Tratamiento típico para la mayoría de los tipos de leucemia mieloide aguda (excepto APL)

El tratamiento de la mayoría de los pacientes de leucemia mieloide aguda (AML) generalmente se divide en dos fases de quimioterapia (quimio):

• Inducción de la remisión (a menudo llamada simplemente inducción)
• Consolidación (terapia después de la remisión)

El subtipo de AML, la leucemia promielocítica aguda (APL), se trata de manera diferente.

Por lo general, el tratamiento de la AML necesita comenzarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico, ya que esta puede progresar muy rápidamente. A veces, otro tipo de tratamiento necesita iniciarse incluso antes de que la quimioterapia haya tenido la oportunidad de ser eficaz.

Tratamiento de leucostasis

Algunas personas con AML presentan números muy altos de células leucémicas en la sangre cuando son diagnosticadas inicialmente, lo que puede causar problemas con la circulación normal de la sangre. A esto se le llama leucostasis. Puede que tome varios días para que la quimioterapia disminuya el número de células leucémicas en la sangre. Mientras tanto se podría usar leucoféresis (algunas veces llamada féresis) antes de la quimioterapia.

En la leucoféresis, la sangre del paciente se pasa a través de una máquina especial que extrae los glóbulos blancos (incluyendo las células leucémicas) y regresa el resto de la sangre al paciente. Se requieren dos vías intravenosas (IV), ya que la sangre se extrae a través de una vía, pasa por la máquina, y luego se devuelve al paciente a través de la otra vía. Algunas veces, se coloca un sólo catéter grande en una vena del cuello o debajo de la clavícula para la féresis (en lugar de usar vías IV en ambos brazos). A este tipo de catéter se le llama catéter venoso central o línea central, y tiene ambas líneas IV integradas.

Este tratamiento reduce inmediatamente los recuentos sanguíneos. El efecto es solamente a corto plazo, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de surtir efecto.

Inducción

Esta primera fase del tratamiento está dirigida a deshacerse de tantas células leucémicas como sea posible. La intensidad del tratamiento puede depender de la edad de la persona y de su salud. Los médicos suelen administrar la quimioterapia más intensiva a personas menores de 60 años, pero algunos pacientes de edad avanzada con buena salud pueden beneficiarse de tratamiento similar o ligeramente menos intensivo.

Las personas que tienen mucha más edad o no tienen buena salud puede que no reaccionen bien a la quimioterapia intensiva. El tratamiento para estos pacientes se aborda más adelante.

Al momento de considerar las opciones de tratamiento, se necesita tomar en cuenta la edad, la salud y otros factores. Por ejemplo, las personas cuyas células leucémicas tienen ciertos cambios genéticos o cromosómicos son más propensas a beneficiarse de determinados tipos de tratamiento.

En pacientes más jóvenes, como los menores de 60 años, la inducción a menudo incluye el tratamiento con dos medicamentos de quimioterapia:

• Citarabina (ara-C)
• Un medicamento con antraciclina, como daunorrubicina (daunomycin) o idarrubicina

Esto a veces se llama un régimen de 7 + 3, ya que consiste en recibir la citarabina continuamente por 7 días, junto con infusiones cortas de antraciclina en cada uno de los 3 primeros días.

En algunas situaciones, un tercer medicamento podría añadirse también para tratar de mejorar las probabilidades de remisión:

• Para los pacientes cuyas células leucémicas tienen una mutación en el gen FLT3, se podría administrar el medicamento de terapia dirigida midostaurin (Rydapt) junto con quimioterapia. Este medicamento se administra dos veces al día en forma de pastilla.
• Para pacientes cuyas células leucémicas tienen la proteína CD33, el medicamento de terapia dirigida ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg) se podría agregar a la quimioterapia.
• Agregar el medicamento de quimioterapia cladribina podría ser otra opción para algunas personas.

Es posible que los pacientes con pobre función cardiaca no puedan ser tratados con antraciclinas, de modo que podrían ser tratados con otro medicamento de quimioterapia, como fludarabina (Fludara) o etopósido.

En los pocos casos en los que la leucemia se ha propagado al cerebro o la médula espinal, también se puede administrar quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo. También se podría administrar radioterapia.

Por lo general, los pacientes necesitan permanecer en el hospital durante la inducción (y posiblemente por algún tiempo después). La inducción destruye la mayoría de las células de la médula ósea normal, así como las células de la leucemia, por lo que la mayoría de los pacientes desarrollan recuentos de células sanguíneas peligrosamente bajos, y podrían sentirse muy enfermos. Se necesita antibióticos y transfusiones de productos sanguíneos para la mayoría de los pacientes. También se pueden administrar medicamentos para aumentar los recuentos de glóbulos blancos (factores de crecimiento). Los recuentos sanguíneos suelen estar bajos por varias semanas.

