Terapia hormonal para el cáncer de seno

La terapia hormonal es otra forma de terapia sistémica. Se usa con más frecuencia como terapia adyuvante para ayudar a reducir el riesgo de que el cáncer regrese después de la cirugía, aunque también puede ser usada como tratamiento neoadyuvante. También se usa para tratar el cáncer que se ha propagado o ha regresado después del tratamiento.

Los ovarios de una mujer son la fuente principal de la hormona estrógeno hasta la llegada de la menopausia. Después de la menopausia, se siguen produciendo pequeñas cantidades de esta hormona en el tejido adiposo del cuerpo, donde una hormona producida por la glándula suprarrenal es convertida en estrógeno.

El estrógeno promueve el crecimiento de aproximadamente dos de cada tres cánceres de seno (aquellos con receptores para la hormona llamada estrógeno [cánceres ER-positivo] y/o progesterona [cánceres PR-positivo]). Debido a esto, se utilizan varios métodos para bloquear el efecto del estrógeno o disminuir los niveles de esta hormona para tratar los cánceres de seno con receptor hormonal positivo. La terapia hormonal no ayuda a pacientes cuyos tumores son ER y PR negativos.

Tamoxifeno y toremifeno (Fareston^®): estos medicamentos antiestrógenos funcionan al bloquear temporalmente los receptores de estrógeno en las células cancerosas del seno, previniendo que el estrógeno se adhiera a ellas. Se administra diariamente en forma de pastilla.

Para las mujeres con cánceres con receptor hormonal positivo, tomar tamoxifeno después de la cirugía por 5 años reduce en alrededor de la mitad las probabilidades de que el cáncer regrese y contribuye a que vivan por más tiempo. Un estudio reciente ha reportado que tomar el medicamento durante 10 años puede ser incluso más útil.

El tamoxifeno también se puede usar para tratar el cáncer metastásico de seno, y para reducir el riesgo de cáncer de seno en las mujeres con alto riesgo. El toremifeno funciona como el tamoxifeno, aunque no se usa con tanta frecuencia. Además, sólo está aprobado para pacientes con cáncer de seno metastásico.

Los efectos secundarios más comunes de estos medicamentos incluyen cansancio, sofocos repentinos de calor (bochornos), flujo o sequedad vaginal y cambios en el humor.

Algunas pacientes cuyo cáncer se ha propagado a los huesos podrían presentar una exacerbación del tumor con dolor e inflamación en los músculos y huesos. Generalmente esto desaparece rápidamente, pero en pocos casos la paciente también podría presentar un alto nivel de calcio en la sangre que no se puede controlar. Si esto ocurre, podría ser necesario interrumpir el tratamiento por un tiempo.

También puede que se presenten más efectos secundarios graves, aunque es poco probable que ocurran. Estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de cánceres de útero (cáncer de endometrio y sarcoma uterino) en mujeres que han pasado por la menopausia. Notifíquele inmediatamente a su médico si experimenta un sangrado vaginal inusual (un síntoma común de estos dos tipos de cáncer). La mayoría de los casos de sangrado uterino no se debe a cáncer, pero este síntoma siempre requiere una atención oportuna.

Otro posible efecto secundario grave son los coágulos de sangre, los cuales usualmente se forman en las piernas (llamado trombosis venosa profunda o DVT). Algunas veces, un fragmento de coágulo puede desprenderse y causar un bloqueo de una arteria en los pulmones (embolia pulmonar). Llame a su médico o enfermera inmediatamente si usted presenta dolor, enrojecimiento o inflamación en la parte inferior de su pierna (pantorrilla), dificultad al respirar, o dolor en el pecho, ya que éstos pueden ser síntomas de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

En pocas ocasiones, el tamoxifeno ha sido asociado con ataques al cerebro en las mujeres que han pasado por la menopausia. Por lo tanto, informe a su médico si presentan intensos dolores de cabeza, confusión o dificultad para hablar o moverse.

Estos medicamentos también pueden aumentar el riesgo de un ataque al corazón, aunque esto no está claro.

Dependiendo del estado menopáusico de una mujer, el tamoxifeno puede tener distintos efectos sobre los huesos. En mujeres que no han pasado por la menopausia, el tamoxifeno puede causar pérdida de densidad en los huesos, pero en mujeres que han pasado por la menopausia puede a menudo ser beneficioso para el fortalecimiento de los huesos. Los efectos del toremifeno en los huesos son menos claros.

Para casi todas las mujeres que tienen cáncer de seno con receptor hormonal positivo, los beneficios de tomar estos medicamentos superan a los riesgos.

Inhibidores de la aromatasa: tres medicamentos que detienen la producción de estrógeno en las mujeres que han pasado por la menopausia (posmenopáusicas) han sido aprobados para tratar el cáncer de seno tanto avanzado como en etapa inicial: el letrozol (Femara^®), anastrozol (Arimidex^®) y exemestano (Aromasin^®). Estos medicamentos bloquean una enzima (aromatasa) en el tejido adiposo que es responsable de producir pequeñas cantidades de estrógeno en las mujeres que han pasado por la menopausia. Los inhibidores de la aromatasa no pueden detener la producción de estrógeno en los ovarios de las mujeres que no han pasado por la menopausia (premenopáusicas), por lo que sólo son eficaces en mujeres cuyos ovarios no están funcionando (como después de la menopausia). Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas. Hasta el momento, cada uno de estos medicamentos parece ser tan eficaz como los otros medicamentos en el tratamiento del cáncer de seno.

