Cáncer de próstata

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Detección temprana, diagnóstico y clasificación por etapas TEMAS

¿Cómo se diagnostica el cáncer de próstata?

La mayoría de los cánceres de próstata se detecta primero mediante la prueba sanguínea del antígeno prostático específico (prostate-specific antigen, PSA) y/o el examen digital del recto (digital rectal exam, DRE). Lea la sección “¿Puede detectarse el cáncer de próstata en forma temprana?”. Por lo general, los cánceres de próstata en etapas iniciales no causan síntomas, en cambio los cánceres más avanzados se pueden detectar debido a los síntomas que causan. Si de acuerdo con las pruebas de detección o los síntomas se sospecha cáncer, el diagnóstico definitivo sólo se puede hacer mediante una biopsia de la próstata.

Antecedentes médicos y examen físico

Si su médico sospecha que usted tiene cáncer de próstata, él o ella le preguntará si presenta síntomas, tales como problemas urinarios o sexuales, y el tiempo que los lleva presentando. Además, el médico le hará preguntas sobre dolor en los huesos, lo que pudiera ser una señal de que el cáncer se propagó a los huesos.

Su médico también le hará un examen físico que incluirá un examen digital del recto (DRE), en el cual él introducirá un dedo cubierto con un guante lubricado en el recto a fin de palpar cualquier abultamiento o área firme en la próstata que pudiese ser cáncer.

Si usted tiene cáncer, algunas veces el DRE puede ayudar a indicar si el cáncer se encuentra en un solo lado de la próstata, o en ambos lados, o si hay probabilidades de que se haya propagado de la glándula prostática a los tejidos cercanos.

Su médico también puede examinar otras áreas del cuerpo para determinar si el cáncer se propagó. Él o ella ordenará entonces algunas pruebas.

Prueba de PSA en sangre

La prueba de sangre del antígeno prostático específico (PSA) se usa principalmente para tratar de encontrar temprano el cáncer de próstata en los hombres que no presentan síntomas (lea “¿Puede detectarse el cáncer de próstata en forma temprana?”). No obstante, también es una de las primeras pruebas realizadas en los hombres que presentan síntomas que pudiesen ser causados por cáncer de próstata.

La prueba de PSA también puede ser útil si ya se realizó un diagnóstico de cáncer de próstata.

  • En los hombres que acaban de ser diagnosticados con cáncer de próstata, la prueba del PSA se puede usar junto con los resultados del examen físico y el grado tumoral (de la biopsia, descrito más adelante) para ayudar a decidir si se requieren otras pruebas (tal como tomografía computarizada o gammagrafías óseas).
  • La prueba de PSA es una parte de la estadificación y puede ayudar a indicar si es probable que su cáncer siga limitado a la próstata. Si su nivel de PSA es muy alto, su cáncer probablemente se ha propagado fuera de la próstata. Esto podría afectar sus opciones de tratamiento, ya que es probable que algunas formas de tratamiento (como la cirugía y la radiación) no sean útiles si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos, los huesos u otros órganos.

Las pruebas de PSA también son una parte importante en la observación del cáncer de próstata durante y después del tratamiento (lea “Seguimiento de los niveles de PSA durante y después del tratamiento”.

Ecografía transrectal

La ecografía transrectal (transrectal ultrasound, TRUS) utiliza ondas sonoras para crear una imagen de la próstata en una pantalla de vídeo. Para esta prueba, se coloca una pequeña sonda que emite ondas sonoras en el recto. Las ondas sonoras entran en la próstata y crean ecos que son captados por la sonda. Una computadora convierte el patrón de ecos en una imagen de la próstata en blanco y negro.

A menudo, el procedimiento sólo dura unos 10 minutos y se puede realizar en el consultorio del médico o en una clínica ambulatoria. La sonda de ecografía es del tamaño aproximado del ancho de un dedo y se lubrica antes de ser colocada en su recto. Usted sentirá algo de presión durante la introducción de la sonda, pero usualmente este procedimiento no causa dolor. Se puede adormecer el área antes de realizar el procedimiento.

La TRUS a menudo se usa para examinar la próstata cuando un hombre presenta un alto nivel de PSA o un DRE anormal. También se usa durante una biopsia de la próstata para guiar las agujas al área correcta de la próstata.

