Altas dosis de quimioterapia y trasplante de células madre para la leucemia en niños

Algunas veces se puede hacer un trasplante de células madre (stem cell transplant, SCT) en los niños cuyas probabilidades de ser curados son muy desfavorables con una quimioterapia convencional o hasta con una intensiva. El SCT permite que los médicos usen hasta dosis más altas de quimioterapia que las que normalmente se tolerarían.

La quimioterapia en altas dosis destruye la médula ósea, lugar donde se forman nuevas células sanguíneas. Esto podría causar infecciones potencialmente fatales, sangrado, y otros problemas debido a las cuentas bajas de células sanguíneas. Un trasplante de células madre permite que los médicos usen dosis más altas de quimioterapia, y algunas veces radioterapia. Cuando termina el tratamiento, el niño recibe un trasplante de células madre productoras de sangre para restablecer la médula ósea.

Las células madre productoras de sangre que se usan para un trasplante se obtienen ya sea de la sangre (un trasplante de células madre de sangre periférica o un trasplante de sangre del cordón umbilical) o de la médula ósea (para un trasplante de médula ósea). En el pasado eran más comunes los trasplantes de médula ósea, pero han sido sustituidos por el trasplante de células madre de sangre periférica y por trasplantes de sangre del cordón umbilical.

Tipos de trasplantes

Hay dos tipos principales de trasplantes de células madre: el alotrasplante (alogénico) y el autotrasplante (autólogo). Su diferencia consiste en la fuente de las células madre productoras de sangre.

Alotrasplante de células madre (trasplante alogénico): en el caso de la leucemia infantil, generalmente las células productoras de sangre son donadas por otra persona. A esto se le llama alotrasplante, lo cual significa que las células provienen de otra persona. Los alotrasplantes de células madre son el tipo de trasplante usado en niños con leucemia.

El tipo de tejido del donante (también conocido como el tipo HLA) debe ser casi idéntico al tipo de tejido del paciente para ayudar a evitar el riesgo de que surjan problemas importantes con el trasplante. El tipo de tejido se basa en ciertas sustancias sobre la superficie de las células del cuerpo. Estas sustancias pueden causar que el sistema inmune reaccione contra las células. Por lo tanto, cuanto más compatibles sean los tejidos del donante y del receptor, mejor es la probabilidad de que las células trasplantadas sean aceptadas y comiencen a producir nuevas células sanguíneas.

Usualmente el donante es el hermano o la hermana, si tiene el mismo tipo de tejido que el paciente. En pocas ocasiones se encuentra un donante no relacionado que tiene un tipo HLA compatible, un extraño que se ofrece como voluntario para donar células madre productoras de sangre. Algunas veces se usan células madre del cordón umbilical. Estas células madre provienen de la sangre del cordón umbilical y de la placenta después del nacimiento de un bebé y después de que se corta el cordón umbilical. (Esta sangre es rica en células madre). Independientemente de la fuente, las células madre entonces se congelan y se almacenan hasta que se vayan a necesitar para el trasplante.

Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo): en un autotrasplante, las propias células madre del paciente se extraen de su médula ósea (células madre de la médula ósea) o de su torrente sanguíneo (células madre de sangre periférica). Las células se congelan y se almacenan mientras el niño recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiación en altas dosis). Se puede usar un procedimiento llamado purga para tratar de remover cualquier célula leucémica de las muestras. Entonces las células madre se vuelven a infundir en la sangre del niño después del tratamiento.

Este tipo de trasplante no se usa en niños con leucemia, ya que el riesgo de que la leucemia regrese (recaída) después del tratamiento es mucho mayor en comparación con el alotrasplante. Esto se debe a varias razones. Una de las preocupaciones es que haya células leucémicas en la sangre y la médula ósea del niño, por lo que existiría el riesgo de devolver estas células al niño después del tratamiento. El purgado puede reducir este riesgo, pero puede que no lo elimine por completo. Un alotrasplante también pudiera ser más eficaz que el autotrasplante debido al efecto de “injerto contra leucemia”. Cuando las células inmunitarias del donante se administran en el organismo por infusión como parte del trasplante, puede que ellas reconozcan cualquier célula leucémica remanente como extrañas y procesan a atacarlas. Este efecto no ocurre con el autotrasplante de células madre.

¿Cuándo se podría usar el trasplante de células madre?

