Opciones de tratamiento para el cáncer de testículo según la etapa

Tumores de células germinales en etapa 0

En esta etapa, el tumor en el testículo es carcinoma in situ (CIS), no hay propagación del cáncer fuera del testículo, y los niveles de marcadores tumorales (como HCG y AFP) no están elevados. Si esta etapa se diagnosticó después de la cirugía para extirpar el testículo, no hay necesidad de otro tratamiento. Si se encontró el CIS después de una biopsia de testículo (por ejemplo, debido a problemas de fertilidad), el médico pudiera recomendar que no se ofrezca tratamiento inmediatamente. En lugar del tratamiento, se observa al paciente minuciosamente con exámenes físicos repetidos, ecografía del testículo y análisis de sangre de los niveles de los marcadores tumorales. Puede que no haya necesidad de tratamiento siempre y cuando no existan signos de que el CIS está creciendo o convirtiéndose en un cáncer invasivo. El CIS se puede tratar con cirugía (para extirpar el testículo) o con radioterapia dirigida al testículo. Si los niveles de los marcadores tumores son elevados, el cáncer en realidad no está en etapa 0, incluso cuando sólo se encontró CIS en el testículo y no existen signos de propagación del cáncer. Estos casos se tratan como cánceres en etapa IS.

Tumores de células germinales en etapa I

Seminomas en etapa I: estos cánceres son curados en más del 95% de los pacientes. Primero son tratados con cirugía para extirpar el testículo y el cordón espermático (orquiectomía inguinal radical). Después de la cirugía, existen varias opciones:

• Radioterapia: el próximo paso más común consiste en radiación dirigida a los ganglios linfáticos paraaórticos (en la parte trasera del abdomen, alrededor del vaso sanguíneo grande llamado aorta). Debido a que las células seminomas son muy susceptibles a la radiación, se pueden utilizar dosis bajas de radiación, en general por aproximadamente de 10 a 15 tratamientos.

Su médico puede recomendarle radioterapia, aun cuando no hay evidencia en la tomografía computarizada de que el cáncer se haya propagado a los ganglios. Esto se debe a que en aproximadamente uno de cinco pacientes, las células cancerosas se han propagado pero no fueron vistas en los estudios por imágenes (como en CT). El uso de la radiación generalmente destruye con éxito estas metástasis escondidas (ocultas).

• Quimioterapia: otra opción que funciona tan bien como la radiación consiste en administrar una o dos dosis de quimioterapia con el medicamento carboplatino después de la cirugía.
• Observación cuidadosa (vigilancia): otro método para tratar a los hombres con seminomas en etapa I consiste en no administrar radiación o quimioterapia inmediatamente después de la cirugía, sino observar cuidadosamente a los pacientes por 5 años. Esto significa ver al doctor y hacerse un examen físico y análisis de sangre cada 3 a 4 meses por los primeros 2 años, con estudios por imágenes (tomografías computarizadas y algunas veces radiografías del tórax y) cada 6 meses durante ese periodo de tiempo. Las pruebas y los estudios se realizan con menos frecuencia después de los primeros 3 años. Si con estas pruebas no se detecta ningún signo de que el cáncer se ha propagado más allá del testículo, no se administra tratamiento adicional. En alrededor del 15% al 20% de los pacientes, el cáncer regresará como propagación a los ganglios linfáticos o a otros órganos, pero de ser así, se puede aún usar eficazmente radiación o quimioterapia para curar el cáncer.

Algunos doctores deciden si deben o no ofrecer tratamiento con quimio o radiación basándose en el tamaño del tumor y si éste invade los vasos sanguíneos adyacentes. Si el tumor es grande o invade los vasos sanguíneos o linfáticos, los doctores pudieran recomendar tratamiento con radiación o quimioterapia.

Seminomas en etapa IS: en esta etapa, el nivel de uno o más marcadores tumorales sigue siendo elevado después de extirpar el testículo que contiene el seminoma. Esto ocurre en muy pocas ocasiones, aunque se puede tratar frecuentemente con radiación.

No seminomas en etapa I: estos cánceres son también curables en gran medida (98%), pero el tratamiento convencional es diferente del tratamiento de los seminomas. Al igual que para el seminoma, el tratamiento inicial es la cirugía para extirpar el testículo y el tumor (orquiectomía inguinal radical). Luego, las opciones de tratamiento dependen de la etapa.

