Leucemia mieloide (mielógena) crónica

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Tratamiento contra el Leucemia mieloide (mielógena) crónica TEMAS

Trasplante de células madre para la leucemia mieloide crónica

Las dosis usuales de los medicamentos quimioterapéuticos pueden causar efectos secundarios graves en tejidos que se dividen rápidamente como la médula ósea. Aunque es posible que una dosis mayor de estos medicamentos sea más eficaz, no se administra debido a que el daño grave a las células de la médula ósea puede causar una escasez letal de células sanguíneas y dañar los órganos vitales.

Un trasplante de células madre permite que los médicos usen dosis más altas de quimioterapia, y algunas veces radioterapia. Para el trasplante, se administran dosis altas de medicamentos quimioterapéuticos para destruir las células leucémicas. Algunas veces también se administra una dosis baja de radiación en todo el cuerpo. Este tratamiento destruye las células leucémicas, pero también daña las células normales de la médula ósea. Luego de administrarse la quimioterapia (y posiblemente radioterapia), el paciente recibirá un trasplante de células madre productoras de sangre con el propósito de restaurar la médula ósea.

Las células madre productoras de sangre que se usan para un trasplante se obtienen ya sea de la sangre (un trasplante de células madre de sangre periférica) o de la médula ósea (para un trasplante de médula ósea). En el pasado eran más comunes los trasplantes de médula ósea, pero recientemente han sido sustituidos por el trasplante de células madre de sangre periférica.

Los dos tipos principales de trasplante de células madre difieren en la fuente de las células madre productoras de sangre:

Alotrasplante de células madre (trasplante alogénico)

Los alotrasplantes de células madre son el principal tipo de trasplante que se hace a los pacientes con leucemia mieloide crónica (CML). Son la única cura conocida para esta enfermedad. En un alotrasplante, las células madre provienen de otra persona. Usualmente el donante es un pariente cuyo tipo de tejido es casi idéntico al del paciente. El tipo de tejido se basa en ciertas sustancias presentes en la superficie de las células del cuerpo. Estas sustancias pueden causar que el sistema inmunológico reaccione contra las células. Por lo tanto, cuanto más compatibles sean los tejidos del donante a los tejidos del receptor, mejor es la probabilidad de que las células trasplantadas sean “aceptadas” y comiencen a producir nuevas células sanguíneas.

El mejor donante es un hermano, una hermana u otro pariente cercano. Si un pariente cercano no es compatible, alguien que tiene el mismo tipo de tejido, pero que no está relacionado consanguíneamente con el paciente, un donante no relacionado con células compatibles (matched unrelated donor, MUD), se puede usar como donante, aunque esto representa más riesgo para el receptor. Las células madre de un donante no relacionado provienen de voluntarios cuyo tipo de tejido se ha almacenado en un registro central y se ha comparado con el del paciente. Algunas veces se usan células madre del cordón umbilical. Estas células madre provienen de la sangre del cordón umbilical y de la placenta después del nacimiento de un bebé y después de que se corta el cordón umbilical.

El mejor candidato para este tipo de trasplante es un paciente joven que no tiene otros problemas de salud y que cuenta con un donante que tiene un tipo de tejido compatible. Los pacientes jóvenes tienden a tolerar este procedimiento mejor que los de mayor edad, aunque la condición general de salud y la condición física pueden ser tan importantes como la edad del paciente. No obstante, puede que los pacientes de edad avanzada se pongan muy enfermos a causa de este procedimiento y tienen altas probabilidades de fallecer por su causa. Una opción para algunos pacientes de edad más avanzada consiste en un trasplante no mieloablativo.

Trasplante no mieloablativo: muchos pacientes de edad avanzada no pueden tolerar el alotrasplante convencional que usa altas dosis de quimioterapia. Algunos pueden someterse a un trasplante no mieloablativo (también conocido como minitrasplante o trasplante de menor intensidad). Éste es un tipo nuevo de alotrasplante de células madre en el que los pacientes reciben dosis más bajas de quimioterapia y radiación que no destruyen completamente las células de la médula ósea. Después de la quimioterapia/radiación, el paciente recibe las células madre alogénicas (del donante). Estas células ingresan en el cuerpo y establecen un nuevo sistema inmunitario. Estas nuevas células inmunitarias ven las células leucémicas como partículas extrañas y las atacan. A esto se le llama efecto de injerto contra leucemia.

