hombres con estos tipos de cánceres son aproximadamente las mismas que para los hombres tratados con una prostatectomía radical.
• Como parte del tratamiento inicial (junto con terapia hormonal) para cánceres que han crecido fuera de la próstata y hacia tejidos cercanos.
• Si el cáncer no se extirpó por completo o regresa (recurre) en el área de la próstata después de la cirugía.
• Si el cáncer es avanzado, para ayudar a mantener el cáncer bajo control por tanto tiempo como sea posible y para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas.

Tipos de radioterapia

Los dos tipos principales de radioterapia usados para el cáncer de próstata son:

• Radioterapia de rayos externos
• Braquiterapia (radiación interna)

(Otro tipo de radioterapia, en la que se inyecta en el cuerpo una medicina que contiene radiación, se describe en “ Prevención y tratamiento de la propagación del cáncer de próstata a los huesos”).

Radioterapia de rayos externos

En la radioterapia de rayos externos, la radiación se dirige a la glándula prostática desde una máquina que se encuentra fuera de su cuerpo. Este tipo de radiación se puede usar para tratar de curar los cánceres en etapas más tempranas, o para ayudar a aliviar síntomas, como el dolor en los huesos si el cáncer se ha propagado a áreas específicas de los huesos.

Antes de iniciar el tratamiento, su equipo de radiación hará mediciones cuidadosas para identificar los ángulos correctos para emitir los haces y las dosis adecuadas de radiación. Esta sesión de planificación, llamada simulación, generalmente incluye estudios por imágenes, como CT o MRI. Posiblemente a usted le coloquen en un molde de plástico, parecido a un yeso para el cuerpo, que le mantendrá en la misma posición cada día durante el tratamiento para que la radiación se pueda dirigir con mayor precisión.

Por lo general, usted recibirá tratamiento cinco días a la semana en un centro ambulatorio durante al menos varias semanas, dependiendo de por qué se administra la radiación. Cada tratamiento con radiación es muy similar a someterse a una radiografía. La radiación es más potente que la usada en una radiografía, pero el procedimiento no causa dolor. Cada tratamiento dura sólo unos minutos, aunque el tiempo de preparación (el tiempo de colocarle en el lugar correcto para el tratamiento) toma más.

Las técnicas más nuevas de radioterapia de rayos externos enfocan la radiación con más precisión en el tumor. Esto permite que los médicos administren dosis más altas de radiación al tumor a la vez que se reduce la exposición de radiación a los tejidos sanos adyacentes.

Radioterapia conformada en 3D (3D-CRT)

Este tipo de radioterapia utiliza computadoras especiales para determinar con precisión la ubicación de su próstata. Entonces los rayos de la radiación son configurados y dirigidos a la próstata desde varias direcciones, lo que hace menos probable que haya daños a los tejidos normales.

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (intensity modulated radiation therapy, IMRT), una forma avanzada de terapia tridimensional, es el tipo de radiación externa más común para el cáncer de próstata. Esta técnica emplea una máquina controlada por una computadora que se mueve alrededor del paciente a medida que emite la radiación. Además de configurar los rayos y dirigirlos a la próstata desde varios ángulos, la intensidad (fuerza) de los rayos puede ser ajustada para limitar las dosis que llegan a los tejidos normales adyacentes. Esto permite que los médicos suministren una dosis incluso más elevada al cáncer.

Algunas máquinas de radiación más nuevas tienen un escáner de imágenes integrado. Este adelanto, conocido como radioterapia guiada por imagen (IGRT), le permite al médico tomar fotografías de la próstata y hacer ajustes menores en la dirección de los rayos justo antes de administrar la radiación. Esto podría ayudar a administrar la radiación incluso con más precisión, lo que puede conducir a menos efectos secundarios, aunque se necesita más investigación para demostrarlo.

Otro método consiste en colocar diminutos implantes en la próstata que emiten ondas de radio para indicar a las máquinas de radioterapia a donde dirigir el tratamiento. Esto permite que la máquina se ajuste según el movimiento (como el ocasionado por la respiración) y puede que menos radiación se dirija a los tejidos sanos. En teoría, esto puede disminuir los efectos secundarios. Sin embargo, hasta el momento, ningún estudio ha demostrado que con este método se presenten menos efectos secundarios que con otras formas de IMRT. El equipo que utiliza esto se conoce como Calypso^®.

