Leucemia linfocítica aguda (adultos)

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Tratamiento contra el Leucemia linfocítica aguda (adultos) TEMAS

Altas dosis de quimioterapia y trasplante de células madre para la leucemia linfocítica aguda

Las dosis convencionales de quimioterapia no siempre pueden curar la leucemia linfocítica aguda (ALL). Aunque es posible que una dosis mayor de medicamentos de quimioterapia sea más eficaz, no se administra debido a que podrían causar daño grave a la médula ósea, lugar donde se producen las nuevas células sanguíneas. Esto podría causar infecciones potencialmente fatales, sangrado, y otros problemas debido a las cuentas bajas de células sanguíneas.

Un trasplante de células madre permite que los médicos usen dosis más altas de quimioterapia, y algunas veces radioterapia. Después de terminar estos tratamientos, el paciente recibe un trasplante de células madre productoras de sangre para restablecer la médula ósea.

Las células madre productoras de sangre que se usan para un trasplante se obtienen ya sea de la sangre (un trasplante de células madre de sangre periférica) o de la médula ósea (para un trasplante de médula ósea). En el pasado eran más comunes los trasplantes de médula ósea, pero han sido sustituidos por el trasplante de células madre de sangre periférica.

Tipos de trasplantes

Hay dos tipos principales de trasplantes de células madre: el alotrasplante (alogénico) y el autotrasplante (autólogo). Su diferencia consiste en la fuente de las células madre productoras de sangre.

Alotrasplante de células madre (trasplante alogénico)

En un alotrasplante, las células madre provienen de otra persona. El tipo de tejido del donante (también conocido como el tipo HLA) necesita asemejarse al tipo de tejido del paciente tanto como sea posible para ayudar a evitar el riesgo de que surjan problemas importantes con el trasplante. Usualmente este donante es el hermano o la hermana, si tiene el mismo tipo de tejido que el paciente. Si no hay hermanos compatibles, las células pueden provenir de un donante no relacionado que tiene un tipo HLA compatible (un extraño que voluntariamente dona sus células).

Las células madre para un trasplante alogénico por lo general se obtienen de la médula ósea de un donante o de la sangre periférica (que está circulando) en varias ocasiones. En algunos casos, la fuente de las células madre puede ser sangre obtenida del cordón umbilical adherido a la placenta después del nacimiento de un bebé (esta sangre es rica en células madre). Independientemente de la fuente, las células madre entonces se congelan y se almacenan hasta que se vayan a necesitar para el trasplante.

Un alotrasplante de células madre pudiera ser más eficaz que el autotrasplante debido al efecto de “injerto contra leucemia”. Cuando las células inmunitarias del donante se administran en el organismo por infusión, puede que ellas reconozcan cualquier célula leucémica remanente como extrañas y procedan a atacarlas. Este efecto no ocurre con el autotrasplante de células madre.

Un alotrasplante es el tipo de trasplante preferido para la ALL, cuando es posible hacerlo, pero su uso está limitado debido a la necesidad de un donante compatible. Su uso también está limitado por sus efectos secundarios, que a menudo son demasiado graves para las personas entre más de 55 y 60 años de edad o para aquellas que presentan otros problemas de salud.

Trasplante no mieloablativo: es posible que algunas personas mayores de 55 años de edad no puedan tolerar alotrasplantes convencionales en los que se usan altas dosis de quimioterapia. Sin embargo, es posible que puedan someterse a un trasplante no mieloablativo (también conocido como minitrasplante o trasplante de intensidad reducida), en el que reciben menores dosis de quimioterapia y radiación que no destruyen completamente las células de la médula ósea. Estos pacientes reciben las células madre alogénicas (de un donante). Estas células entran al cuerpo y establecen un nuevo sistema inmunológico, que considera a las células leucémicas como extrañas y las ataca (un efecto “injerto contra leucemia”).

Los médicos han descubierto que si usan dosis más pequeñas de ciertos medicamentos de quimioterapia y dosis más bajas de radiación total del cuerpo, un alotrasplante aún puede algunas veces ser eficaz con mucha menos toxicidad. De hecho, algunos pacientes pueden recibir un trasplante no mieloablativo como paciente externo (ambulatorio). La complicación principal es la enfermedad injerto contra huésped (esto se discute más adelante en esta sección).

Este tratamiento no es convencional para la ALL, y se ha estado estudiando para determinar su eficacia.

Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo)

En un autotrasplante, las propias células madre del paciente se extraen de su médula ósea o de su sangre periférica. En un laboratorio, se puede hacer un procedimiento llamado purga para tratar de extraer cualquier célula leucémica de las muestras. Las células madre entonces se congelan y se almacenan mientras la persona recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiación en altas dosis). El paciente entonces recibe las células madre después del tratamiento.

Los autotrasplantes algunas veces se usan para personas cuya ALL se encuentra en remisión después del tratamiento inicial. Algunos médicos consideran que es mejor que la quimioterapia de consolidación convencional (lea la sección “Tratamiento típico de la leucemia linfocítica aguda”), pero no todos los médicos están de acuerdo con esto.

Un problema con los autotrasplantes es que es difícil separar las células madre normales de las células leucémicas en las muestras de médula ósea o de sangre. Aun después del purgado, existe el riesgo de regresar algunas células leucémicas con el trasplante de células madre.

El procedimiento del trasplante

Dependiendo de diversos factores, el paciente que va a ser sometido a un trasplante de células madre puede ser admitido a la unidad de trasplante de células madre del hospital o recibir tratamiento en forma ambulatoria.

Si se trata en un hospital, el paciente es usualmente admitido al hospital el día antes de comenzar la dosis alta de quimioterapia. Por lo general, él o ella permanecerá en el hospital hasta después de administrar la quimioterapia y las células madre, y hasta que las células madre han comenzado otra vez a producir nuevas células sanguíneas (vea información más adelante).

Si se realiza como procedimiento ambulatorio, los pacientes y los familiares necesitan estar dispuestos a identificar complicaciones que requieran la atención de sus médicos. A menos que vivan cerca del centro de trasplante, se les pedirá a los pacientes que se queden en un hotel cercano.

El paciente recibe altas dosis de quimioterapia, y algunas veces también tratamiento con radiación en todo el cuerpo (se utilizan protectores contra la radiación para evitar el daño a los pulmones, el corazón y los riñones durante la radioterapia).

Estos tratamientos tienen como objetivo destruir todas las células cancerosas en el cuerpo. También destruyen células normales de la médula ósea y del sistema inmunológico. Después de estos tratamientos, las células madre congeladas se descongelan y se administran como una transfusión sanguínea. Las células madre se establecen en la médula ósea del paciente en los siguientes días y comienzan a crecer y a producir nuevas células sanguíneas.

En un alotrasplante de células madre, a la persona que recibe el trasplante se le pueden administrar medicamentos para prevenir que el nuevo sistema inmunológico ataque el cuerpo (conocida como la enfermedad injerto-contra-huésped). Durante las próximas semanas, el paciente probablemente presentará niveles muy bajos de células sanguíneas de modo que se le proporcionará las terapias de apoyo que requiera. Esto puede incluir antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas, otras medicinas, y ayuda con nutrición.

Usualmente en un lapso de varias semanas después de la infusión de las células madre, éstas comienzan a producir nuevos glóbulos blancos. A esto le sigue luego la producción de plaquetas nuevas y la producción de glóbulos rojos nuevos.

Debido al alto riesgo de infecciones graves inmediatamente después del tratamiento, los pacientes se mantienen aislados para su protección (donde la exposición a gérmenes se mantiene en lo mínimo) hasta que una medida de glóbulos blancos (nivel absoluto de neutrófilos) aumente a más de 500.

Luego al paciente se le examina casi diariamente por varias semanas en una clínica de trasplante para pacientes ambulatorios. Como la cuenta de plaquetas tarda más tiempo para llegar hasta un nivel seguro, los pacientes pueden recibir transfusiones de plaquetas en un entorno ambulatorio. Puede que los pacientes realicen visitas regularmente a la clínica ambulatoria por alrededor de 6 meses, continuando después sus cuidados con su médico regular.

Aspectos prácticos

El trasplante de células madre de la sangre periférica o de la médula ósea es un tratamiento complejo que puede ocasionar efectos secundarios potencialmente mortales. Si los médicos piensan que un paciente se puede beneficiar de un trasplante, éste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperación. Algunos programas de trasplante de médula ósea pudieran no tener experiencia en ciertos tipos de trasplantes, en especial los trasplantes de donantes no relacionados o no compatibles.

