Leucemia linfocítica crónica

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Tratamiento contra el Leucemia linfocítica crónica TEMAS

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica por grupo de riesgo

Las opciones de tratamiento para leucemia linfocítica crónica (CLL) varían en gran medida, y dependen de la edad de la persona, el grupo de riesgo de la enfermedad y de la razón para administrar el tratamiento (por ejemplo, si la leucemia está causando algún síntoma). Muchas personas viven por mucho tiempo con CLL, aunque en general resulta muy difícil curar esta leucemia, y el tratamiento temprano no ha mostrado que ayuda a las personas a vivir más tiempo. Debido a esto y como el tratamiento puede causar efectos secundarios, con frecuencia los médicos recomiendan esperar hasta que la enfermedad progrese o que aparezcan síntomas antes de comenzar el tratamiento.

El grupo de riesgo, basado en el sistema de clasificación por etapas Rai, (consulte la sección “¿Cómo se clasifica por etapas la leucemia linfocítica crónica?”) es uno de los factores que se consideran para escoger las opciones de tratamiento. La edad de una persona, su salud general y otros factores de pronóstico también son importantes. Pruebas más recientes de laboratorio que determinan los cambios en los cromosomas y los marcadores moleculares también pueden ofrecer información importante sobre el pronóstico de un paciente. Por ejemplo, las personas cuyas células de CLL tienen deleciones del cromosoma 17 o cromosoma 11 o altos niveles de ZAP-70 y CD38 son más propensas a tener formas de CLL que crecen más rápidamente y puede que necesiten ser tratadas más agresivamente.

CLL de bajo riesgo

A menudo, las personas en este grupo son diagnosticadas basándose en un recuento con altos niveles de linfocitos en la sangre, pero aparte de eso tienen recuentos sanguíneos normales y no presentan ganglios linfáticos u órganos agrandados. El pronóstico (perspectiva) para las personas en este grupo frecuentemente es muy bueno, y se espera una larga supervivencia.

La mayoría de las personas se pueden observar con exámenes de seguimiento minuciosos y frecuentes. Se debe considerar dar tratamiento si hay signos de que la leucemia está progresando o si una persona desarrolla síntomas molestos. Cuando sea necesario, el tratamiento inicial generalmente es quimioterapia (quimio) a menudo combinada con un anticuerpo monoclonal dirigido al CD20, como rituximab (Rituxan), obinutuzumab (Gazyva), u ofatumumab (Arzerra).

CLL de riesgo intermedio y de riesgo alto

Puede que algunos pacientes con CLL de riesgo intermedio (etapas I y II) no presenten síntomas y que no necesiten un tratamiento inmediatamente. Con frecuencia se pueden vigilar para detectar signos de progresión de la enfermedad y el inicio de síntomas nuevos. Los pacientes con CLL de alto riesgo (etapas III y IV) tienden a necesitar tratamiento inmediato.

Cuando se necesita tratamiento, existen muchas opciones. La necesidad de tratamiento dependerá de factores, como la salud del paciente, los posibles efectos secundarios, la razón por la cual se necesita ese tratamiento, y cualquier otra necesidad que existe para una respuesta rápida. Los tratamientos usados comúnmente incluyen:

  • FCR: fludarabina (Fludara), ciclofosfamida (Cytoxan), y rituximab.
  • Bendamustina (algunas veces con rituximab).
  • FR: fludarabina y rituximab.
  • CVP: ciclofosfamida, vincristina y prednisona (algunas veces con rituximab).
  • CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina (Oncovin) y prednisona.
  • Clorambucil combinado con prednisona, rituximab, obinutuzumab, u ofatumumab.
  • PCR: pentostatin (Nipent), ciclofosfamida y rituximab.
  • Alemtuzumab (Campath).
  • Fludarabina (sola).

También se pueden usar otros medicamentos o combinaciones de medicamentos.

Si el único problema es un bazo agrandado y ganglios linfáticos hinchados en una región del cuerpo, se puede usar un tratamiento localizado con dosis bajas de radioterapia. La esplenectomía (cirugía para extirpar el bazo) es otra opción cuando el agrandamiento del bazo causa síntomas.

Algunas veces, los números muy altos de células leucémicas en la sangre causan problemas con la circulación normal. A esto se le llama leucostasis. Es posible que la quimioterapia no reduzca el número de células hasta varios días después de la primera dosis. Por lo tanto, antes de administrar la quimio, puede que se extraigan algunas de las células de la sangre con un procedimiento llamado leucoféresis. Este tratamiento reduce inmediatamente los recuentos sanguíneos. El efecto dura solamente por poco tiempo, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de surtir efecto. La leucoféresis también se usa algunas veces antes de la quimioterapia si existen números muy altos de células leucémicas (aun cuando no están causando problemas) para prevenir síndrome de lisis tumoral (esto se abordó en la sección sobre quimioterapia).

Para más información sobre cualquier medicamento individual usado para el tratamiento de la CLL, lea nuestro documento Cancer Drug Guide. Para más información general sobre quimioterapia, lea nuestro documento Quimioterapia: una guía para los pacientes y sus familiares.

La leucoféresis se describió detalladamente en la sección “Leucoféresis para la leucemia linfocítica crónica”.

Algunas personas que tienen una enfermedad de alto riesgo pueden ser recibir un mejor tratamiento temprano con algún tipo de trasplante de células madre. Como aún no es claro qué tan eficaz es este tratamiento para la CLL, la mayoría de los trasplantes de células madre se hacen como parte de estudios clínicos. Es posible que las personas más jóvenes sean elegibles para un autotrasplante o un alotrasplante de células madre. Es posible que algunas personas de edad avanzada que pudieran tener problemas para tolerar tales trasplantes pudieran aún ser elegibles para un trasplante no mieloablativo (minitrasplante).