La TRUS también es útil en otras situaciones. Puede ser usada para medir el tamaño de la glándula prostática, lo que puede ayudar a determinar la densidad del PSA (descrito en “¿Puede detectarse el cáncer de próstata en forma temprana?”) y también puede afectar las opciones de tratamiento del hombre. Además, la TRUS se usa como una guía durante algunas formas de tratamiento, tal como braquiterapia (radioterapia interna) o criocirugía.

Biopsia de la próstata

Si ciertos síntomas o los resultados de las pruebas de detección temprana (la prueba de sangre PSA y/o el examen digital del recto) sugieren que usted pudiese tener cáncer de próstata, su médico hará una biopsia de la próstata para determinar si la enfermedad está presente.

Una biopsia es un procedimiento en el cual se extrae una muestra de tejido del cuerpo y luego se observa con un microscopio. Una biopsia por punción con aguja gruesa es el principal método usado para diagnosticar el cáncer de próstata. La biopsia por lo general es llevada a cabo por un urólogo (un cirujano que trata los cánceres del tracto genitourinario, que incluye la glándula prostática).

En la ecografía transrectal para “observar” la glándula prostática, el médico inserta rápidamente una aguja delgada y hueca a través de la pared del recto hasta la próstata. Al extraer la aguja, se remueve un pequeño cilindro de tejido prostático. Este procedimiento se repite de ocho a 18 veces, aunque la mayoría de los urólogos tomará alrededor de 12 muestras.

Aunque el procedimiento parece doloroso, por lo general causa una sensación desagradable breve debido a que se hace con un instrumento especial de biopsia con resorte automático. Este dispositivo introduce y saca la aguja en fracciones de segundo. La mayoría de los médicos que hacen la biopsia adormecerán el área primero al inyectar un anestésico local al lado de la próstata. Sería bueno que le pregunte a su médico si él o ella planea hacer esto.

La biopsia por sí sola dura aproximadamente 10 minutos y por lo general se realiza en el consultorio del médico. Es probable que se le administren antibióticos antes de la biopsia, y posiblemente por un día o dos después del procedimiento para reducir el riesgo de infección.

Unos pocos días después del procedimiento, usted puede sentir cierta molestia en el área, y puede notar sangre en su orina. Además puede sangrar un poco por el recto, especialmente si tiene hemorroides. Muchos hombres también observan algo de sangre en el semen o semen de color del metal oxidado, lo que puede durar por algunas semanas después de la biopsia (dependiendo de cuán frecuentemente eyacule).

Las muestras que se obtengan de la biopsia se enviarán a un laboratorio, donde un patólogo (un médico especializado en el diagnóstico de enfermedades en muestras de tejido) las observará con un microscopio para determinar si contienen células cancerosas. Si se encuentra cáncer, el patólogo también le asignará un grado (vea la próxima sección). Usualmente los resultados están disponibles de uno a tres días, aunque podría tomar más tiempo.

Aun tomando muchas muestras, las biopsias pueden algunas veces pasar por alto el cáncer si ninguna de las agujas de la biopsia lo alcanza. Esto se conoce como resultado "falso negativo". Si su médico sigue teniendo mucha sospecha de que usted tiene cáncer de próstata (debido al alto nivel de PSA, por ejemplo), es posible que sea necesario repetir la biopsia para ayudar a confirmar si hay o no cáncer.

Clasificación por grados del cáncer de próstata

Los patólogos determinan el grado de los cánceres de próstata utilizando el sistema Gleason. Este sistema asigna un grado Gleason usando números del uno al cinco, dependiendo de cuánto se parezcan las células en el tejido canceroso a las células en el tejido normal de la próstata.

  • Si el tejido canceroso se asemeja mucho al tejido normal de la próstata, se le asigna el grado 1.
  • Si las células cancerosas y sus patrones de crecimiento lucen muy anormales, se le llama tumor de grado 5.
  • Los grados del 2 al 4 tienen características entres estos extremos.

Hoy día, la mayoría de las biopsias son grado 3 o más, y los grados 1 y 2 no se usan a menudo.

