Detección temprana del cáncer colorrectal

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TEMAS

Leyes estatales y federales de cobertura para pruebas de detección del cáncer colorrectal

Los beneficios de las pruebas de detección temprana del cáncer colorrectal

Las pruebas de detección pueden encontrar pólipos no cancerosos y éstos se pueden extirpar antes de que se transformen en cáncer. Si el cáncer colorrectal se origina, las pruebas de detección y el tratamiento temprano aumentan significativamente las probabilidades de supervivencia.

La tasa de supervivencia a 5 años relativa para el cáncer colorrectal, cuando se diagnostica en etapa inicial, antes de que se propague, es de aproximadamente 90%. Sin embargo, sólo alrededor de cuatro de cada 10 casos de cáncer colorrectal se encuentran en esa etapa inicial. Una vez que el cáncer se propaga a los órganos y a ganglios linfáticos cercanos, la tasa relativa de supervivencia a 5 años baja a 70%, y si el cáncer se ha propagado a órganos distantes (como el hígado o un pulmón), la tasa es de aproximadamente 12%.

Una tasa de supervivencia a 5 años convencional se refiere al porcentaje de pacientes que vive al menos 5 años después que se diagnostica el cáncer; incluye a las personas con cáncer colorrectal que mueren de otras causas, como enfermedades cardiacas. Las tasas de supervivencia relativas a 5 años asumen que algunas personas morirán de otras causas y comparan la supervivencia observada con la supervivencia esperada en las personas sin cáncer. Esto permite ver mejor el impacto que el cáncer tiene sobre la supervivencia.

Las pruebas de detección del cáncer colorrectal no sólo salvan vidas, sino que también reducen los costos del cuidado de salud. Los estudios han mostrado que la rentabilidad de las pruebas de detección para el cáncer colorrectal es consistente con muchos de los otros tipos de servicios preventivos, y resulta menor que algunas intervenciones comunes. Resulta mucho menos costoso extirpar un pólipo durante las pruebas de detección que tratar el cáncer colorrectal avanzado. Con los posibles aumentos en los costos que conlleven los tratamientos nuevos que se vuelvan parte del cuidado convencional, es probable que las pruebas de detección sean incluso más rentables en cuanto a eficacia y costos.

¿Qué se necesita para aumentar el uso de las pruebas de detección del cáncer colorrectal?

Varias pruebas de detección del cáncer colorrectal están disponibles, pero sólo aproximadamente la mitad de las personas de 50 años o más se someten a ellas. Algunos de los factores que afectan su uso podrían incluir una falta de conocimiento público y de los profesionales de la salud sobre las herramientas de detección, así como barreras económicas y/o una cobertura o beneficios de seguro médico insuficientes.

La Sociedad Americana Contra El Cáncer cree que todas las personas deben beneficiarse de las pruebas de detección del cáncer, sin importar si su seguro médico provee cobertura o no. Las limitaciones de los beneficios cubiertos no deben obstruir la capacidad de las personas para beneficiarse de las pruebas de detección temprana del cáncer. Con este fin, la Sociedad apoya las políticas que proveen acceso a todas las personas a las pruebas de detección temprana del cáncer y cobertura para las mismas. Estas políticas deben ajustarse a la edad y al riesgo, según las pruebas científicas vigentes que se explican en las guías de detección temprana de la Sociedad Americana Contra El Cáncer.

La ley federal

La cobertura de las pruebas de detección del cáncer colorrectal es requerida mediante la Affordable Care ActLey de Atención Médica Accesible (ACA, siglas en inglés), pero esta ley no aplica para los planes de salud que estaban vigentes antes de que la ley entrara en vigor. Usted puede contactar al administrador del plan de atención médica para averiguar la fecha de inicio de su seguro de salud. Si su plan comenzó en o después del 23 de septiembre de 2010, este tiene que cubrir las colonoscopias y otras pruebas de detección del cáncer colorrectal. Si el plan inició antes del 23 de septiembre de 2010, puede que aún tenga que cumplir con requisitos de cobertura debido a leyes estatales, las cuales varían, además de otras leyes federales.