Varios estudios han comparado estos medicamentos con el tamoxifeno como terapia hormonal adyuvante en mujeres que han pasado por la menopausia. Estos medicamentos, ya sea solos o después del tamoxifeno, han mostrado reducir mejor el riesgo de que el cáncer regrese posteriormente en comparación con el uso de tamoxifeno solo por 5 años. Los esquemas que se sabe son beneficiosos incluyen:

• Tamoxifeno por 2 a 3 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa (AI) para completar 5 años de tratamiento.
• Tamoxifeno por 5 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa por 5 años.
• Un inhibidor de la aromatasa por 5 años.

Para las mujeres que han pasado por la menopausia, cuyos cánceres son receptor hormonal positivo, la mayoría de los médicos ahora recomienda el uso de un inhibidor de la aromatasa en algún momento durante la terapia adyuvante. No obstante, aún no está claro si el comienzo de la terapia adyuvante con uno de estos medicamentos es mejor que administrar tamoxifeno y luego cambiar a un inhibidor de la aromatasa. Aún desconocemos si administrar estos medicamentos por más de 5 años es más eficaz que suspenderlos en 5 años. Los estudios que actualmente se realizan deben ayudar a contestar estas preguntas.

Los inhibidores de la aromatasa tienden a tener menos efectos secundarios graves que el tamoxifeno debido a que no causan cánceres uterinos y raras veces causan coágulos sanguíneos. Sin embargo, pueden causar dolor muscular y rigidez en las articulaciones y/o dolor. El dolor en las articulaciones puede ser similar a una nueva sensación de artritis en muchas articulaciones diferentes al mismo tiempo. Este efecto secundario puede aliviarse al cambiar a un inhibidor de la aromatasa diferente, aunque ha ocasionado que algunas mujeres suspendan el tratamiento. Si esto ocurre, la mayoría de los médicos recomienda usar tamoxifeno para completar 5 años de tratamiento hormonal.

Debido a que los inhibidores de la aromatasa remueven todo el estrógeno de las mujeres después de la menopausia, también causan adelgazamiento de los huesos, lo que algunas veces ocasiona osteoporosis e incluso fracturas. Muchas mujeres tratadas con un inhibidor de la aromatasa también son tratadas con medicina para fortalecer sus huesos, tal como bifosfonatos o denosumab (esto se discute más adelante).

Ablación de los ovarios: en mujeres premenopáusicas, la extirpación o suspensión de la función de los ovarios, los cuales son la fuente principal de estrógeno, convierte a la mujer en posmenopáusica. Puede que esto permita que algunas terapias hormonales sean más efectivas. Esto se usa con más frecuencia para tratar el cáncer de seno metastásico.

La ablación ovárica permanente se puede hacer mediante cirugía, extirpando los ovarios, lo que se llama ooforectomía. Con más frecuencia, la ablación ovárica se puede hacer con medicamentos llamados análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), tal como goserelin (Zoladex^®) o leuprolida (Lupron^®). Estos medicamentos detienen la señal que el cuerpo envía a los ovarios para producir estrógeno. Se pueden usar solos o con tamoxifeno como terapia hormonal en mujeres premenopáusicas. También se han estado usando junto con los inhibidores de la aromatasa en estudios con mujeres premenopáusicas.

Los medicamentos de quimioterapia también pueden dañar los ovarios en las mujeres premenopáusicas, lo que causaría que ya no produzcan estrógeno. En algunas mujeres, la función ovárica regresa en meses o años después, pero en otras, el daño a los ovarios es permanente y ocasiona la menopausia. Algunas veces, esto puede ser una consecuencia útil (aunque no intencional) de la quimioterapia en relación con el tratamiento del cáncer de seno, aunque deja a la mujer infértil.

Todos estos métodos pueden causar que una mujer presente síntomas de menopausia, incluyendo sofocos de calor, sudoración durante la noche, cambios de humor y resequedad vaginal.

Fulvestrant (Faslodex^®): este medicamento también actúa en el receptor de estrógeno, pero en vez de solo bloquearlo, también lo elimina temporalmente. A menudo es eficaz incluso si el cáncer de seno ya no responde al tamoxifeno. Se administra mediante una inyección mensual. Los efectos secundarios principales son los sofocos repentinos de calor (bochornos), las náuseas leves y el cansancio. Actualmente sólo está aprobado por la FDA para mujeres que han pasado por la menopausia y que padecen cáncer avanzado de seno que ya no responde al tamoxifeno ni al toremifeno.

Acetato de megestrol: el acetato de megestrol (Megace^®) es un medicamento similar a la progesterona que se usa como tratamiento hormonal del cáncer avanzado del seno, usualmente en aquellas mujeres cuyos cánceres no responden a otros tratamientos hormonales. Su principal efecto secundario es el aumento de peso, y algunas veces se usa en dosis más altas para revertir la pérdida de peso en las pacientes con cáncer avanzado. Éste es un medicamento que lleva más tiempo y que ya no se usa con mucha frecuencia.

Otras maneras de controlar las hormonas: en pocas ocasiones, puede que se considere el uso de los andrógenos (hormonas masculinas) después de intentar con otros tratamientos hormonales contra el cáncer avanzado del seno. Algunas veces son eficaces, aunque pueden causar características masculinas, tal como más vello en el cuerpo y una voz más grave.

Administrar altas dosis de estrógeno es otra opción que se puede intentar cuando el cáncer ya no responde a otros medicamentos hormonales. El riesgo principal consiste en graves coágulos sanguíneos (como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). Además, las pacientes presentan náusea.