Alrededor de una semana después de la quimioterapia, el médico realizará una biopsia de la médula ósea. El resultado de la biopsia debe indicar que hay pocas células de médula ósea (médula ósea hipocelular) y sólo una pequeña porción de blastos (no más de 5% de la médula ósea) para que la leucemia se considere en remisión. La leucemia de la mayoría de las personas entra en remisión después de la primera ronda de quimioterapia. Pero si la biopsia muestra que aún hay células leucémicas en la médula ósea, se puede administrar otra ronda de quimioterapia, con los mismos medicamentos o con otro régimen. A veces, se recomienda un trasplante de células madre en ese momento. Si al realizar la biopsia de médula ósea no se está claro si aún permanece la leucemia, se puede realizar otra biopsia de médula ósea en aproximadamente una semana.

En las próximas semanas, las células normales de la médula ósea regresarán y comenzarán a producir nuevas células sanguíneas. Durante este tiempo, el médico puede obtener otras muestras de biopsias de la médula ósea. Cuando se recuperan los recuentos de células sanguíneas, el médico examinará nuevamente las células en una muestra de la médula ósea para determinar si la leucemia está en remisión.

La inducción de la remisión generalmente no destruye todas las células leucémicas, y a menudo persiste un número pequeño de éstas. Sin terapia después de la remisión (consolidación), es probable que la leucemia regrese en varios meses.

Consolidación (terapia después de la remisión)

Se considera que la inducción fue exitosa si se logró la remisión. Luego se administra tratamiento adicional (llamado consolidación) para tratar de destruir células leucémicas remanentes y ayudar a prevenir una recaída.

Consolidación para los pacientes más jóvenes

Para los pacientes más jóvenes (generalmente aquellos menores de 60 años), las opciones principales para la terapia de consolidación son:

• Varios ciclos de quimioterapia con altas dosis de citarabina (ara-C). Algunas veces se conoce como HiDAC
• Alotrasplante (de un donante) de células madre
• Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo)

La mejor opción para cada persona depende del riesgo de que la leucemia regrese después del tratamiento, así como de otros factores.

Para el HiDAC, la citarabina se administra en dosis muy altas, generalmente durante 5 días. Esto se repite alrededor de cada cuatro semanas, generalmente por un total de tres o cuatro ciclos. Para las personas que recibieron el medicamento de terapia dirigida midostaurin (Rydapt) durante la inducción, este se continúa generalmente durante la consolidación. Como se indicó anteriormente, cada serie de tratamiento generalmente se administra en el hospital debido al riesgo de efectos secundarios graves.

Para los pacientes que recibieron quimioterapia además del medicamento de terapia dirigida ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg) para su terapia de inducción, se puede utilizar un régimen similar para la consolidación.

Otro enfoque después de la terapia de inducción consiste en administrar dosis muy altas de quimioterapia seguido ya sea por un alotrasplante (de un donante) o autotrasplante (del propio paciente) de células madre. Se ha descubierto que los trasplantes de células madre reducen más el riesgo de que la leucemia regrese en comparación con la quimioterapia convencional, aunque también son más propensos a causar graves complicaciones, incluyendo un riesgo aumentado de muerte debido al tratamiento.

Consolidación para pacientes de edades más avanzadas o que presentan otros problemas de salud

Puede que los pacientes de edades avanzadas o aquellos que no cuentan con una buena salud no puedan tolerar el tratamiento de consolidación intensivo. A menudo administrarles una terapia más intensiva aumenta el riesgo de graves efectos secundarios (incluyendo muerte asociada al tratamiento) sin proveer mucho beneficio. Estos pacientes se pueden tratar con:

• Dosis más altas de citarabina (por lo general, no tan altas como en los pacientes más jóvenes)
• Dosis estándar de citarabina, posiblemente junto con idarubicina, daunorrubicina y mitoxantrona. (Para las personas que reciben el medicamento de terapia dirigida midostaurin (Rydapt) durante la inducción, esto por lo general también se continúa durante consolidación.)
• Trasplante no mieloablativo de células madre (minitrasplante)

Otra opción para alguas personas cuya AML vaya a remisión tras la inducción (o incluso tras la consolidación) podría ser el tratamiento con azacitidina oral (Onureg).

