Tratamiento de niños con leucemia linfocítica aguda

El tratamiento principal de los niños con leucemia linfocítica aguda (ALL) es quimioterapia, la cual se divide usualmente en tres fases:

• Inducción.
• Consolidación (también llamada intensificación).
• Mantenimiento.

Cuando la leucemia se diagnostica, usualmente hay aproximadamente 100 mil millones de células leucémicas en el cuerpo. La destrucción de un 99.9% de estas células leucémicas durante el tratamiento de inducción de un mes es suficiente para lograr la remisión, pero aún permanecen aproximadamente 100 millones de células leucémicas en el cuerpo. Estas células también deben destruirse. Un programa intensivo de 1 a 2 meses de tratamiento de consolidación y aproximadamente 2 años de quimioterapia de mantenimiento ayudarán a destruir las células cancerosas remanentes.

Como se mencionó anteriormente, los niños con ALL se dividen típicamente en grupos de riesgo estándar, alto riesgo o riesgo muy alto para asegurarse de que se administren los tipos y las dosis correctos de medicamentos. Puede que el tratamiento sea más o menos intensivo, dependiendo del grupo de riesgo.

Inducción

El objetivo de la quimioterapia de inducción es lograr una remisión. Esto significa que ya no se encuentran células leucémicas en las muestras de médula ósea, que regresan las células normales de la médula y que las cuentas de sangre son normales. (Una remisión no es necesariamente una cura).

Más de un 95% de los niños con ALL entran en remisión después de un mes de tratamiento. El primer mes de tratamiento es bastante intensivo, y requiere de visitas frecuentes al médico. Su hijo puede pasar algo o mucho de su tiempo en el hospital debido a que pueden ocurrir infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante que el niño tome todas las medicinas que se le receten. Algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida. No obstante, gracias a los avances en la atención de apoyo (atención de enfermería, nutrición, antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas según sea necesario, etc.) de los últimos años, estas complicaciones son mucho menos comunes que en el pasado.

Los niños con ALL de riesgo estándar frecuentemente reciben tres medicamentos durante el primer mes de tratamiento. Estos incluyen los medicamentos quimioterapéuticos L-asparaginasa, vincristina y un esteroide (usualmente dexametasona). Típicamente se añade un cuarto medicamento de la clase de las antraciclinas (daunorubicina es el que se usa con más frecuencia) en los niños con alto riesgo. Otros medicamentos que se pueden administrar al principio son metotrexato y/o 6-mercaptopurina.

Quimioterapia intratecal: todos los niños también necesitan recibir quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo (CSF) a fin de destruir todas las células leucémicas que se pudieron haber propagado al cerebro y a la médula espinal. Este tratamiento, conocido como quimioterapia intratecal, se administra a través de una punción lumbar. Generalmente se administra dos veces (con más frecuencia si la leucemia es de alto riesgo) durante el primer mes, y de cuatro a seis veces durante los siguientes uno o dos meses. Se repite con menos frecuencia durante el resto de la consolidación y el mantenimiento. Usualmente se usa metotrexato para la quimioterapia intratecal. Se pueden añadir hidrocortisona (un esteroide) y citarabina (ara-C), particularmente para los niños de alto riesgo.

Junto con la terapia intratecal, algunos pacientes de alto riesgo (por ejemplo aquellos con ALL de células T) y aquellos con altos números de células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo cuando se les diagnostica la leucemia, pueden recibir radioterapia en el cerebro. Esto era más común en el pasado, pero los estudios recientes han encontrado que muchos niños incluso con ALL de alto riesgo pudieran no necesitar radioterapia si se les administra quimioterapia más intensiva. Los médicos tratan de evitar la radiación al cerebro si es posible, especialmente en niños de menor edad, ya que, no importa qué tan baja sea la dosis, puede causar algunos problemas en el razonamiento, el crecimiento y el desarrollo.

Un efecto secundario posible de la quimioterapia intratecal es la aparición de convulsiones durante el tratamiento, que ocurren en un pequeño número de niños. Los niños que desarrollan convulsiones reciben tratamiento con medicamentos para prevenirlas.

Consolidación (intensificación)

La siguiente, y usualmente más intensa, fase de consolidación de quimioterapia por lo general dura de 1 a 2 meses. Esta fase reduce el número de células leucémicas que quedan en el cuerpo. Se combinan varios medicamentos de quimioterapia para ayudar a prevenir que las células leucémicas remanentes desarrollen resistencia. En este momento se continúa la terapia intratecal (como se describió anteriormente).

Los niños con ALL de riesgo estándar se tratan generalmente con medicamentos como metotrexato y 6-mercaptopurina o 6-tioguanina, aunque los regímenes pueden diferir entre centros de tratamiento de cáncer. También se pueden añadir vincristina, L-asparaginasa y/o prednisona.

Por lo general, los niños con un alto riesgo de leucemia reciben un régimen de quimioterapia más intenso. Con frecuencia se usan medicamentos adicionales como L-asparaginasa, doxorrubicina (adriamicina), etopósido, ciclofosfamida y citarabina (ara-C) y se sustituye la dexametasona por prednisona. Es posible que se administre una segunda ronda de quimioterapia intensa con los mismos medicamentos.