Debido a que los cánceres de próstata frecuentemente tienen áreas de diferentes grados, se asigna un grado a las dos áreas que forman la mayor parte del cáncer. Estos dos grados se suman para dar como resultado la puntuación de Gleason (también conocida como suma de Gleason). La puntuación de Gleason puede ser entre 2 y 10, aunque en la mayoría de las biopsias es de al menos un 6.

Existen algunas excepciones a esta regla. Si el grado más alto compone la mayoría de la biopsia (95% o más), el grado para esa área se cuenta doble en la puntuación Gleason. Además, si hay grados 3 en una biopsia por punción, el grado más alto siempre se incluye en la puntuación Gleason, incluso si la mayor parte de la muestra cilíndrica de tejido está compuesta por áreas de cáncer con grados menores.

  • A los cánceres con puntuación de Gleason de 6 o menos, se les llama frecuentemente cánceres bien diferenciados o de bajo grado.
  • •A los cánceres con puntuación de Gleason 7 se les llama cánceres moderadamente diferenciados o de grado intermedio.
  • A los cánceres con puntuación de Gleason de 8 a 10 se les llama cánceres pobremente diferenciados o de alto grado.

Cuanto mayor sea su puntuación Gleason, mayor es la probabilidad de que el cáncer crezca y se propague rápidamente.

Otra información en el resultado de biopsia

Además del grado del cáncer (si está presente), el informe patológico a menudo también contiene otras piezas de información que pueden dar una mejor idea de la amplitud del cáncer. Éstas pueden incluir:

  • El número de muestras de biopsia por punción que contiene cáncer (por ejemplo, “7 de 12”).
  • El porcentaje de cáncer en cada una de las muestras.
  • Si el cáncer está en un lado (izquierdo o derecho) de la próstata o en ambos lados (bilateral).

Resultados sospechosos

Algunas veces, cuando el patólogo observa las células prostáticas con un microscopio, las células pueden no parecer cancerosas, pero tampoco se ven normales. A menudo, estos resultados se catalogan como sospechosos.

Neoplasia prostática intraepitelial (prostatic intrepithelial neoplasia, “PIN”): en la PIN, existen cambios en la apariencia de las células de la glándula prostática vistas bajo el microscopio, pero las células anormales no parecen estar creciendo en otras partes de la próstata (como sí lo harían las células cancerosas). La neoplasia prostática intraepitelial a menudo se divide en alto y bajo grado.

Muchos hombres comienzan a presentar una neoplasia de bajo grado a una edad temprana, pero no necesariamente padecen cáncer. Aun no está clara la importancia de la neoplasia prostática intraepitelial de bajo grado con respecto al cáncer de próstata. Si en una biopsia de la próstata se reporta un hallazgo de PIN de bajo grado, el seguimiento para los pacientes usualmente es el mismo al que se daría si nada anormal se hubiese reportado.

Si en la biopsia se encuentra una neoplasia prostática intraepitelial de alto grado, existe una probabilidad aproximada de 20% a 30% de que el cáncer ya esté presente en algún lugar de la próstata. Por esta razón, los médicos a menudo observan cuidadosamente a los hombres con neoplasia prostática intraepitelial de alto grado y pueden recomendar la repetición de una biopsia de la próstata, especialmente si la biopsia original no tomó muestras de todas las partes de la glándula.

Proliferación microacinar atípica: algunas veces es simplemente llamado atipia. En este caso, las células parece que pudieran ser cancerosas cuando se observan con un microscopio, pero hay tan pocas de ellas en la laminilla como para estar seguro. Si se encuentra ASAP, existe una alta probabilidad de que el cáncer también esté presente en la próstata, razón por la cual muchos médicos recomiendan repetir la biopsia pocos meses después.

Atrofia inflamatoria proliferativa: en esta afección, las células de la próstata lucen más pequeñas de lo normal, y existen signos de inflamación en el área. La atrofia inflamatoria proliferativa no es cáncer, pero los investigadores creen que algunas veces puede convertirse en una PIN de alto grado o tal vez en cáncer de próstata directamente.

Para más información sobre cómo se informan los resultados de una biopsia, lea la sección Prostate Pathology en nuestro Sitio en Internet.