Actividad estatal

Un número de estados, así como también el Distrito de Columbia, han aprobado leyes que exigen cobertura para una gama completa de pruebas de detección del cáncer colorrectal. Algunos otros estados requieren cobertura de sólo ciertas pruebas o tienen acuerdos entre las compañías de seguro (en lugar de leyes) para proveer cobertura de una gama completa de pruebas. Otros estados requieren que las pruebas sean ofrecidas o estén disponibles a través de las políticas del seguro suplementario de Medicare (Medigap) o no tienen leyes relacionadas con la cobertura de estas pruebas.

Note que las leyes estatales en los EE.UU. no pueden exigir cobertura por parte de los planes de seguro médico que son autofinanciados por el empleador (los planes autofinanciados o autoasegurados son aquellos en los que el empleador paga los costos de atención médico, aunque con frecuencia establecen contratos con una compañía de seguros para que le administre los expedientes y reclamaciones de pago). Solo las leyes federales tienen con capaces de afectar los planes autofinanciados (refiérase al apartado anterior “La ley federal”). Usted puede saber si su plan de salud es autofinanciado al ponerse en contacto con el administrador de cobertura médica en su lugar de trabajo o al consultar el resumen de los beneficios de su plan.

Estados que tienen leyes que exigen cobertura para una variedad completa de pruebas*:

  • Alaska
  • Arkansas
  • California
  • Colorado
  • Connecticut
  • Delaware
  • Georgia
  • Hawaii
  • Illinois
  • Indiana
  • Kentucky
  • Louisiana
  • Maine
  • Maryland
  • Missouri
  • Nebraska
  • Nevada
  • Nueva Jersey
  • Nuevo México
  • Carolina del Norte
  • Oregon
  • Rhode Island
  • Texas
  • Virginia
  • Washington
  • Washington, D.C.
  • West Virginia
  • Vermont

Estados que tienen leyes que requieren que las compañías de seguro médico cubran algunas, pero no todas las pruebas, o donde las compañías han acordado voluntariamente cubrir una variedad completa de pruebas*:

  • Kansas
  • Minnesota
  • Nueva York
  • Oklahoma
  • Pensilvania
  • Wyoming
*Las leyes sobre la cobertura pueden variar ligeramente de estado a estado. Por lo tanto, verifique con su compañía de seguro médico o su gobierno estatal qué pruebas están cubiertas. Note que las leyes estatales no afectan los planes de salud autofinanciados.

En todos los otros estados, no existen leyes que exijan cobertura, o existen leyes que requieren a los seguros médicos ofrecer la cubierta (no se proporciona necesariamente).

Cobertura de la colonoscopia por planes médicos privados

Aunque muchos planes médicos privados cubren los costos de la colonoscopia como prueba de detección para el cáncer colorrectal con un pequeño cargo o sin nada de copago, a menudo usted tiene que pagar si la colonoscopia no se consideró como una prueba de detección. En algunos planes médicos, si se encuentra un pólipo u otro crecimiento durante su colonoscopia de detección y es fue necesario realizar una biopsia o extraerlo, la prueba ya no se considera una prueba de detección. En ese caso, se considera una prueba de diagnóstico, lo que puede significar que usted es responsable por pagar su deducible, copagos más altos, o ambos. Si se va a someter a una colonoscopia de detección, asegúrese de averiguar cuánto tendrá que pagar si se detecta algo (y es necesario realizar una biopsia o extraerlo) durante el examen. Esto puede ayudar a evitar gastos imprevistos. Si usted llega a recibir facturas costosas posteriormente, puede que usted pueda disputarlas para apelar la decisión la compañía aseguradora. Refiérase a Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer para más información sobre este proceso.

Cobertura de Medicare para la detección del cáncer colorrectal

El Medicare cubre un examen físico preventivo inicial para todos los beneficiarios nuevos del programa que se tiene que realizar dentro del primer año de inscripción al Medicare. El examen físico “Bienvenido a Medicare” incluye referidos para servicios preventivos que ya están cubiertos por Medicare, incluyendo las pruebas de detección para el cáncer colorrectal.