Los médicos han descubierto que si usan dosis pequeñas de ciertos medicamentos quimioterapéuticos y dosis bajas de radiación total del cuerpo, un alotrasplante puede ser eficaz con mucha menos toxicidad. De hecho, un paciente puede recibir un trasplante no mieloablativo como paciente externo (ambulatorio). La complicación más importante es la enfermedad de injerto contra huésped.

El trasplante no mieloablativo no es un tratamiento convencional para la CML, y se están llevando a cabo estudios para determinar su utilidad contra esta enfermedad.

Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo)

En un autotrasplante de células madre, las propias células madre del paciente se extraen de su médula ósea o sangre periférica. Las células se almacenan mientras la persona recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiación en altas dosis) y luego se vuelven a administrar al paciente.

El autotrasplante de células madre no se usa frecuentemente para tratar la CML, ya que existe la posibilidad de que se recolecten algunas células leucémicas junto con las células madre y se administren otra vez al paciente después del tratamiento. Se puede usar un procedimiento llamado purga para tratar de extraer cualquier célula leucémica de las células madre recolectadas. Como en este tipo de trasplante se le administran sus propias células, no obtendrá los beneficios de una reacción injerto contra leucemia.

El procedimiento del trasplante

Las células madre productoras de sangre se recolectan de la médula ósea o de la sangre periférica del donante, se congelan y se almacenan. El paciente recibe altas dosis de quimioterapia, y algunas veces también tratamiento con radiación a todo el cuerpo (se utilizan protectores contra la radiación para evitar el daño a los pulmones, el corazón y los riñones durante la radioterapia).

Los tratamientos de quimioterapia y radiación tienen como objetivo destruir todas las células cancerosas remanentes. También destruyen células normales de la médula ósea y del sistema inmunológico. Esto ayuda a prevenir que el trasplante de células madre (injerto) sea rechazado. Varios días después de estos tratamientos, las células madre congeladas se descongelan y se administran como una infusión intravenosa. Las células madre se establecen en la médula ósea del paciente en los siguientes días y comienzan a crecer y a producir nuevas células sanguíneas.

En los alotrasplantes de células madre, la persona que se somete al trasplante recibe medicamentos para suprimir el sistema inmunológico y ayudar a evitar la enfermedad de injerto contra huésped (discutido más adelante). En las semanas subsiguientes el paciente se somete a pruebas sanguíneas regulares y a terapias de apoyo según sea necesario, lo que puede incluir antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas, otras medicinas y ayuda en la nutrición.

Usualmente en un lapso de varias semanas después de la infusión de las células madre, éstas comienzan a producir nuevos glóbulos blancos. En seguida comienza la producción de plaquetas nuevas, y varias semanas después comienza la producción de glóbulos rojos.

Por lo general, los pacientes se mantienen aislados en el hospital para su protección (para protegerlos contra la exposición a los gérmenes) hasta que el recuento de neutrófilos (a menudo llamado ANC por sus siglas en inglés) se eleve a un nivel más seguro (al menos 500, aunque algunas veces más elevado). También otros factores afectan la fecha de la orden de alta del hospital, como el tipo de trasplante, la presencia de una infección u otras complicaciones, y la capacidad del paciente de recibir atención de seguimiento en una clínica de consulta externa.

Después de la orden de alta del hospital, al paciente se le examina por varias semanas, a menudo diariamente, en una clínica de consulta externa. Como los recuentos de plaquetas tardan más tiempo para llegar hasta un nivel seguro, los pacientes pueden recibir transfusiones de plaquetas como un procedimiento ambulatorio.

Efectos secundarios

Muchas de las complicaciones y los efectos secundarios tempranos del trasplante de células madre son básicamente los mismos causados por la quimioterapia, solo que suelen ser más severos debido a las altas dosis de quimioterapia (lea la sección “Quimioterapia para la leucemia mieloide crónica” en este documento). Muchos de estos efectos secundarios se deben al daño que se causa a la médula ósea y a otros tejidos de división rápida del cuerpo. Pueden incluir cuentas bajas de células sanguíneas (con un aumento del riesgo de infección y de sangrado), náuseas, vómitos, pérdida de apetito, llagas en la boca y pérdida del pelo. Las llagas de la boca y de la garganta, afección llamada mucositis, puede ser grave y dificultar comer.