Estudios por imágenes para detectar propagación del cáncer de próstata

Si a usted le encuentran cáncer de próstata, su médico utilizará los resultados del examen digital del recto (DRE), el nivel de PSA y la puntuación de Gleason para determinar la probabilidad de que su cáncer se haya propagado fuera de la próstata. Esta información se usa para decidir si cualquier estudio por imágenes se necesita para identificar una posible propagación del cáncer en el cuerpo. Los estudios por imágenes utilizan ondas sonoras, rayos X, campos magnéticos o sustancias radiactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo.

Los hombres con un resultado de examen digital del recto normal, un nivel de PSA bajo y una puntuación de Gleason baja no necesitan otras pruebas, ya que las probabilidades de que el cáncer se haya propagado son muy bajas.

Los estudios por imágenes que se usan con más frecuencia para detectar propagación del cáncer de próstata incluyen:

Gammagrafía ósea

Si el cáncer de próstata se propaga a lugares distantes, comúnmente pasa primero a los huesos (aun cuando el cáncer de próstata se propaga a los huesos, el cáncer continúa llamándose cáncer de próstata, no cáncer de los huesos). Una gammagrafía ósea puede ayudar a mostrar si el cáncer ha alcanzado a los huesos.

Para el estudio, se inyecta una pequeña cantidad de material de baja radiactividad en la vena (vía intravenosa, o IV). La sustancia se asienta en las áreas dañadas de los huesos de todo el cuerpo en el transcurso de un par de horas. Después hay que permanecer recostado en una camilla por alrededor de 30 minutos mientras una cámara especial detecta la radioactividad y crea una imagen del esqueleto.

Las áreas dañadas del hueso aparecerán como “puntos radioactivos” en el esqueleto, esto significa que estas áreas atraen la radioactividad. Los puntos radioactivos pueden sugerir la presencia de un cáncer en los huesos, pero la artritis u otras enfermedades de los huesos también pueden dar lugar a puntos radioactivos. Para hacer un diagnóstico preciso, podría ser necesario realizar otras pruebas por imágenes como radiografías regulares, tomografías computarizadas (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI), o incluso una biopsia de hueso.

La inyección es la única porción incómoda de la gammagrafía. El material radioactivo sale del cuerpo a través de la orina durante el transcurso de los próximos días. La cantidad de radioactividad usada es muy baja, de modo que conlleva un riesgo muy pequeño para usted u otras personas. No obstante, puede que aún usted quiera preguntar a su médico si debe tomar precauciones especiales después de haberse hecho este estudio.

Tomografía computarizada

Algunas veces, esta prueba puede ayudar a determinar si el cáncer de próstata se propagó a los ganglios linfáticos adyacentes. Aun así, este estudio no se necesita frecuentemente para cánceres de próstata recientemente diagnosticados si es probable que el cáncer esté confinado a la próstata según otros hallazgos (examen digital del recto, el nivel de PSA y la puntuación Gleason). Si el cáncer de próstata regresó después del tratamiento, la tomografía computarizada puede con frecuencia indicar si está creciendo en el interior de otros órganos o en las estructuras de la pelvis.

La tomografía computarizada (computed tomography, CT o CAT scan) es una clase especial de estudio de radiografía que produce imágenes transversales detalladas de su cuerpo. En lugar de tomar una sola imagen, como se hace en una radiografía convencional, una tomografía computarizada toma muchas imágenes mientras gira a su alrededor. Luego, una computadora combina estas fotografías en imágenes de secciones transversales de la parte del cuerpo que se está estudiando. A diferencia de una radiografía convencional, una tomografía computarizada (CT) crea imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo.

Para algunos estudios, se le podría solicitar que beba aproximadamente entre una y dos pintas (entre 0.5 y 1 litro) de un contraste oral antes del primer conjunto de imágenes. Esto ayuda a delinear el intestino para que luzca diferente a cualquier tumor. Es posible que le apliquen una línea intravenosa mediante la cual se le inyecte una clase diferente de contraste. Esto ayuda a delinear mejor las estructuras en su cuerpo.

El contraste intravenoso puede causar sensación de rubor en su cuerpo (una sensación de calor con algo de enrojecimiento en la piel). Algunas personas son alérgicas y presentan erupciones. Rara vez, se presentan reacciones más graves como dificultad para respirar o baja presión sanguínea. Se le puede administrar medicamentos para prevenir y tratar las reacciones alérgicas. Así que asegúrese de informarle a su médico si usted presenta cualquier alergia o si ha tenido alguna vez una reacción a cualquier material de contraste utilizado en las radiografías.

