¿Cómo se diagnostica la leucemia linfocítica crónica?

Ciertos signos y síntomas pudieran sugerir que una persona puede tener leucemia linfocítica crónica (CLL), aunque se necesitan realizar pruebas para confirmar el diagnóstico.

Muchas personas con CLL no presentan ningún síntoma cuando son diagnosticados con la enfermedad. Con frecuencia la leucemia se detecta cuando el médico les pide exámenes sanguíneos por algún problema médico no relacionado o durante un examen físico de rutina.

Señales y síntomas

Aun cuando las personas con CLL presentan síntomas, con frecuencia son vagos y no específicos. Los síntomas pueden incluir:

• Debilidad.
• Sensación de cansancio.
• Pérdida de peso.
• Fiebre.
• Sudores nocturnos.
• Ganglios linfáticos agrandados (que se sienten como masas debajo de la piel).
• Dolor o una sensación de llenura en el estómago (especialmente después de ingerir una comida pequeña), que es causada por un bazo ensanchado.

Muchos de los signos y síntomas de CLL avanzada ocurren debido a que las células leucémicas remplazan las células productoras de sangre normales de la médula ósea. Como resultado, las personas no producen suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos que funcionen adecuadamente ni plaquetas sanguíneas.

• La anemia es la disminución de glóbulos rojos. Esto causa cansancio, debilidad y falta de aire.
• Una disminución de glóbulos blancos normales (leucopenia) aumenta el riesgo de sufrir infecciones. Un término común que puede escuchar es neutropenia, que se refiere específicamente a bajos niveles de neutrófilos (un tipo de granulocito). Los pacientes con CLL pueden tener un recuento muy alto de glóbulos blancos debido al número excesivo de linfocitos (linfocitosis), pero las células leucémicas no protegen contra las infecciones de la manera en que lo hacen los glóbulos blancos normales.
• Una disminución de plaquetas (trombocitopenia) puede producir exceso de hematomas, sangrado, sangrado nasal frecuente o grave y sangrado en las encías.

Las personas con CLL tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones. Esto es principalmente porque su sistema inmunológico no está funcionando tan bien como debiera. La CLL es un cáncer de los linfocitos B, que normalmente producen anticuerpos para combatir las infecciones. Pero en la CLL, estas células productoras de anticuerpos no funcionan como debieran, así que no pueden combatir bien las infecciones. Las infecciones pueden variar desde cosas simples como resfriados o herpes labial frecuente o pulmonía y otras infecciones graves.

La CLL también puede afectar el sistema inmune de otras maneras. En algunas personas con CLL, las células del sistema inmune producen anticuerpos anormales que atacan las células sanguíneas normales. A esto se le llama autoinmunidad, lo que puede derivar en bajos recuentos sanguíneos. Si los anticuerpos atacan a los glóbulos rojos, a esto se le conoce como anemia hemolítica autoinmunitaria). Con menos frecuencia, los anticuerpos atacan a las plaquetas y a las células que las producen, lo que causa bajos recuentos de plaquetas (trombocitopenia). En pocas ocasiones, los anticuerpos atacan a los glóbulos blancos causando leucopenia (bajos recuentos de glóbulos blancos).

La CLL con frecuencia causa agrandamiento del hígado o del bazo. Si estos órganos se agrandan, es posible que note llenura o hinchazón del estómago. También puede notar sensación de llenura tras comer poco. El bazo se encuentra en el lado izquierdo y el hígado en el derecho. Usualmente estos órganos están cubiertos por las costillas inferiores, pero cuando su tamaño es mayor que lo normal, su médico puede sentirlos al tacto.

La CLL con frecuencia invade los ganglios linfáticos. Si los ganglios se encuentran cerca de la superficie del cuerpo (por ejemplo, a los lados del cuello, en la ingle, en el área de las axilas o sobre la clavícula), usted o su médico pueden notar la hinchazón como una masa debajo de la piel. Los ganglios linfáticos que se encuentran en el interior del pecho o del abdomen también pueden hincharse, pero sólo pueden detectarse mediante estudios por imágenes, como los de tomografía computarizada (CT).