Un trasplante de células madre (SCT) se podría usar en un niño con ALL cuya leucemia no responde bien al tratamiento inicial o recurre (regresa) muy pronto después de entrar en remisión. Es menos claro si un SCT se debe usar para aquellos niños con una ALL que recurre más de 6 meses después de terminar su quimioterapia inicial. Estos niños con frecuencia responden bien con otra ronda de quimioterapia de dosis estándar. El SCT también se puede recomendar para niños con algunas de las formas menos comunes de ALL, como aquellos con leucemias que tienen el “cromosoma Filadelfia” (translocación entre los cromosomas 9 y 22) o aquellos con ALL de células T que no responde bien al tratamiento inicial.

Como la AML recurre con más frecuencia que la ALL, muchos médicos recomiendan el SCT para niños con AML inmediatamente después de que ha entrado en remisión, si el niño tiene un hermano o hermana con el mismo tipo de tejido que pueda donar células madre para el trasplante. Esto es especialmente verdad si existe un riego muy alto de recurrencia (como se observa con algunos subtipos de AML o cuando existen ciertos cambios cromosómicos en las células). Aún existe cierta controversia sobre cuáles niños con AML necesitan ese tipo de tratamiento intensivo, aunque las características citogenéticas de la AML pueden ayudar a los médicos a identificar cuáles niños necesitan un SCT inmediatamente y cuáles pueden ser tratados solo con quimioterapia. Si la AML de un niño recurre después de la primera ronda de quimioterapia convencional, la mayoría de los médicos recomendará un SCT tan pronto como el niño entre en remisión otra vez.

Para cualquier caso, es importante que la leucemia se encuentre en remisión antes de recibir el trasplante de células madre. De otra manera es probable que la leucemia recurra.

El trasplante de células madre también ofrece la mejor oportunidad para curar algunos tipos de leucemia infantil menos comunes, como leucemia mielomonocítica juvenil (JMML) y CML. Para la CML, es probable que primero se usen terapias dirigidas más nuevas para la mayoría de los niños. A menudo, estos medicamentos son muy eficaces para periodos de tiempo extendidos, aunque no parecen curar la CML. Por lo tanto, puede que aún sea necesario un trasplante en algún momento.

¿Cómo se hace un trasplante de células madre?

Por lo general, el niño que va a ser sometido a un trasplante de células madre es admitido a la unidad de trasplante de células madre del hospital el día antes de que comience el tratamiento. Por lo general, él o ella permanecerá en el hospital hasta después de administrar la quimioterapia y las células madre, y hasta que las células madre han comenzado otra vez a producir nuevas células sanguíneas (vea información más adelante).

Las células madre recolectadas de un donante o del paciente se congelan y almacenan cuidadosamente. Luego el niño recibe altas dosis de quimioterapia, y algunas veces también tratamiento con radiación en todo el cuerpo (se utilizan protectores contra la radiación para evitar el daño a los pulmones, el corazón y los riñones durante la radioterapia). Estos tratamientos tienen como objetivo destruir cualquier célula cancerosa remanente; aunque también aniquilan las células normales en la médula ósea.

Después del tratamiento, las células madre congeladas se descongelan y se administran como una transfusión sanguínea. Las células madre se establecen en la médula ósea del niño en los siguientes días y comienzan a crecer y a producir nuevas células sanguíneas.

Usualmente en un lapso de varias semanas después de la infusión de las células madre, éstas comienzan a producir nuevos glóbulos blancos. A esto le sigue luego la producción de plaquetas nuevas y la producción de glóbulos rojos nuevos. Mientras tanto, el niño corre un alto riesgo de sufrir infecciones graves debido a la cuenta baja de glóbulos blancos, y de sangrado debido a la cuenta baja de plaquetas. Durante este tiempo, frecuentemente se usan transfusiones de sangre y de plaquetas y tratamiento con antibióticos por vía IV a fin de ayudar a prevenir o tratar infecciones o problemas de sangrado.

Debido al alto riesgo de infecciones graves inmediatamente después del tratamiento, los pacientes se mantienen en el hospital aislados para su protección (donde la exposición a gérmenes se mantiene en lo mínimo) hasta que parte de sus glóbulos blancos (conocido como nivel absoluto de neutrófilos o ANC) aumente a más de 500. Generalmente los pacientes pueden abandonar el hospital cuando su ANC se aproxima a 1,000.

Luego al niño se le examina casi diariamente por varias semanas en una clínica para pacientes ambulatorios. Como la cuenta de plaquetas tarda más tiempo para llegar hasta un nivel seguro, los pacientes pueden recibir transfusiones de plaquetas en un entorno ambulatorio. Puede que los pacientes realicen visitas regularmente a la clínica ambulatoria por alrededor de 6 meses, continuando después sus cuidados con su médico regular.