También necesitará tomar suficiente líquido para llenar la vejiga. Esto permitirá que el intestino permanezca fuera del área de la próstata.

Las tomografías computarizadas requieren más tiempo que los rayos X convencionales. Usted necesita acostarse y permanecer inmóvil sobre una camilla mientras se realiza el estudio. Durante el estudio, la camilla se mueve hacia adentro y hacia afuera del escáner (el escáner es una máquina en forma de anillo que rodea la camilla). Es posible que se sienta un poco confinado por el anillo mientras se toman las imágenes.

Las tomografías computarizadas no son tan útiles como las imágenes por resonancia magnética (MRI) para observar la glándula prostática.

Imágenes por resonancia magnética

Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) pueden ser útiles para observar los cánceres de próstata. Éstas pueden producir una imagen muy clara de la próstata e indicar si el cáncer se ha propagado fuera de la próstata hasta las vesículas seminales o a otras estructuras adyacentes. Esta información puede ser muy importante para que los médicos planifiquen su tratamiento. Sin embargo, al igual que las tomografías, es posible que las MRI no provean información útil en los cánceres de próstata recientemente diagnosticados que, según lo determinado por otros factores, probablemente estén confinados en la próstata.

Las imágenes por resonancia magnética utilizan ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. La energía de las ondas de radio es absorbida por el cuerpo y luego liberada en un patrón formado por el tipo de tejido del cuerpo y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Al igual que la CT, se inyectará un material de contraste, pero esto se hace con menos frecuencia. Debido a que los dispositivos de lectura (escáner) usan imanes, es posible que las personas que tengan marcapasos, ciertas válvulas de corazón, u otros implantes médicos no puedan someterse a una MRI.

Las imágenes por resonancia magnética toman más tiempo que las tomografías computarizadas, a menudo hasta una hora. Durante este estudio, usted tendrá que acostarse sin moverse en el interior de un tubo estrecho, lo cual puede hacer que se sienta encerrado y puede molestar a las personas a las que no les gusta estar en espacios cerrados. Además la máquina produce un ruido o zumbido. En algunos centros se proporcionan audífonos para escuchar música y bloquear estos ruidos.

Para mejorar la precisión de la MRI, muchos médicos colocan en el interior del recto una sonda llamada espiral endorrectal. Es necesario que la sonda se mantenga ahí de 30 a 45 minutos y puede ser muy incómoda. Si es necesario y antes de realizar el estudio, se le puede administrar un medicamento (calmante) para provocar el sueño.

Gammagrafía ProstaScint™

Al igual que la gammagrafía ósea, la gammagrafía ProstaScint utiliza una inyección de material de baja radioactividad para detectar el cáncer que se propagó fuera de la próstata. Ambos exámenes buscan las áreas del cuerpo en las que se deposita el material radioactivo, pero funcionan de maneras diferentes.

Mientras el material radioactivo que se usa en las gammagrafías óseas es atraído al hueso, el material radioactivo de la gammagrafía ProstaScint es atraído por las células de la próstata en el cuerpo. Además, contiene un anticuerpo monoclonal, un tipo de proteína artificial que reconoce y se adhiere a una sustancia particular. En este caso, el anticuerpo se adhiere el antígeno de membrana prostático específico (PSMA), una sustancia que se encuentra en altas concentraciones en las células normales y cancerosas de la próstata.

Después de inyectar el material, a usted se le pedirá que se acueste en una mesa mientras una cámara especial crea una imagen del cuerpo. Esto usualmente se hace aproximadamente media hora después de la inyección y de nuevo de tres a cinco días después.

Este estudio puede encontrar células cancerosas de la próstata en los ganglios linfáticos y en otros órganos blandos (sin hueso), aunque no es tan útil para examinar el área que rodea la próstata en sí. El anticuerpo sólo se adhiere a las células de la próstata de modo que otros cánceres o problemas benignos no deben causar resultados anormales. Sin embargo, este examen no siempre es preciso, y algunas veces los resultados pueden ser confusos.