Los síntomas y los signos mencionados pueden ser causados por CLL, aunque también pueden ser causados por otras condiciones. No obstante, si tiene cualquiera de estos problemas, es importante que consulte con su médico de inmediato para que se pueda determinar la causa y recibir tratamiento de ser necesario.

Antecedentes médicos y examen físico

Si usted presenta cualquier signo o síntoma que sugiere que pudiese tener leucemia, su médico tomará sus antecedentes médicos completos para analizar los síntomas y los posibles factores de riesgo. También le harán preguntas sobre su salud general.

Un examen físico provee información sobre su estado de salud en general, los posibles signos de leucemia y otros problemas de salud. Durante el examen físico, su médico prestará especial atención a los ganglios linfáticos y a otras áreas del cuerpo que pudieran estar afectadas.

Tipos de muestras que se usan en los exámenes de detección de leucemia linfocítica crónica

Si los síntomas y/o los resultados del examen físico sugieren que usted puede tener leucemia, el médico necesitará analizar muestras de sangre y de médula ósea para estar seguro de este diagnóstico. También se pueden tomar otras pruebas de tejidos y células para ayudar a guiar el tratamiento.

Muestras de sangre

Generalmente las muestras de sangre para las pruebas de detección de CLL se toman de una vena del brazo.

Muestras de médula ósea

Las muestras de médula ósea se obtienen por aspiración y biopsia, dos pruebas que generalmente se hacen al mismo tiempo. Generalmente las muestras se toman de la parte posterior del hueso de la pelvis (cadera), aunque algunas veces se pueden tomar del esternón o de otros huesos.

En el procedimiento de aspiración de médula ósea, usted se acuesta en una mesa (ya sea sobre su costado o su barriga). Después de limpiar la piel que se encuentra sobre la cadera, el médico adormece el área y la superficie del hueso con un anestésico local, que puede causar una breve sensación de escozor o ardor. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea líquida (aproximadamente una cucharada). Hasta con el uso de un anestésico, la mayoría de los pacientes experimentan algo de dolor breve cuando se extrae la médula ósea.

Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de médula (aproximadamente 1/16 de pulgada de diámetro y 1/2 pulgada de largo) con una aguja ligeramente más grande que se hace girar al empujarse en el hueso. La biopsia también puede causar algo de dolor brevemente. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a prevenir el sangrado.

Generalmente estas pruebas no se necesitan para diagnosticar CLL, pero pueden ayudar a determinar qué tan avanzada se encuentra. Frecuentemente se hacen antes de comenzar el tratamiento para ver cuánta CLL hay en la médula ósea. Se pueden repetir durante o después del tratamiento para ver si el tratamiento es eficaz.

Ganglios linfáticos

En una biopsia por escisión de ganglio linfático se extirpa un ganglio linfático completo a través de una incisión en la piel. Si el ganglio se encuentra cerca de la superficie de la piel, ésta es una operación sencilla que puede hacerse con anestesia local, pero si el ganglio se encuentra dentro del pecho o del abdomen, se usa anestesia general (el paciente se pone a dormir).

Este tipo de biopsia se usa frecuentemente para diagnosticar linfomas, pero raramente es necesaria en la CLL. Se puede usar si un ganglio linfático ha crecido mucho y el médico desea saber si la leucemia ha cambiado (se ha transformado) en un linfoma más agresivo.

Líquido cefalorraquídeo

Al procedimiento que se usa para tomar muestras del líquido cefalorraquídeo (cerebrospinal fluid, CSF) se le llama punción lumbar. El líquido cefalorraquídeo es el que rodea el cerebro y la médula espinal. Para esta prueba, el médico primero adormece un área en la parte baja de la espalda sobre la columna vertebral. Entonces se introduce una pequeña aguja hueca entre los huesos de la columna vertebral para extraer algo de líquido.

Esta prueba no es una de rutina para los pacientes con CLL. Sólo se hace cuando el médico sospecha que las células leucémicas se han propagado al área que rodea el cerebro o la médula espinal (lo cual es raro), o si es posible que haya una infección en esas áreas.

Pruebas de laboratorio usadas para diagnosticar y clasificar la leucemia

Se puede usar una o más de las siguientes pruebas de laboratorio en las muestras para diagnosticar CLL o para ayudar a determinar qué tan avanzada se encuentra la enfermedad.