¿Qué pruebas de detección del cáncer colorrectal cubre Medicare?

Una prueba anual de sangre oculta en las heces fecales (FOBT) o una prueba inmunoquímica fecal (FIT) cada año para todos los beneficiarios de Medicare que tengan 50 años o más.

Sigmoidoscopia flexible: cada 4 años para aquéllos de 50 años o más, pero no dentro de 10 años de una colonoscopia previa.

Colonoscopia

  • Cada 2 años para aquellos beneficiarios que tienen un riesgo alto (independientemente de la edad).
  • Cada 10 años para los beneficiarios que están en riesgo promedio.
  • Cuatro años después de una sigmoidoscopia flexible.

Un enema de bario de doble contraste (DCBE, por sus siglas en inglés) como alternativa si el médico opina que su valor como prueba diagnóstica es igual o mejor que la sigmoidoscopia flexible o la colonoscopia:

  • Cada 2 años para los beneficiarios de 50 años o más que tienen un alto riesgo.
  • Cada 4 años para los beneficiarios de 50 años de edad o más que tienen un riesgo promedio.

Actualmente, Medicare no cubre el costo de la colonoscopia virtual o la prueba del DNA en las heces fecales. Las cubiertas bajo los seguros privados varían, aunque muchos siguen las reglas del Medicare. Lo mejor es hablar con un representante de su compañía de seguro médico si tiene preguntas sobre los costos, incluyendo los deducibles o copagos.

¿Qué tendría que pagar un beneficiario de Medicare por una prueba de detección de cáncer colorrectal?

  • Prueba anual de sangre oculta en las heces fecales (FOBT)/prueba inmunoquímica fecal (FIT): cubierta sin ningún costo* para los beneficiarios de 50 años o más (no paga coaseguro ni el deducible de la Parte B).
  • Sigmoidoscopia flexible: cubierta sin ningún costo* para los beneficiarios de 50 años o más (no paga coaseguro, copago ni el deducible de la Parte B) cuando se hace como prueba de detección. Si después de la prueba se hace una biopsia o se extra un crecimiento, ya no se considera una prueba de “detección”, y tendrá que pagar el coaseguro, el copago, o ambos (aunque no se cobra el deducible).
  • Colonoscopia: cubierta sin ningún costo* a cualquier edad (no paga coaseguro, copago ni el deducible de la Parte B) cuando se hace como prueba de detección. Si después de la prueba se hace una biopsia o se extra un crecimiento, ya no se considera una prueba de “detección”, y tendrá que pagar el coaseguro, el copago, o ambos (aunque todavía no tiene que pagar por el deducible).
  • Enema de bario de doble contraste: los beneficiarios pagan 20% de la cantidad aprobada por Medicare para cubrir los servicios del médico. Si la prueba se hace en una clínica ambulatoria o un centro quirúrgico ambulatorio, el beneficiario también paga el copago del hospital.

*Este servicio está cubierto sin costo alguno siempre y cuando el médico acepte la cantidad que Medicare paga como pago total. A los médicos que no acepten la cantidad que Medicare paga como pago total se les requiere que informen esto antes de ofrecer sus servicios.

Cobertura de Medicaid para la detección del cáncer colorrectal

Los estados están autorizados para cubrir las pruebas de detección del cáncer colorrectal bajo sus programas de Medicaid. Sin embargo, a diferencia de Medicare, no existe una garantía federal de que todos los programas de Medicaid estatales tengan que cubrir las pruebas de detección del cáncer colorrectal para personas sin síntomas. La cobertura de Medicaid para las pruebas de detección del cáncer colorrectal varía según el estado. Algunos estados cubren la prueba de sangre oculta en las heces fecales (FOBT), otros cubren las pruebas de detección del cáncer colorrectal si un médico determina que la prueba es médicamente necesaria y, en algunos estados, la cobertura varía dependiendo de los planes de manejo del cuidado de Medicaid en los que la persona esté inscrita.


Fecha de última actualización: 10/07/2013
Fecha de último cambio o revisión: 01/31/2014