Qué hacer si su plan médico deniega su reclamación

Es posible que su seguro de salud rechace algunas reclamaciones o declare que no cubrirá el costo de una prueba, procedimiento, o servicio que el médico solicite. Usted puede apelar muchas de las decisiones de su seguro médico, a veces incluso decisiones que se han tomado basándose en el contrato con su plan de salud. Además, usted puede apelar las denegaciones del Medicare.

Averigüe cuánto tiempo tiene para presentar una apelación interna. Si la aseguradora deniega una reclamación, tiene que explicarle a usted los derechos que tiene de apelar la decisión. Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la información sobre la decisión de denegar la reclamación.

Pasos a seguir antes de hacer una apelación formal

Si su reclamación es denegada, usted puede solicitar más información de un representante de servicio al cliente o administrador de casos de su compañía de seguros antes de hacer una apelación formal. Es buena idea:

  • Contactar el administrador de su plan de salud para obtener más información sobre la denegación
  • Solicitar una explicación completa del motivo por el cual se denegó la reclamación
  • Revisar los beneficios de su plan de seguro médico
  • Solicitar al doctor que escriba una carta en la que se explique o justifique lo que se ha hecho o lo que se ha solicitado hacer

Usted puede volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. A veces, la prueba o servicio sólo requiere ser “codificado” (expresado) de forma distinta.

Si cuestionar y desafiar una denegación de esta manera no da buenos resultados, entonces puede que se requiera:

  •  Posponer el pago hasta que se resuelva dicho asunto
  •  Volver a procesar la reclamación una tercera vez solicitando su revisión.
  •  Solicitar que le atienda un supervisor o alguien con autoridad para revertir la decisión de rechazar el pago
  • Solicitar una respuesta por escrito (conserve toda la correspondencia original que reciba; su equipo de atención contra el cáncer puede ayudar en darle copias si así lo necesita)
  • Llevar un registro de fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegación
  • Apelar formalmente la denegación por escrito, explicando por qué considera que se debe pagar la factura. Puede que los integrantes de su equipo de atención contra el cáncer (médico, enfermera, trabajador social) puedan ayudarle con esta gestión
  • Obtener la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado. Consulte las páginas azules de la guía telefónica o póngase en contacto con la National Association of Insurance Commissioners (la información de contacto se encuentra al final de este artículo)
  • No darse por vencido(a) ni desanimarse por los obstáculos que surjan para resolver el asunto
  • Considerar acción legal

Cómo presentar una apelación formal

  • Solicite formalmente una apelación interna (o revisión interna) a la aseguradora.
  • Complete cualquier formulario que la aseguradora requiera, o escribirles una carta explicándoles que usted está apelando la denegación. Incluya su nombre, número de reclamación, número de identificación de su seguro médico, junto con cualquier información adicional, tal como una carta de su médico. Es posible que los integrantes de su equipo de atención del cáncer puedan ayudarle con esta gestión.
  • Averigüe si usted vive en uno de los estados que también tiene un programa especial de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program [CAP]) que pueda ayudarle a radicar una apelación. (Puede averiguar en línea visitando www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/.) Si usted no vive en un estado que tenga ese programa, obtenga la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguros de su estado. Revise las páginas azules de su guía telefónica o póngase en contacto con la National Association of Insurance Commissioners por Internet en http://naic.org/state_web_map.htm, o puede llamar al 1-866-470-6242.
  • Sea persistente. No se rinda.
  • Averigüe sobre cómo obtener una revisión externa. Si la apelación interna no dio resultados, ese será el siguiente paso.

El proceso externo de apelaciones

Si su apelación interna es denegada, podría tener derecho a una revisión externa independiente, la cual se lleva a cabo por personas ajenas a su plan de salud. Si usted o un hijo tiene cobertura otorgada por el empleador, puede que tenga que someter una segunda revisión interna antes de que pueda someter una revisión externa.

Verifique con su compañía de seguro sobre el proceso. En caso de una situación de salud urgente, es posible que usted pueda solicitar una revisión externa al mismo tiempo que pide una revisión interna.

Planes de salud comerciales o externos: la mayoría de los planes de salud comerciales (ofrecidos por las compañías de seguro) participan del proceso de revisión externo federal. Averigüe si su plan es parte de esa mayoría, y si es así puede llamar a MAXIMUS, el contratista del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. al 1-877-549-8152 para obtener información o un formato de solicitud de revisión externa. También puede visitar http://www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.html para más información sobre las apelaciones externas.