Recuento sanguíneo completo y examen de células sanguíneas (frotis de sangre periférica)

El recuento sanguíneo completo (complete blood count, CBC) es una prueba que mide las diferentes células en la sangre, tal como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Esta prueba se hace a menudo junto con un diferencial, que indica los números de los diferentes tipos de glóbulos blancos. Los pacientes con CLL tienen demasiados linfocitos (lifocitosis). Tener más de 10,000 linfocitos/mm³ (por milímetro cúbico) de sangre indica un diagnóstico casi seguro, aunque es posible que necesite confirmarse mediante las pruebas más especializadas que se mencionan más adelante. Con frecuencia el paciente también tiene muy pocos glóbulos rojos y plaquetas. Para el frotis de sangre periférica, la muestra de la sangre se observa con un microscopio. En pacientes con CLL, el frotis de sangre a menudo muestra muchos linfocitos que lucen anormales llamados células de frotis.

Otros análisis de sangre

Se pueden hacer otras pruebas para medir la cantidad de ciertas sustancias químicas en la sangre, pero no se usan para diagnosticar leucemia. En pacientes que ya se sabe que tienen CLL, estas pruebas ayudan a detectar problemas del hígado o de los riñones causados por la propagación de las células leucémicas o debidos a los efectos secundarios de ciertos medicamentos quimioterapéuticos (quimio). Estas pruebas también ayudan a determinar si se necesita un tratamiento para corregir los niveles bajos o altos de ciertos minerales en sangre. Si se planea el tratamiento con el medicamento rituxan (Rituximab^®), el médico puede ordenar pruebas de sangre para detectar infecciones por hepatitis previas (esto se discute en detalles en la sección “Anticuerpos monoclonales”).

Se pueden medir los niveles de inmunoglobulina sanguínea para saber si el paciente cuenta con suficientes anticuerpos para combatir las infecciones, especialmente si recientemente han tenido muchas infecciones. Se puede medir otra proteína sanguínea llamada beta-2-macroglobulina. Los niveles altos de esta proteína indican una CLL más avanzada.

Exámenes microscópicos rutinarios

Un patólogo (un médico que se especializa en pruebas de laboratorio) observa las muestras tomadas (de sangre, médula ósea, tejido de los ganglios linfáticos o líquido cefalorraquídeo) bajo el microscopio, y el hematólogo/oncólogo (un médico que se especializa en enfermedades de la sangre y en cáncer) del paciente pueden revisarlas.

Los médicos observarán el tamaño, la forma y otras características de los glóbulos blancos en las muestras para clasificarlos en tipos específicos.

Un factor importante es si las células se ven maduras (como células sanguíneas que pueden combatir infecciones). Algunas células leucémicas pueden carecer de las características de las células sanguíneas normales y no combatir eficazmente las infecciones. Las células más inmaduras se llaman linfoblastos (o blastos). Generalmente las células de la leucemia linfocítica crónica parecen maduras.

Una característica importante de una muestra de médula ósea es su celularidad. La médula ósea normal contiene cierto número de células productoras de sangre y de células adiposas. Se dice que una médula que tiene demasiadas células productoras de sangre es hipercelular. Si se encuentran muy pocas células formadoras de sangre, se considera que la médula es hipocelular. Los médicos también analizan qué tanta médula normal ha sido remplazada por las células de la CLL.

El patrón de propagación de las células CLL en la médula ósea también es importante. Un patrón en el que las células se encuentran en pequeños grupos (patrón nodular o intersticial) con frecuencia indica un mejor pronóstico que cuando las células se encuentran diseminadas por toda la médula (un patrón difuso).

Citoquímica

Para las pruebas de citoquímica, las células se exponen a tinciones (colorantes) químicas que reaccionan solamente con algunos tipos de células leucémicas. Estas tinciones causan cambios de color que se pueden observar con un microscopio y que pueden ayudar al médico a determinar los tipos de células presentes.

Citometría de flujo

Esta prueba es importante para diagnosticar CLL. Analiza ciertas sustancias en la superficie exterior de las células, lo cual ayuda a identificar el tipo de células que son.