Algunos niños, como los que tienen ALL con el cromosoma Filadelfia, se pueden beneficiar al agregar un medicamento dirigido, tal como imatinib (Gleevec) o de un trasplante de células madre en estos momentos.

Mantenimiento

Si la leucemia sigue en remisión después de la inducción y la consolidación, se puede comenzar la terapia de mantenimiento. La mayoría de los planes de tratamiento usan metotrexato y 6-mercaptopurina, administradas en forma de pastillas, frecuentemente junto con vincristina, que se administra intravenosamente, y un esteroide (prednisona o dexametasona). Estos dos últimos medicamentos se administran por breves periodos de tiempo cada 4 a 8 semanas. Se pueden administrar otros medicamentos dependiendo del tipo de ALL y el riesgo de recurrencia.

Durante los primeros meses del mantenimiento, la mayoría de los tratamientos incluye uno o dos tratamientos intensificados y repetidos similares a la inducción inicial. A estas intensificaciones de 4 semanas se les llama re-inducción o intensificación retardada.

Algunos pacientes con leucemia que corren el mayor riesgo pueden recibir una quimioterapia de mantenimiento y una terapia intratecal más intensivas.

La duración total de la terapia (inducción, consolidación y mantenimiento) para la mayoría de los planes de tratamiento de la ALL es de 2 a 3 años. Debido a que los niños corren un riesgo más alto de recaída en comparación con las niñas, muchos médicos favorecen administrarles varios meses más de tratamiento.

Tratamiento de la enfermedad residual

Estos planes de tratamiento pueden cambiar si la leucemia no entra en remisión durante la inducción o la consolidación. Probablemente el médico examinará la médula ósea del niño poco tiempo después de que comience el tratamiento para saber si la leucemia está desapareciendo. De no ser así, el tratamiento se puede intensificar o prolongar. Si de acuerdo con las pruebas de laboratorio estándar, la leucemia parece estar desapareciendo, el médico puede hacer más pruebas sensitivas para buscar números pequeños de células leucémicas que puedan haber quedado. Si se encuentra alguna, entonces se puede otra vez prolongar o intensificar la quimioterapia.

Tratamiento de la ALL recurrente

Si la ALL recurre (regresa) en algún momento durante o después del tratamiento, el niño con mayor probabilidad será tratado nuevamente con quimioterapia. Mucha de la estrategia del tratamiento depende de lo pronto que recurra la leucemia después del primer tratamiento. Si la recaída ocurre después de un intervalo de tiempo prolongado, puede que los mismos medicamentos aún sean eficaces. Por lo tanto, se puede usar el mismo tratamiento o uno similar para tratar de lograr una segunda remisión. Si el intervalo de tiempo es corto, puede que se necesite una quimioterapia más agresiva con otros medicamentos.

Los medicamentos quimioterapéuticos que se usan más comúnmente son vincristina, L-asparaginasa, antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona), ciclofosfamida, citarabina (ara-C) y epipodofilotoxinas (etopósido, tenopósido). El niño también recibirá un esteroide (prednisona o dexametasona). También se le administrará quimioterapia intratecal.

En el caso de los niños cuya leucemia recurra en un lapso de 6 meses a partir del inicio del tratamiento, o niños con ALL de células T que recurra, se puede considerar un trasplante de células madre, especialmente si tienen un hermano o hermana con un tipo de tejido compatible. También se pueden usar trasplantes de células madre para otros niños que muestren recurrencia después de un segundo curso de quimioterapia.

Algunos niños experimentan una recurrencia extramedular, lo cual significa que las células leucémicas se encuentran en una parte del cuerpo (por ejemplo en el líquido cefalorraquídeo o en los testículos), pero no se detectan en la médula ósea. Además de la quimioterapia intensiva como se describe anteriormente, los niños con propagación al líquido cefalorraquídeo pueden recibir más quimioterapia intratecal intensa, algunas veces con radiación al cerebro y a la médula espinal (si esa área no se ha tratado anteriormente con radiación). Los niños con recaída en un testículo pueden recibir radiación en el área, y en algunos casos se les puede extirpar el testículo afectado mediante cirugía.

ALL con cromosoma Filadelfia

Para los niños con ciertos tipos de ALL, como los que tienen el cromosoma Filadelfia u otros cambios genéticos de alto riesgo, es posible que la quimioterapia estándar para ALL (como se describió anteriormente) no sea tan eficaz. Puede que se aconseje un trasplante de células madre si el tratamiento de inducción da como resultado una remisión y si un donante de células madre compatible está disponible.

Los medicamentos más nuevos dirigidos como imatinib (Gleevec) y dasatinib (Sprycel) están diseñados para destruir las células de leucemia que contienen el cromosoma Filadelfia. Estos medicamentos se toman en forma de pastillas y parecen tener efectos secundarios limitados. Actualmente se realizan estudios para ver si la adición de estos medicamentos a la quimioterapia puede mejorar los resultados. Hasta el momento, los resultados preliminares de los estudios han sido prometedores.