Factores que afectan la elección del tratamiento de consolidación

No siempre está claro qué opción de tratamiento es mejor para la consolidación. Cada tipo de biopsia tiene sus ventajas y desventajas. Los médicos consideran varios factores al recomendar qué tipo de terapia debe recibir un paciente. Estos incluyen:

• Cuántas sesiones (ciclos) de tratamiento de quimioterapia se necesitaron para obtener una remisión. Si se necesitaron más de una sesión de tratamiento, algunos médicos recomiendan que el paciente reciba un programa más intensivo, que pudiese incluir un trasplante de células madre.
• La disponibilidad de un hermano, hermana, o un donante no relacionado que sea compatible con el tipo de tejido del paciente. Si se encuentra una compatibilidad de tejido bastante cercana, entonces el alotrasplante (de un donante) de células madre pudiera ser una opción, especialmente para los pacientes más jóvenes.
• La posibilidad de obtener células libres de leucemia de la médula ósea del paciente. Si las pruebas de laboratorio muestran que un paciente está en remisión, la obtención de células madre de la médula ósea o de la sangre del paciente para un autotrasplante de células madre pudiera ser una opción. Las células madre obtenidas del paciente se purgarían (se tratarán en el laboratorio para tratar de extraer o destruir cualquier célula leucémica remanente) a fin de reducir las probabilidades de recurrencia (recaída).
• La presencia de uno o más factores de pronóstico adversos, como ciertos cambios genéticos o cromosómicos, un nivel inicial de glóbulos blancos muy alto, AML que se origina de un trastorno sanguíneo previo o después del tratamiento contra un cáncer previo, o propagación de la AML al sistema nervioso central. Estos factores pudiesen conducir a que los médicos recomienden una terapia más agresiva, como un trasplante de células madre. Por otro lado, para las personas con buenos factores de pronóstico, tal como cambios genéticos o cromosómicos favorables, muchos médicos pudieran recomendar postergar un trasplante de células madre a menos que la enfermedad recurra.
• La edad y el estado general de salud del paciente. Es posible que los pacientes de edades avanzadas o aquellos con otros problemas de salud no puedan tolerar algunos efectos secundarios graves que pueden ocurrir con las altas dosis de quimioterapia o los trasplantes de células madre.
• Los deseos del paciente. Se deben considerar muchos asuntos relacionados con la calidad de vida. Un factor importante es la mayor probabilidad de que ocurra una muerte como consecuencia de las altas dosis de quimioterapia o un trasplante de células madre. El paciente y el médico deben conversar sobre este y otros asuntos.

Los trasplantes de células madre son tratamientos intensivos con riesgos reales de graves complicaciones, incluyendo muerte, y su función exacta en el tratamiento de la AML no siempre está clara. Algunos médicos opinan que si el paciente tiene salud suficiente para resistir un alotrasplante (alogénico) y se dispone de un donante compatible, esta opción ofrece la mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo. Otros médicos creen que aún los estudios no han demostrado que esto sea concluyente, y que en algunos casos un trasplante debe ser reservado en caso de que la leucemia regrese después del tratamiento convencional. Aun así, algunos médicos creen que los trasplantes de células madre se deben realizar si es probable que la leucemia regrese según ciertos cambios genéticos o cromosómicos. La investigación en esta área continua para estudiar cuáles pacientes de AML obtienen el mayor beneficio del trasplante de células madre y cuál es el mejor tipo de trasplante en cada situación.

Tratamiento de adultos en edad más avanzada o en estado delicado

El tratamiento de las personas con AML que tienen menos de 60 años es bastante estándar, y conlleva ciclos de quimioterapia intensiva, algunas veces con un trasplante de células madre (como se discutió anteriormente). Muchos pacientes mayores de 60 años son lo suficientemente saludables como para ser tratados de la misma manera, aunque algunas veces la quimioterapia puede ser menos intensa.

Las personas que tienen mucha más edad o que no tienen buena salud puede que no toleren este tratamiento intenso. De hecho, la quimioterapia intensa podría en realizar acortar sus vidas. A menudo, el tratamiento de estos pacientes no es dividido en fases de inducción y consolidación, aunque se puede administrar cada cierto tiempo siempre y cuando parezca beneficiar a los pacientes.

Las opciones para las personas de edades más avanzadas o en mal estado de salud podrían incluir:

Quimioterapia de baja intensidad con un medicamento como la citarabina en dosis bajas (LDAC), la azacitidina (Vidaza) o la decitabina (Dacogen)

Quimioterapia de baja intensidad más un medicamento de terapia dirigida como venetoclax (Venclexta) o glasdegib (Daurismo)

Un medicamento de terapia dirigida, como:

• Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg), si las células de la AML tienen la proteína CD33
• Ivosidenib (Tibsovo), por sí solo o junto con el medicamento quiimioterapéutico azacitidina, si las células de la AML tienen una mutación del gen IDH1
• Enasidenib (Idhifa), si las células de la AML tienen una mutación del gen IDH2

Algunas personas deciden no recibir quimioterapia y otros medicamentos, y optan por la atención de apoyo solamente. Este cuidado se enfoca en tratar cualquier síntoma o complicación que surja, y mantener a la persona tan cómoda como sea posible.