Hay dos opciones para la etapa IA (T1):

• Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): la ventaja es que ofrece una alta tasa de curación, pero tiene las mismas desventajas de una cirugía mayor con sus complicaciones y la posibilidad de la pérdida de la capacidad para eyacular normalmente. Después de la disección del ganglio linfático retroperitoneal, si se encuentra cáncer en los ganglios, se puede recomendar quimioterapia.
• Observación cuidadosa (vigilancia) por varios años: la ventaja de la vigilancia consiste en que no hay que enfrentarse a los problemas de la cirugía o a los efectos secundarios de la quimioterapia. Por otro lado, la desventaja consiste en que usted tiene que visitar al médico en muchas ocasiones y hacerse muchas radiografías y pruebas. Durante el primer año, las visitas al médico y los análisis de sangre se realizan cada 1 a 2 meses, y las tomografías computarizadas cada 3 a 4 meses. En el segundo año, las visitas al médico y los análisis de sangre se realizan cada 2 meses, con tomografías computarizadas cada 4 a 6 meses. El periodo de tiempo entre visitas se prolonga cada año. Sin la observación cuidadosa, el cáncer puede regresar (recaída) y puede crecer tanto que la cura puede que no sea posible. Hasta ahora, esto no se ha dado en hombres que consultaban al médico con las visitas de seguimiento según estaban programadas. La mayoría de las recaídas ocurre en el primer año después del diagnóstico, y la mayoría del resto en el segundo año. Las recaídas generalmente son tratadas con quimioterapia. Aun cuando más pacientes presentarán una recaída con la vigilancia que con la disección de ganglios linfáticos, las tasas de curación son similares para ambos métodos debido a que las recaídas se encuentran por lo general lo suficientemente temprano como para ser curadas.

Hay hasta tres opciones para la etapa IB (T2, T3 o T4)

• Disección del ganglio linfático retroperitoneal: al igual que en la etapa IA, se puede recomendar la quimioterapia después de la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales si se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos.
• Observación cuidadosa (vigilancia): requiere de visitas frecuentes a los médicos y pruebas durante varios años. Por lo general, no es una opción si el tumor es T3 o T4 o para tumores T2 donde las células cancerosas estaban creciendo en los vasos sanguíneos o linfáticos cuando se observó el tumor con un microscopio (invasión vascular).
• Quimioterapia: la opción más común es el régimen BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino) por dos ciclos. Esta opción tiene una alta tasa de curación, pero tiene la desventaja de los efectos secundarios de la quimioterapia (principalmente los que son a corto plazo, puesto que dos ciclos causan menos efectos secundarios a largo plazo). Este método se usa con más frecuencia en Europa y con menos frecuencia en Estados Unidos.

No seminoma en etapa IS: si los niveles de marcadores tumorales (como AFP o HCG) siguen siendo altos incluso después de extirpar el testículo/tumor, pero no se observa el tumor en la CT, se recomienda quimioterapia, ya sea con tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de EP (etopósido y cisplatino).

Los médicos han aprendido que ciertas características del tumor indican que el cáncer pudiera haber regresado. Estas características dependen de los resultados de los análisis de sangre y de la manera en que de las células cancerosas lucen bajo el microscopio. Si estas características están presentes, es menos probable que los médicos recomienden la observación solamente.

Tumores de células germinales en etapa II

Seminomas en etapa IIA: después de la cirugía para extirpar el testículo (orquiectomía inguinal radical), estos cánceres son tratados con radiación en los ganglios linfáticos retroperitoneales. Normalmente se administran dosis más altas de radiación para los seminomas en etapa II que en los seminomas en etapa I. Si por alguna razón no se puede administrar radiación, se puede usar quimioterapia.

Seminomas en etapa IIB: todos los hombres se someterán a una orquiectomía inguinal radical para extirpar el testículo con el tumor. El tratamiento después de la cirugía depende del tamaño de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

• Si ninguno de los ganglios linfáticos mide más de 3 cm de diámetro, se tratan con radiación. (si por alguna razón no se puede administrar radiación, se puede usar quimioterapia).
• No obstante, si cualquiera de los ganglios linfáticos mide más de 3 cm de diámetro, se puede administrar quimioterapia. Se pueden usar cuatro ciclos de EP (etopósido y cisplatino) o tres ciclos de BEP (bleomicina, etopósido, y cisplatino).

Seminomas en etapa IIc: estos cánceres se tratan con orquiectomía inguinal radical seguida de tres o cuatro ciclos de quimioterapia con EP o BEP. Por lo general, la radioterapia no se utiliza en los seminomas en etapa IIc.

No seminomas en etapa II: el tratamiento para estos tumores depende de los marcadores tumorales y los ganglios linfáticos retroperitoneales. todos los hombres se someterán a una orquiectomía inguinal radical para extirpar el testículo con el tumor. Después de la cirugía, hay dos opciones principales:

• Disección del ganglio linfático retroperitoneal (RPLND): a esto le puede seguir más tratamiento con quimioterapia si los ganglios linfáticos contienen cáncer. Por lo general, la quimioterapia se administra en dos ciclos.
• Quimioterapia: algunas veces, el médico recomendará que el paciente reciba directamente quimioterapia (sin la cirugía del ganglio linfático retroperitoneal). Es más probable que esto ocurra si los ganglios linfáticos retroperitoneales se ven muy grandes en la tomografía computarizada o si los niveles del marcador tumoral (HCG y/o AFP) son elevados aun después de extirpar el testículo con el tumor. Usualmente la quimioterapia se administra por tres o cuatro ciclos.