Si su compañía de seguros de salud está utilizando el proceso de revisión externa administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, no le cobrarán por la apelación. En caso de que la aseguradora haya contratado a un revisor independiente o está utilizando un proceso de revisión externa del estado, le cobrarán por la apelación. De ser así, el cargo no puede ser más de $25 por revisión externa.

Cómo obtener ayuda con el proceso de apelación

Si necesita ayuda para presentar una apelación interna o una revisión externa, el programa de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program [CAP]) o el Departamento de Seguros de su estado pueden asistirle. La sección “Más información de la Sociedad Americana Contra El Cáncer” provee información de contacto.

Si se completa todo el proceso de apelaciones internas y externas, y la reclamación sigue siendo denegada, pregunte a su proveedor de servicios si es posible reducir la cantidad de la factura. Muchos proveedores están dispuestos a reducir la cantidad de las facturas para obtener un pago más rápido.

Si no puede resolver su problema directamente con el plan de salud

Es útil saber quién regula un plan de salud en caso de que surja algún problema que no pueda resolver directamente con el plan. Usted puede comunicarse con el grupo gubernamental que regula el plan de salud para saber si le pueden ofrecer más información o ayuda adicional. La información de contacto de la mayoría de ellos aparece en “¿Cómo puedo obtener más información?”.

Los planes grupales privados (o planes de seguro completo) que los compradores adquieren de las aseguradoras como un beneficio para los empleados son usualmente supervisados por el comisionado o departamento de seguros médicos en cada estado. En la sección de páginas azules de su guía telefónica puede encontrar la información sobre el departamento estatal de seguros, o puede contactar la National Association of Insurance Commissioners.

Los planes de seguro autofinanciados (o planes autoasegurados) son planes de salud que los empleadores y sindicatos crean solo para sus empleados y familiares. Son supervisados por la Administración para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration) del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos. Debido a que los empleadores a menudo contratan con las compañías de seguros para administrar estos planes, es difícil saber si un plan provisto por un empleador es autoasegurado. Usted tendrá que preguntar a su empleador si su plan de salud es autoasegurado.

Los planes individuales adquiridos a través de los mercados de seguros médicos son regulados por una junta directiva en cada estado. Esta junta directiva estatal supervisa la función del mercado y los planes que el mismo vende.

Los planes de atención médica administrada son regulados por varias agencias estatales y federales. El comisionado o el departamento de seguros de su estado pueden ofrecerle información específica para un plan individual.

Las pólizas de Medigap (pólizas de seguro complementario de Medicare) son reguladas por agencias federales, al igual que por algunas leyes estatales. Póngase en contacto con los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y/o con el departamento de seguros de su estado para más información.

Medicaid y CHIP son programas conjuntos administrados por el departamento de salud de su estado y los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.

Medicare es administrado por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) del gobierno federal.

TRICARE es supervisado por el Departamento de Defensa de EE.UU.

El sistema de atención médica para veteranos es regulado por el Departamento de la Administración de Veteranos de EE.UU.

El Programa Médico y de Salud Civil de la Administración de Veteranos (CAMPVA) está dirigido por VA Chief Business Office Purchased Care.

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con amplia experiencia en contenidos médicos.

Conjuntamente con la Sociedad Americana Contra El Cáncer, a continuación se indican otras fuentes de información y apoyo.

National Association of Insurance Commissioners
Teléfono sin cargos: 1-866-470-6242
Sitio Web: http://naic.org/state_web_map.htm

Ofrece información de contacto sobre la comisión de seguros de su estado. Puede contactar la comisión de seguros del estado para información específica a su estado, o reportar problemas con su compañía de seguros

Medicare Rights Center (para quienes cuentan con Medicare)
Teléfono sin cargos: 1-800-333-4114
Sitio Web: www.medicarerights.org

Este servicio puede ayudarle a entender sus derechos y beneficios, aprender el funcionamiento del sistema de Medicare y obtener atención de calidad. También pueden ayudarle a solicitar asistencia de programas que ayudan a reducir sus costos de medicinas y atención médica, le orientan por el proceso de apelaciones si su plan de Medicare para medicamentos recetados rechaza cobertura para las medicinas que necesita.

Patient Advocate Foundation (PAF)
Teléfono sin cargos: 1- 800-532-5274
Sitio Web: www.patientadvocate.org

Esta fundación cuenta con la asistencia de administradores de casos, médicos, y abogados para trabajar en conjunto con el paciente y su compañía de seguro médico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura médica, retención del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagnóstico. Para pacientes de cáncer en tratamiento o aquellos con menos de dos años sin recibir tratamiento.

Last Medical Review: January 4, 2016 Last Revised: January 4, 2016

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