La mayoría de los médicos no recomienda este examen a los hombres que acaban de ser diagnosticados con cáncer de próstata. No obstante, puede ser útil si el nivel de PSA en la sangre comienza a aumentar después del tratamiento y otras pruebas no pueden encontrar la localización exacta de su cáncer. Es posible que los médicos no ordenen este examen si ellos creen que no será útil para un paciente en particular.

Biopsia de los ganglios linfáticos

En una biopsia de ganglio linfático, también conocida como disección de ganglios linfáticos o linfadenectomía, se extirpan uno o más ganglios linfáticos para saber si contienen células cancerosas. Este procedimiento no se emplea con mucha frecuencia para el cáncer de próstata, aunque se puede hacer para determinar si el cáncer se ha propagado de la próstata hacia los ganglios linfáticos cercanos. Existen varios métodos para realizar las biopsias a los ganglios linfáticos.

Biopsia quirúrgica

El cirujano puede extirpar los ganglios linfáticos a través de una incisión que se hace en la parte inferior del abdomen. Esto se hace a menudo en la misma operación que la prostatectomía radical (para información sobre la prostatectomía radical, lea la sección “Cirugía para el cáncer de próstata”).

Si existiera más que una muy pequeña probabilidad de que el cáncer se haya propagado (según factores como un alto nivel del PSA o una alta puntuación Gleason), el cirujano puede extirpar algunos ganglios antes de tratar de extraer la glándula prostática.

En algunos casos, un patólogo observará inmediatamente los ganglios mientras usted sigue anestesiado, para ayudar al cirujano a decidir si debe continuar con la prostatectomía radical. Esto se denomina biopsia por congelación, debido a que la muestra de tejido se congela antes de preparar algunas secciones delgadas del tejido que se analizan con un microscopio. Si los ganglios contienen cáncer, es posible que se suspenda la operación y la próstata se deje en su lugar. Esto ocurriría si el cirujano piensa que es poco probable que la extirpación de la próstata cure el cáncer, y más bien probablemente podría tener como resultado complicaciones o efectos secundarios graves.

Sin embargo, por lo general, no se realiza un examen de sección congelada (especialmente si la probabilidad de propagación del cáncer es baja). En lugar de esto, se extraen los ganglios linfáticos y la próstata para ser examinados en un laboratorio. Los resultados de laboratorio usualmente están disponibles varios días después de la cirugía.

Biopsia laparoscópica

Un laparoscopio es un tubo largo y flexible con una pequeña cámara de vídeo en el extremo que se inserta en el abdomen a través de un corte del tamaño aproximado del ancho de un dedo. Este instrumento le permite al cirujano observar el interior del abdomen y la pelvis sin necesidad de hacer una incisión grande. Para extirpar los ganglios linfáticos, se realizan otras incisiones pequeñas para insertar instrumentos largos. El cirujano entonces extirpa los ganglios linfáticos que circundan la glándula prostática, y envía los ganglios al patólogo.

Gracias a que no es necesario hacer incisiones grandes, la mayoría de las personas se recuperan completamente en sólo uno o dos días, y la operación deja cicatrices muy pequeñas.

Este procedimiento es poco común, pero se usa algunas veces cuando es importante saber si los ganglios linfáticos contienen cáncer, pero no se planea hacer una prostatectomía radical (como en los casos de ciertos hombres que escogen tratamiento con radioterapia).

Aspiración con aguja fina

Si sus ganglios linfáticos aparecen agrandados en el estudio por imagen (tal como CT o MRI), un radiólogo especialmente capacitado puede tomar una muestra de las células de un ganglio linfático agrandado usando una técnica que se llama aspiración con aguja fina (fine needle aspiration, FNA).

En este procedimiento, el médico usa una imagen de tomografía computarizada para guiar una aguja larga y delgada a través de la piel en la parte más inferior del abdomen y hacia el interior de un ganglio agrandado. Antes de la colocación de la aguja, la piel se adormece con anestesia local. Una jeringa conectada a la aguja permite al médico tomar una pequeña muestra de tejido del ganglio, el cual se envía entonces a un patólogo para que indique si se observan células cancerosas.

Usted podrá regresar a su casa unas horas después del procedimiento.


Fecha de última actualización: 10/18/2013
Fecha de último cambio o revisión: 03/12/2014