Una variación de la IMRT se conoce como terapia de arco de volumen modulado (VMAT). En esta terapia se usa una máquina que emite rápidamente radiación a medida que gira una vez alrededor del cuerpo. Esto permite que cada sesión del tratamiento se administre en tan solo unos minutos. Aunque esto puede ser más conveniente para el paciente, aún no ha demostrado que sea más eficaz que la IMRT convencional.

Radioterapia corporal estereotáctica

En este tratamiento se utilizan técnicas avanzadas guiadas por imágenes para administrar altas dosis de radiación a un área precisa, como la próstata. Debido a las altas dosis de radiación en cada dosis, el curso total del tratamiento se administra en unos pocos días.

La radioterapia corporal estereotáctica a menudo se conoce por los nombres de los equipos que administran la radiación, tal como Gamma Knife^®, X-Knife^®, CyberKnife^®, y Clinac^®.

Cuando se compara con la radioterapia de intensidad modulada, la ventaja principal de la radioterapia corporal estereotáctica consiste en que el tratamiento toma menos tiempo (días en lugar de semanas). Sin embargo, los efectos secundarios no son menores. De hecho, algunos estudios han demostrado que algunos efectos secundarios en realidad pueden ser peores con la radioterapia corporal estereotáctica que con la radioterapia de intensidad modulada.

Radioterapia con rayos de protones

La terapia con rayos de protones enfoca rayos de protones en lugar de rayos X en el cáncer. Contrario a los rayos X que liberan energía tanto antes como después de alcanzar el blanco, los protones causan poco daño a los tejidos a través de los cuales pasan, y luego liberan su energía solo después de alcanzar cierta distancia. Esto significa que la radiación con rayos de protones puede en teoría hacer llegar más radiación a la próstata y causar menos daño a los tejidos normales adyacentes. La radioterapia con rayos de protones puede suministrarse con técnicas similares a la 3D-CRT y la IMRT.

Aunque en teoría la terapia con rayos de protones puede ser más eficaz que el uso de rayos X, hasta ahora los estudios no han demostrado si esto es cierto. Actualmente, la terapia con rayo de protones no está ampliamente disponible. Las máquinas necesarias para producir los protones son muy costosas, y no están disponibles en muchos centros de los Estados Unidos. En la actualidad puede que no todas las compañías de seguro cubran la radiación con rayos de protones.

Posibles efectos secundarios de la radioterapia de rayos externos

Algunos de los efectos secundarios de la radioterapia de rayos externos son los mismos que los de la cirugía, mientras que otros son diferentes.

Problemas intestinales: la radiación puede irritar el recto y causar una afección llamada proctitis por radiación. Esto puede provocar diarrea, algunas veces con sangre en las heces fecales e incontinencia rectal. La mayoría de estos problemas desaparece con el pasar del tiempo, pero en pocos casos el funcionamiento normal de los intestinos no se restablece.

Problemas urinarios: la radiación puede irritar la vejiga y causar una afección llamada cistitis por radiación. Es posible que usted presente frecuentes deseos de orinar, una sensación de ardor mientras orina y/o sangre en la orina. Los problemas urinarios usualmente se alivian con el pasar del tiempo, pero en algunos hombres estos problemas nunca desaparecerán.

Algunos hombres padecen incontinencia urinaria después del tratamiento, lo que significa que no pueden controlar la orina o bien presentan algo de chorreo o goteo involuntario de orina. Como se describe en la sección sobre cirugía, existen diferentes niveles y tipos de incontinencia. En general, este efecto secundario ocurre con menos frecuencia que después de la cirugía. Al principio, el riesgo es bajo, pero aumenta cada año por varios años después del tratamiento.

Con poca frecuencia, el tubo que lleva la orina desde la vejiga hasta fuera del cuerpo (la uretra) puede volverse muy estrecho o incluso cerrarse, lo que se conoce como estenosis uretral. Puede que se requiera tratamiento adicional para abrir la uretra otra vez.