Una muestra de células se trata con anticuerpos especiales que sólo se adhieren a estas sustancias. Las células son luego pasadas por delante de un rayo láser. Si se han adherido anticuerpos a las células, el rayo láser causa que reflejen luz, y esto se puede medir y analizar por medio de una computadora.

En la actualidad algunos médicos usan la citometría de flujo (o inmunocitoquímica) para analizar sustancias llamadas ZAP-70 y CD38 en las células. Estas sustancias parecen estar asociadas al tipo de linfocito B involucrado en la leucemia. Los estudios sugieren que una CLL con menos células que tengan estas sustancias parece tener un mejor pronóstico. Este tema se aborda más detalladamente en la sección sobre factores de pronóstico titulada “¿Cómo se clasifica por etapas la leucemia linfocítica crónica?”.

Inmunocitoquímica

Durante esta prueba, al igual que en la citometría de flujo, las células de la muestra de sangre o de médula ósea se tratan con anticuerpos especiales. Pero en lugar de usar un rayo láser y una computadora, la muestra se trata para que ciertos tipos de células cambien de color cuando se observan con un microscopio.

Pruebas genéticas

Citogenética: Para esta prueba, se cultivan células de la médula ósea en el laboratorio (o algunas veces células provenientes de la sangre o de otros tejidos), y se examinan los cromosomas con un microscopio. Por lo general, toma varias semanas completar esta prueba debido a que le toma tiempo a las células comenzar a dividirse. Las células humanas normales contienen 23 pares de cromosomas, pero algunos casos de CLL presentan cambios cromosómicos que se pueden observar con un microscopio.

En algunos casos de CLL, es posible que falte una sección de un cromosoma. A esto se le llama deleción. Las deleciones más comúnmente ocurren en partes de los cromosomas 13, 11 ó17. Una deleción de parte del cromosoma 17 (a menudo se escribe del[17p]) se asocia con un pronóstico adverso. Otros cambios cromosómicos menos comunes incluyen la presencia de una copia adicional del cromosoma 12 (trisomía 12), o una translocación (intercambio de ADN) entre los cromosomas 11 y 14.

Esta información puede ser útil para determinar el pronóstico (perspectiva) de un paciente, pero es necesario considerarlo junto con otros factores, como por ejemplo la etapa de la CLL. La pérdida de una sección del cromosoma 13 usualmente se relaciona con una enfermedad de crecimiento más lento y un mejor pronóstico, mientras que los defectos en los cromosomas 11 o 17 frecuentemente indican un pronóstico menos favorable. La trisomía 12 no parece tener mucho efecto sobre el pronóstico.

Hibridización fluorescente in situ (fluorescent in situ hybridization, FISH): éste es un tipo de análisis cromosómico que se puede usar para identificar los cromosomas de las células y el ADN sin hacer crecer las células en el laboratorio. Utiliza tintes fluorescentes especiales que sólo se adhieren a ciertas partes de cromosomas particulares. La prueba FISH se usa para identificar ciertos cambios cromosómicos (no simplemente cualquier cambio). Se puede usar en muestras regulares de sangre y médula ósea. Debido a que las células se tienen que crecer primero en el laboratorio, usualmente puede proveer resultados con más rapidez que la citogenética, a menudo dentro de varios días.

Pruebas moleculares: si el gen de la región variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IgV_H) ha cambiado (mutado), esto puede ayudar a su médico a saber cuán agresiva es su CLL. Para poder verificar el cambio, ese gen se analiza en una prueba llamada secuenciación de ADN.

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes utilizan rayos X, ondas sonoras o campos magnéticos para obtener imágenes del interior de su cuerpo. Los estudios por imágenes no se hacen para diagnosticar leucemia, pero se pueden hacer por un número de razones, incluyendo ayudar a encontrar un área sospechosa que pudiera ser cancerosas, saber cuán lejos se ha propagado el cáncer y ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (computed tomography, CT) es un tipo de estudio radiológico que produce una imagen detallada, transversal de su cuerpo. Contrario a una radiografía regular, las CT pueden mostrar el detalle en tejidos blandos (tal como órganos internos).