Después de la quimioterapia, se repite una tomografía computarizada para ver si los ganglios linfáticos retroperitoneales continúan agrandados, y de ser así, éstos son extirpados mediante RPLND.

Tumores de células germinales en etapa III

Tanto los seminomas, como los no seminomas en etapa III se tratan con una orquiectomía seguida por quimioterapia con una combinación de medicamentos. Los regímenes principales son los mismos que los utilizados contra los tumores cancerosos testiculares en etapa II (por lo general BEP o EP), pero usualmente se administran al menos tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de EP. Los pacientes con tumores no seminomas y con pronósticos desfavorables puede recibir cuatro ciclos de BEP. Este tratamiento fomenta la curación en más del 70% de los casos.

Una vez concluye la quimioterapia, el médico determina si quedó algo del cáncer. Los pacientes con estudios normales y marcadores normales por lo general son observados minuciosamente después de esto, y puede que no necesiten tratamiento adicional.

A veces puede que permanezcan algunos tumores, generalmente en los pulmones o en los ganglios linfáticos retroperitoneales. El tratamiento adicional en este momento depende del tipo de cáncer.

Seminomas: los tumores que permanecen después de la quimioterapia, pero que no parecen seguir creciendo a menudo son observados con estudios por imágenes. Los resultados de la PET y el tamaño del tumor influirán en la decisión de continuar la atención de seguimiento con estudios por imágenes y marcadores tumorales o de considerar cirugía y/o radiación. Otra opción puede ser quimioterapia con diferentes medicamentos si estos tratamientos no surten efecto.

No seminomas: por lo general, los tumores remanentes son extirpados quirúrgicamente y esto puede conformar una cura. Otra opción puede ser quimioterapia adicional, pero con diferentes medicamentos. Los pacientes cuyo cáncer ha hecho metástasis al cerebro por lo general reciben quimioterapia más radioterapia dirigida al cerebro, aunque la cirugía al tumor en el cerebro es otra opción.

Si los niveles del marcador tumoral son muy elevados o el cáncer se ha propagado ampliamente, entonces el tratamiento de quimioterapia usual puede que no siempre sea suficiente. Algunas veces el médico puede recomendar altas dosis de quimioterapia seguida de un trasplante de células madre si la quimioterapia regular no surte efecto. Además, los pacientes pudieran considerar la participación en un estudio clínico de regímenes de quimioterapia más nuevos. Para obtener más información, lea la sección “Estudios clínicos para el cáncer de testículo”).

Tumores recurrentes de células germinales

Si el cáncer desaparece con el tratamiento y luego regresa, se dice que recurrió o que hay una recaída. El tratamiento de los tumores recurrentes de las células germinales depende de la etapa y el tratamiento iniciales. El cáncer que regresa en los ganglios linfáticos retroperitoneales puede ser tratado con cirugía (RPLND) si la recurrencia es menor (y si la orquiectomía fue el único tratamiento quirúrgico administrado anteriormente). Dependiendo de los resultados de la cirugía, se pudiera recomendar quimioterapia.

Si parece que el cáncer ha recurrido en muchos de los ganglios linfáticos retroperitoneales o si el cáncer ha regresado en otra localización, entonces se recomienda usualmente quimioterapia. A esto le puede seguir cirugía.

Si el cáncer de un hombre recurriera después de la quimioterapia o si su tratamiento ya no está surtiendo efecto, entonces será tratado con regímenes de quimioterapia diferentes, lo que típicamente incluyen ifosfamida, cisplatino y ya sea etopósido, paclitaxel o vinblastina.

El tratamiento del cáncer testicular que ha regresado después de la quimioterapia no siempre es tan eficaz como los médicos quisieran. Por lo tanto, algunos médicos pueden recomendar altas dosis de quimioterapia seguidas de un trasplante de células madre. Esta puede ser una mejor opción para los hombres con enfermedad recurrente, en lugar de la quimioterapia convencional (lea la sección "Altas dosis de quimioterapia con trasplante de células madre para el cáncer de testículo” para más información).

En general, si la quimioterapia ha dejado de ser eficaz, resulta probablemente mejor buscar una segunda opinión en un centro de excelencia con amplia experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer testicular recurrente, antes de comenzar con otros tratamientos. También se pueden considerar estudios clínicos.

Tumores de las células de Sertoli y de las células de Leydig

Por lo general se recomienda la orquiectomía inguinal radical contra estos tipos de tumores. Comúnmente, la radioterapia y la quimioterapia no son eficaces en estos tipos raros de tumores testiculares. Si el médico sospecha que el tumor se ha propagado fuera del testículo, los ganglios linfáticos retroperitoneales pueden ser extirpados quirúrgicamente.