Problemas de erección, incluyendo impotencia: después de varios años, la tasa de impotencia después de la radiación es aproximadamente la misma que después de la cirugía. Por lo general, los problemas de erección no ocurren inmediatamente después de administrarse la radioterapia, sino que se desarrollan lentamente en el transcurso de uno o más años. Esto es diferente en la cirugía, en la cual la impotencia aparece inmediatamente y puede mejorar con el transcurso del tiempo.

Al igual que en la cirugía, mientras más avanzada sea su edad, mayor la probabilidad de tener problemas de erección. A menudo se puede aliviar la impotencia con tratamientos como los mencionados en la sección sobre cirugía que incluyen los medicamentos contra la disfunción eréctil.

Para más información sobre cómo lidiar con los problemas de erección y otros asuntos relacionados con la sexualidad, lea Sexualidad para el hombre con cáncer.

Sensación de cansancio: la radioterapia puede causar cansancio que puede durar por varias semanas o meses después de finalizado el tratamiento.

Linfedema: normalmente los ganglios linfáticos son una vía para el retorno de líquido hacia el corazón desde todas las áreas del cuerpo. Si los ganglios linfáticos que rodean la próstata están afectados por la radiación, se puede acumular líquido en las piernas o en la región genital con el pasar del tiempo, lo que causa hinchazón y dolor. Por lo general, esta afección puede ser tratada con terapia física, aunque puede no desaparecer completamente. Para más información, consulte Understanding Lymphedema: For Cancers Other Than Breast Cancer.

Braquiterapia (terapia de radiación interna)

La braquiterapia (también conocida como implantación de partículas o radioterapia intersticial) utiliza pequeñas partículas radiactivas cada una de ellas del tamaño aproximado de un grano de arroz. Estas partículas se colocan directamente en su próstata.

· Por lo general, la braquiterapia por sí sola se usa en los hombres con cáncer de próstata en etapas iniciales cuyo crecimiento es relativamente lento (bajo grado).

· Para los hombres que tienen un mayor riesgo de cáncer que crece fuera de la próstata, a veces la braquiterapia combinada con radiación externa es una opción.

El uso de la braquiterapia también está limitado por otros factores. Para los hombres que se han sometido a una resección transuretral de la próstata o aquellos que ya tienen problemas urinarios, el riesgo de efectos urinarios secundarios puede ser mayor. Es posible que la braquiterapia no sea tan eficaz en los hombres con glándulas prostáticas grandes ya que puede no ser posible colocar las partículas en todos los sitios adecuados. Una forma de solventar esto puede ser recibir terapia hormonal por unos pocos meses previamente para encoger la próstata.

Los estudios por imágenes, como la ecografía transrectal, la tomografía computarizada o las imágenes por resonancia magnética, se usan para ayudar en la colocación de las partículas radiactivas. Unos programas de computación especiales calculan la dosis exacta de radiación necesaria.

Hay dos tipos de braquiterapia de la próstata. Ambos se realizan en el quirófano. Usted recibirá anestesia espinal (se adormece la mitad inferior de su cuerpo) o anestesia general (en la que usted está dormido), y puede requerir una estadía de una noche en el hospital.

Braquiterapia permanente (en bajas dosis, o LDR)

En este método, las partículas (semillas) de material radioactivo (como yodo-125 o el paladio-103) se colocan en el interior de agujas delgadas, las cuales se introducen en la próstata a través de la piel entrando por el área entre el escroto y el ano. Se remueven las agujas y las partículas se dejan allí, y éstas liberan dosis bajas de radiación en el transcurso de semanas o meses. La radiación que proviene de las partículas alcanza una distancia muy corta, por lo que las partículas pueden emitir una gran cantidad de radiación en un área muy pequeña. Esto limita la cantidad de daño a los tejidos sanos circundantes.

Por lo general, se colocan alrededor de 100 partículas, pero esto depende del tamaño de la próstata. Debido a que las partículas son tan pequeñas, estas causan pocas molestias y simplemente se dejan en ese lugar después de que se agote su material radiactivo.