Tratamiento de segunda línea de la CLL

Si el tratamiento inicial ya no es eficaz o la enfermedad recurre, otro tipo de tratamiento puede ayudar. Si la respuesta inicial al tratamiento tomó mucho tiempo (usualmente al menos algunos años) a menudo se puede usar nuevamente el mismo tratamiento. Si la respuesta inicial no duró, es probable que no sea útil usar el mismo tratamiento otra vez. Las opciones dependerán del tratamiento de primera opción y su eficacia, así como de la salud de la persona.

Muchos de los medicamentos y de las combinaciones listados arriba pueden considerarse en el tratamiento de segunda línea. Para muchas personas que ya han recibido fludarabina, el alemtuzumab parece ser útil como tratamiento de segunda opción, aunque conlleva un mayor riesgo de infecciones. También se pueden tratar otros medicamentos análogos de la purina como pentostatina o cladribina (2-CdA). El ofatumumab puede ser otra opción si otros tratamientos de segunda opción ya no surten efecto.

Algunas personas pueden tener una buena respuesta al tratamiento de primera línea (como fludarabina) pero aún pueden presentar evidencia de la presencia de un pequeño número de células leucémicas en la sangre, la médula ósea o los ganglios linfáticos. Esto se conoce como enfermedad mínima residual. La CLL no se puede curar. Por lo tanto, los médicos no están seguros si será útil emplear inmediatamente tratamientos adicionales. Algunos pequeños estudios han mostrado que algunas veces el alemtuzumab puede ayudar a eliminar estas células residuales, pero aún no se sabe si esto mejora la supervivencia.

Tratamiento de las complicaciones de la CLL

La CLL puede causar problemas graves con la sangre y algunos de sus componentes. También puede (raramente) transformarse en otro tipo de cáncer más agresivo. El tratamiento de la CLL puede provocar el desarrollo de otro cáncer.

Las personas con CLL a menudo tienen sistemas inmunológicos debilitados y tienen un alto riesgo de ciertas clases de infecciones. Los médicos pueden sugerir vacunas para prevenir algunas de estas infecciones. Algunas veces los medicamentos usados para tratar la CLL puede aumentar el riesgo de ciertas infecciones. A los pacientes que reciben estos medicamentos, se les administran antibióticos y medicamentos antivirales para ayudar a reducir el riesgo de estas infecciones. Incluso si están recibiendo un medicamento que no está asociado con un alto riesgo de infección, a los pacientes con CLL se les vigila minuciosamente para detectar cualquier infección. Encontrar y tratar las infecciones temprano es una parte importante del seguimiento para las personas con CLL, aún en aquellas no que están recibiendo tratamiento con quimioterapia.

Las personas con CLL a veces presentan bajos niveles de los anticuerpos necesarios para combatir infecciones. Como resultado de esto, puede que presenten infecciones producidas por bacterias graves y frecuentes, tal como neumonía o infecciones de los senos paranasales. Esta afección, llamada hipogammaglobulinemia, se puede detectar mediante una prueba de sangre. Para tratar esta afección se administran anticuerpos (inmunoglobulina) como una infusión en una vena (IV).

Algunas veces la CLL altera el sistema inmunológico de una persona en una manera que causa que ataque sus propios glóbulos rojos (anemia hemolítica autoinmunitaria) o las plaquetas (trombocitopenia mediada por el sistema inmunológico). Estas afecciones son tratadas con medicamentos que afectan el sistema inmunológico, como corticosteroides (prednisona, por ejemplo), otros medicamentos como ciclosporina y IVIG. Los anticuerpos monoclonales como rituximab también pueden ayudar en algunos casos. Para la trombocitopenia mediada por el sistema inmunológico, los medicamentos que estimulan la producción de plaquetas también pueden ayudar.

Estas complicaciones se abordaron en la sección “Asistencia complementaria para la leucemia linfocítica crónica”.

Una de las complicaciones más graves de la CLL es un cambio (transformación) de la leucemia a un linfoma no Hodgkin de alto grado o de tipo agresivo que se llama linfoma difuso de células grandes. Esto sucede en aproximadamente un 5 % de los casos de CLL y se conoce como síndrome de Richter. El tratamiento frecuentemente es el mismo que se usa para el linfoma (consulte el documento Linfoma no Hodgkin para obtener más información), pero con frecuencia estos casos son difíciles de tratar.

Con menos frecuencia, la CLL puede transformarse en leucemia prolinfocítica. Al igual que el síndrome de Richter, estos casos pueden ser difíciles de tratar. Algunos estudios han sugerido que ciertos medicamentos como cladribina (2-CdA) y alemtuzumab pueden ser útiles.

En raros casos, los pacientes con CLL pueden sufrir la transformación de esta leucemia en leucemia linfocítica aguda (acute lymphocytic leucemia, ALL). Si esto sucede, es muy probable que el tratamiento sea similar al usado para los pacientes con ALL (consulte nuestro documento Leucemia linfocítica aguda).

La leucemia mieloide aguda (acute myeloid leukemia, AML) es otra complicación poco común de los pacientes que han recibido tratamiento para la CLL. Los medicamentos tales como clorambucil y ciclofosfamida pueden dañar el ADN de las células productoras de sangre. Estas células dañadas pueden transformarse en células cancerosas y provocar AML, que es muy agresiva y frecuentemente difícil de tratar (consulte el documento Leucemia mieloide aguda).


Fecha de última actualización: 08/28/2013
Fecha de último cambio o revisión: 02/12/2014