Aspectos prácticos

El procedimiento de trasplante de células madre es un tratamiento complejo que puede ocasionar efectos secundarios potencialmente mortales. Si los médicos consideran que su hijo se puede beneficiar con un trasplante, el mejor lugar en el que se puede realizar es un centro de cáncer con prestigio nacional, en donde el personal tenga experiencia con el procedimiento y con la administración del periodo de recuperación.

Un trasplante de células madre con frecuencia requiere una estadía hospitalaria prolongada, y puede ser muy costoso (a menudo cuesta más de $100,000). Como el procedimiento es tan costoso, si se recomienda el procedimiento para su hijo, debe asegurarse de obtener la aprobación por escrito de su asegurador antes de realizar el procedimiento. Aun cuando su seguro médico cubra el trasplante, sus copagos y otros costos podrían fácilmente alcanzar muchos miles de dólares. Es importante que averigüe lo que su asegurador cubre antes de realizar este procedimiento para tener una idea de lo que tendrá que pagar.

Posibles efectos secundarios de los trasplantes de células madre

Los posibles efectos secundarios de un trasplante de células madre generalmente se dividen en efectos tempranos y efectos a largo plazo.

Efectos secundarios a corto plazo

Las complicaciones y efectos secundarios tempranos son básicamente los mismos que se presentan con cualquier otro tipo de quimioterapia en altas dosis y pueden ser graves (lea la sección "Quimioterapia" de este documento). Son causados por daños a la médula ósea y a otros tejidos que se dividen rápidamente en el cuerpo, y pueden incluir:

• Bajos niveles de células sanguíneas (con cansancio y un mayor riesgo de infección y sangrado).
• Náuseas y vómitos
• Falta de apetito
• Llagas en la boca
• Diarrea
• Caída del cabello

Uno de los efectos secundarios a corto plazo más comunes y graves es el aumento del riesgo de infecciones graves. Frecuentemente se administran antibióticos para tratar de evitar que esto suceda. Otros efectos secundarios, como cuentas bajas de glóbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusión de productos sanguíneos u otros tratamientos.

Efectos secundarios a largo plazo

Algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o años después del trasplante. Éstas pueden incluir:

• Enfermedad injerto contra huésped (Graft-versus-host disease, GVHD), que puede ocurrir en los alotrasplantes (de un donante).
• Daños a los pulmones por la radiación.
• Problemas con la tiroides o con otras glándulas productoras de hormonas.
• Problemas de fertilidad.
• Daño a los huesos o problemas con el crecimiento óseo.
• Desarrollo de otro cáncer (incluyendo leucemia) años después.

La enfermedad de injerto contra huésped es una de las complicaciones más grave de los alotrasplantes de células madre (de donantes). Esto sucede cuando las células del sistema inmune del donante atacan los tejidos de la piel, hígado y tracto digestivo del paciente.

Las áreas que se afectan con más frecuencia incluyen la piel, el hígado y el tracto digestivo, pero otras áreas también se pueden afectar. Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crónica, dependiendo de qué tan pronto comience después del trasplante. En casos graves, la GVHD puede poner en riesgo la vida. Como parte del trasplante para tratar de prevenir la GVHD, a menudo se administran medicamentos que debilitan el sistema inmunológico, aunque éstos pueden causar sus propios efectos secundarios.

Los síntomas más comunes del GVHD son erupciones dérmicas graves y diarrea grave. Si se afecta el hígado, el daño puede causar ictericia (la piel y los ojos adquieren un color amarillento) o incluso insuficiencia hepática. La GVHD también puede causar daño a los pulmones, lo que causa problemas para respirar. Además, el paciente se puede sentir débil, cansarse fácilmente y presentar náusea, boca seca y dolores musculares.

Desde un punto de vista positivo, la enfermedad de injerto contra huésped puede ocasionar una actividad “injerto contra leucemia”. Todas las células leucémicas que quedan después de quimioterapia y radioterapia pueden ser destruidas por las células inmunológicas del donante.

Asegúrese de hablar con el médico de su hijo antes del trasplante para informarse sobre los posibles efectos a largo plazo que su hijo pueda experimentar. Se provee más información sobre los posibles efectos a largo plazo en la sección “¿Qué sucede después del tratamiento de la leucemia en niños?”.

Para más información sobre los trasplantes de células madre, consulte nuestro documento Trasplante de células madre (trasplantes de sangre periférica, médula ósea y sangre del cordón umbilical).