El trasplante de células madre es muy costoso (a menudo cuesta más de $100,000) y con frecuencia significa una estadía hospitalaria prolongada. Como algunas compañías de seguros lo pueden considerar un tratamiento experimental, es posible que no paguen este procedimiento. Aun cuando su seguro médico cubra el trasplante, sus copagos y otros costos podrían fácilmente alcanzar decenas de miles de dólares. Es importante que averigüe lo que su asegurador cubre antes de realizar este procedimiento para tener una idea de lo que tendrá que pagar.

Posibles efectos secundarios

Los efectos secundarios de un trasplante de células madre generalmente se dividen en efectos tempranos y efectos a largo plazo.

Efectos tempranos o a corto plazo: las complicaciones y efectos secundarios tempranos son básicamente los mismos que se presentan con cualquier otro tipo de quimioterapia en altas dosis y pueden ser graves (lea la sección “Quimioterapia” de este documento). Son causados por daños a la médula ósea y a otros tejidos del cuerpo que se dividen rápidamente, y pueden incluir:

  • Bajos niveles de células sanguíneas (con cansancio y un mayor riesgo de infección y sangrado).
  • Náuseas y vómitos.
  • Falta de apetito.
  • Llagas en la boca.
  • Diarrea.
  • Caída del cabello.

Uno de los efectos secundarios a corto plazo más comunes y graves es el aumento del riesgo de infecciones. Frecuentemente se administran antibióticos para prevenir infecciones. Otros efectos secundarios, como recuentos bajos de glóbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusión de productos sanguíneos u otros tratamientos.

La enfermedad veno-oclusiva del hígado es un efecto secundario grave del trasplante de células madre, pero que se presenta pocas veces, también conocido como síndrome de obstrucción sinusoidal. En esta enfermedad, las altas dosis de quimioterapia administradas para el trasplante causan daño al hígado. Los síntomas incluyen aumento de peso (debido a la retención de líquido), agradamiento del hígado e ictericia (la piel y los ojos adquieren un color amarillento). Cuando esta enfermedad es grave, puede causar insuficiencia hepática y renal, e incluso la muerte.

Efectos secundarios a largo plazo: algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o años después del trasplante. Entre éstos se incluye:

  • Enfermedad injerto contra huésped (Graft-versus-host disease, GVHD), que puede ocurrir solo en los alotrasplantes (de un donante).
  • Daño a los pulmones, que ocasiona dificultad para respirar.
  • Daño a los ovarios que puede causar infertilidad y pérdida de los periodos menstruales.
  • Daño a la glándula tiroides que causa problemas con el metabolismo.
  • Cataratas (daño al cristalino del ojo que puede afectar la visión).
  • Daño a los huesos, llamado necrosis aséptica (el hueso muere debido a falta de suministro de sangre). Si el daño es grave, será necesario remplazar parte del hueso y de la articulación del paciente.
  • Desarrollo de otra leucemia (u otro tipo de cáncer varios años después.

La enfermedad de injerto contra huésped es una de las complicaciones más grave de los alotrasplantes de células madre (de donantes). Esto sucede cuando las células del sistema inmunológico del donante atacan las células y los tejidos normales del paciente.

Las áreas que se afectan con más frecuencia incluyen la piel, el hígado y el tracto digestivo, pero otras áreas también se pueden afectar. Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crónica, dependiendo de qué tan pronto comience después del trasplante. En casos graves, la GVHD puede poner en riesgo la vida. Como parte del trasplante para tratar de prevenir la GVHD, se administran medicamentos que debilitan el sistema inmunológico, aunque éstos pueden causar sus propios efectos secundarios.

Los síntomas más comunes del GVHD son erupciones dérmicas graves y diarrea grave. Si se afecta el hígado, el daño puede causar ictericia (la piel y los ojos adquieren un color amarillento) o incluso insuficiencia hepática. La GVHD también puede causar daño a los pulmones, lo que causa problemas para respirar. Además, el paciente se puede sentir débil, cansarse fácilmente y tener dolores musculares.

Desde un punto de vista positivo, la enfermedad de injerto contra huésped puede ocasionar una actividad “injerto contra leucemia”. Todas las células leucémicas que quedan después de quimioterapia y radioterapia pueden ser destruidas por las células inmunológicas del donante.

Para más información sobre los trasplantes de células madre consulte nuestro documento Trasplante de células madre (trasplantes de sangre periférica, médula ósea y sangre del cordón umbilical).


Fecha de última actualización: 08/08/2013
Fecha de último cambio o revisión: 02/10/2014