Es posible que se le administre también radiación externa junto con la braquiterapia, especialmente si existe un mayor riesgo de que su cáncer se propague fuera de la próstata (por ejemplo, si tiene una puntuación Gleason más alta).

Braquiterapia temporal (en altas dosis, o HDR)

Esta técnica se realiza con menos frecuencia. Utiliza dosis más altas de radiación que se administran por un corto tiempo. Se colocan unas agujas huecas a través de la piel entre el escroto y el ano en dirección a la próstata. En estas agujas se colocan tubos de nailon suave (catéteres). Luego estas agujas se retiran, pero los catéteres permanecen en el lugar. Entonces se colocan en los catéteres el iridio-192 o el cesio-137 radiactivo, generalmente por cinco a quince minutos. Usualmente, se administran tres tratamientos breves durante dos días, y la sustancia radiactiva se retira cada vez que se administran los tratamientos. Los catéteres son retirados después del último tratamiento. Durante aproximadamente una semana después del tratamiento, usted sentirá algo de dolor o hinchazón en el área entre el escroto y el recto, y la orina puede tener un color marrón rojizo.

Por lo general, se combinan estos tratamientos con radiación externa, que se administra a una dosis más baja de la que se usaría por sí sola. La ventaja de este método es que la mayoría de la radiación se concentra en la próstata, preservando los tejidos normales adyacentes.

Posibles riesgos y efectos secundarios de la braquiterapia

Medidas de precaución al recibir radiación: si recibe braquiterapia permanente (LDR), las partículas emitirán pequeñas cantidades de radiación durante varias semanas o varios meses. Aun cuando la radiación no llega lejos, es posible que su médico le pida que se mantenga alejado de las mujeres embarazadas y niños pequeños durante este tiempo. Si usted planea viajar, puede obtener una nota del médico que indique su tratamiento, ya que los bajos niveles de radiación a veces pueden ser reconocidos por los sistemas de detección en los aeropuertos.

Además existe el riesgo menor de que algunas de las semillas se muevan (emigren). Tal vez le pidan que filtre su orina durante la primera semana para recoger cualquier semilla que pudiese salir. Es posible que también le pidan tomar otras precauciones, tal como usar un condón durante las relaciones sexuales. Asegúrese de seguir las instrucciones de su médico. También han surgido informes que indican que las partículas se han desplazado a través del torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo, como los pulmones. Hasta donde los médicos han podido averiguar, esto no es común y no parece causar ningún daño a la salud.

Las medidas de precaución al recibir radiación no son necesarias después de la braquiterapia de alta tasa de dosis, porque la radiación no se queda en el cuerpo después del tratamiento.

Problemas intestinales: la braquiterapia puede irritar el recto y causar una afección llamada proctitis por radiación. Los problemas intestinales, como dolor rectal, ardor, diarrea (a veces con hemorragias), pueden ocurrir, pero las complicaciones severas a largo plazo son infrecuentes.

Problemas urinarios: la incontinencia urinaria grave (dificultad para controlar la orina) no es un efecto secundario común. Sin embargo, algunos hombres tienen un incremento de la frecuencia urinaria u otros síntomas debido a la irritación de la uretra, el conducto que drena la orina desde la vejiga. Estos problemas tienden a empeorar en las semanas después del tratamiento y se alivian gradualmente. En pocas ocasiones, la uretra puede llegar a cerrarse (lo que se conoce como estenosis uretral) y será necesario abrirla con un catéter o mediante cirugía.

Problemas de erección: algunos estudios han descubierto que las tasas de problemas con erecciones son menores después de la braquiterapia, pero otros estudios han encontrado que las tasas no son menores que con la radioterapia externa o la cirugía. Mientras más joven sea usted y mejor haya sido su función sexual antes del tratamiento, mayores son las probabilidades de que recupere la función sexual después del tratamiento.

A menudo se puede aliviar la impotencia con tratamientos como los mencionados en la sección sobre cirugía que incluyen los medicamentos contra la disfunción eréctil. Para más información sobre cómo lidiar con los problemas de erección y otros asuntos relacionados con la sexualidad, lea Sexualidad para el hombre con cáncer.