Uno de los efectos secundarios a corto plazo más común y grave es el aumento del riesgo de infecciones por bacterias, virus u hongos. Con frecuencia se administran antibióticos por algún tiempo, aún antes de que aparezcan signos de infecciones para tratar de evitarlas. El riesgo de infección es alto debido a que el número de células sanguíneas es muy bajo durante algunas semanas después del trasplante. En este tiempo los pacientes se observan estrechamente para estar alerta a la ocurrencia de fiebre u otros signos de infección.

Otros efectos secundarios, como recuentos bajos de glóbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusión de productos sanguíneos u otros tratamientos.

Algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o años después del trasplante. Entre estos se incluye:

  • Enfermedad de injerto contra huésped (GVHD), en los alotrasplantes (de donantes). Esto sucede cuando las células del sistema inmune del donante atacan los tejidos de la piel, hígado y tracto digestivo del paciente. Los síntomas pueden incluir debilidad, cansancio, resequedad de la boca, erupciones de la piel, náuseas, diarrea, coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia) y dolores musculares. En casos graves, la enfermedad de injerto contra huésped puede ser fatal. Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crónica, dependiendo de qué tan pronto comience después del trasplante. Con frecuencia se administran medicamentos que debilitan el sistema inmunológico para mantener el control de la GVHD.
  • Daño provocado a los pulmones por la radiación, que ocasiona dificultad para respirar.
  • Daño a los ovarios que puede causar infertilidad y pérdida de los periodos menstruales.
  • Daño a la glándula tiroides que causa problemas con el metabolismo.
  • Cataratas (daño al cristalino del ojo que puede afectar la visión).
  • Daño a los huesos denominado necrosis aséptica (el hueso muere debido al suministro insuficiente de sangre); si el daño es grave, es necesario que se reemplace parte del hueso y de la articulación del paciente.

Aspectos prácticos

Antes de que estuvieran disponibles los medicamentos modernos de terapia dirigida, como el imatinib (Gleevec), el trasplante de células madre era comúnmente utilizado para tratar la CML. Los medicamentos que estaban disponibles en ese momento no eran muy eficaces, y menos de la mitad de los pacientes sobrevivía más de 5 años después del diagnóstico. Hoy día, los medicamentos dirigidos como el imatinib son el tratamiento convencional, y los trasplantes se usan con menos frecuencia. Sin embargo, los medicamentos dirigidos tienen que tomarse indefinidamente porque no curan la CML. Debido a que los alotrasplantes de células madre ofrecen la única probabilidad de cura comprobada para la CML, los médicos puede que sigan recomendando un trasplante para los pacientes más jóvenes, particularmente niños. Resulta más probable que el trasplante se considere para aquellos pacientes con un donante compatible disponible, como un hermano o hermana compatible. Los trasplantes también se pueden recomendar si la CML no está respondiendo bien a los medicamentos dirigidos.

El trasplante de células madre de la sangre periférica o de la médula ósea es un tratamiento complejo. Si los médicos piensan que un paciente se puede beneficiar de un trasplante, éste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperación. Algunos programas de trasplante de médula ósea podrían no tener experiencia en ciertos tipos de trasplantes, en especial los trasplantes de donantes no relacionados o donantes no compatibles.

El trasplante de células madre es muy caro (más de $100,000) y con frecuencia requiere una estadía hospitalaria prolongada. La mayoría de las compañías de seguro cubrirán el costo del alotrasplante de células madre convencional para la CML, pero algunas compañías consideran experimentales a otros tipos de trasplantes de células madre cuando se emplean para tratar la CML y es posible que no paguen por ellos. Antes de que decida someterse a un trasplante es buena idea enterarse de lo que el seguro cubrirá y lo que usted tendrá que pagar.

Para más información sobre los trasplantes de células madre consulte nuestro documento Trasplante de células madre (trasplantes de sangre periférica, médula ósea y sangre del cordón umbilical).


Fecha de última actualización: 10/18/2013
Fecha de último cambio o revisión: 02/12/2014