Esta prueba puede ayudar a detectar si cualquiera de sus ganglios linfáticos u órganos están agrandados. Generalmente no se necesita para diagnosticar la CLL, pero puede hacerse si su médico sospecha que la leucemia se está desarrollando en un órgano, como su bazo.

En lugar de tomar una sola imagen como lo hacen los rayos X regulares, un explorador de tomografía computarizada toma muchas imágenes mientras gira alrededor del cuerpo. Luego una computadora combina estas fotografías en imágenes detalladas de la parte de su cuerpo bajo estudio.

Antes de la tomografía, pueden pedirle que tome una solución de contraste y/o que reciba una inyección intravenosa (IV) de un material de contraste que ayuda a delinear mejor las áreas anormales del cuerpo. Puede que usted necesite una línea intravenosa (IV) para inyectarle el material de contraste. La inyección del tinte de contraste puede causar una sensación de sonrojo o calor en el rostro o en otras áreas del cuerpo. Algunas personas son alérgicas y les da urticaria o raras veces otras reacciones más graves como dificultad para respirar y baja presión arterial. Asegúrese de decir al médico si alguna vez ha tenido alguna reacción a cualquier material de contraste usado para rayos X.

Las tomografías computarizadas requieren más tiempo que los rayos X convencionales. Necesita acostarse y permanecer inmóvil sobre una camilla mientras se realiza el estudio. Durante la prueba, la mesa se mueve hacia adentro y hacia afuera del escáner, una máquina en forma de aro que rodea la mesa por completo. Es posible que se sienta un poco confinado por el anillo bajo el cual permanece acostado durante la toma de imágenes.

Algunas veces la CT se combina con una PET en un estudio conocido como PET/CT scan. Para la tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) se inyecta glucosa (una forma de azúcar), la cual contiene un átomo radioactivo, en la sangre. Debido a que las células cancerosas en el cuerpo crecen rápidamente, éstas absorben grandes cantidades de azúcar radiactivo. Entonces, una cámara especial puede crear una imagen de las áreas de radioactividad en el cuerpo. El estudio PET/CT combina ambas pruebas en una máquina. Este estudio permite al médico comparar las áreas de mayor radioactividad en la PET con la apariencia más detallada de esa área en la CT.

Imágenes por resonancia magnética

Al igual que la tomografía computarizada (CT), las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la MRI utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Se absorbe la energía de las ondas radiales y luego se libera en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo. Para mostrar mejor los detalles, es posible que un material de contraste, llamado gadolinio, se inyecte en una vena antes de realizar el estudio.

La MRI es muy útil para examinar el cerebro y la médula espinal, pero no es necesario con frecuencia en personas con CLL.

En comparación con la CT, el estudio por MRI toma más tiempo, a menudo hasta una hora. Puede que durante la realización del estudio, permanezca acostado dentro de un tubo estrecho lo cual puede resultar incómodo y confinante para algunas personas. Las nuevas máquinas de MRI más abiertas pueden ser otra opción. La máquina de MRI produce un zumbido fuerte y martillante que puede resultar incómodo. En algunos lugares se ofrecen audífonos o tapones para los oídos con el fin de ayudar a bloquear este ruido.

Ecografía

La ecografía usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de los órganos internos o masas. Con más frecuencia, para esta prueba se coloca un pequeño instrumento que parece un micrófono y que se llama transductor sobre la piel del área a examinarse (la cual primero se lubrica con gel). Un transductor emite las ondas sonoras y detecta los ecos a medida que rebotan de los órganos. Una computadora convierte el eco en una imagen en la pantalla.

Se puede usar para observar los ganglios linfáticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar órganos agrandados dentro de su abdomen.

Esta prueba es fácil de realizar y en ella no se utiliza radiación. Para la mayoría de los estudios de ecografía, usted simplemente se acuesta en una camilla, y un técnico mueve el transductor a la parte de su cuerpo que está bajo estudio.

Radiografía de tórax

Una radiografía simple del abdomen se puede realizar casi en cualquier entorno ambulatorio. En los pacientes con CLL, no es necesario realizar este procedimiento para hacer el diagnóstico, pero se puede usar para ver si los pulmones son normales o tienen alguna infección.