Leucemia mieloide (mielógena) crónica

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Tratamiento contra el Leucemia mieloide (mielógena) crónica TEMAS

Tratamiento de la leucemia mieloide crónica por fase

Las opciones de tratamiento para las personas que padecen leucemia mieloide crónica dependen de la fase de la enfermedad (crónica, acelerada o blástica), su edad, otros factores de pronóstico y la disponibilidad de un donante de células madre con tejido compatible.

Si desea más información sobre un medicamento que está usando en su tratamiento o sobre un medicamento específico que se mencionó en esta sección, lea Guide to Cancer Drugs, o nos puede llamar con los nombres de los medicamentos que está tomando.

Fase crónica

El tratamiento convencional para la CML en fase crónica es un inhibidor de la tirosina cinasa (TKI), y el imatinib (Gleevec), nilotinib (Tasigna), o dasatinib (Sprycel). Para el imatinib, la dosis inicial que usualmente se administra es 400 mg al día. Si el primer medicamento deja de surtir efecto (o realmente nunca funcionó lo suficientemente bien) se puede aumentar la dosis o se puede cambiar a uno de los otros inhibidores de la tirosina cinasa (incluyendo bosutinib). El ponatanib es una opción después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa.

Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa también es una opción si el paciente no puede tomar el primer medicamento debido a los efectos secundarios que le ocasiona.

Puede que algunas personas en la fase crónica sean tratadas con un alotrasplante de células madre. Este tratamiento se abordó detalladamente en la sección “Trasplante de células madre para la leucemia mieloide crónica”.

Medición de los resultados del tratamiento

La supervisión del paciente para saber cómo responde al tratamiento es muy importante. Se verifican los recuentos sanguíneos, y puede que también se haga una prueba de reacción en cadena de la polimerasa en la sangre (polymerase chain reaction, PCR) para medir la cantidad de gen BCR-ABL. También se puede examinar la médula ósea para determinar si el cromosoma Philadelphia está presente. Es posible que se verifiquen los recuentos sanguíneos con más frecuencia, pero las pruebas para el gen BCR-ABL o el cromosoma Philadelphia se realizan usualmente alrededor de 3 meses después de comenzar el tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa. Si los resultados muestran que el tratamiento es eficaz, puede que el paciente no necesite más pruebas por varios meses. Si el tratamiento no es eficaz, se puede cambiar el tratamiento.

Los médicos observan las diferentes clases de respuestas al tratamiento:

Respuesta hematológica (usualmente ocurre en los primeros 3 meses de tratamiento)

  • Cuando el número de células sanguíneas regresa a la normalidad, no se observan células inmaduras en la sangre y el bazo recupera su tamaño normal, se dice que se obtuvo una respuesta hematológica completa (o CHR).
  • Una respuesta hematológica parcial es similar a la completa, pero no ocurren todas las condiciones mencionadas.

Respuesta citogenética (puede aparecer después de varios meses o más)

  • Una respuesta citogenética completa (CCyR) ocurre cuando no se encuentran células con el cromosoma Philadelphia en la sangre o en la médula ósea.
  • Una respuesta citogenética parcial (PCyR) ocurre cuando 35% o menos de las células aún tienen el cromosoma Philadelphia.
  • Una respuesta citogenética mayor (MCyR) incluye tanto las respuestas completas como las parciales.
  • Una respuesta citogenética menor ocurre cuando 35 a 90% de las células aún tienen el cromosoma Philadelphia.

Respuesta molecular (se basa en los resultados de la prueba PCR)

  • Una respuesta molecular completa (CMR) significa que con la prueba PCR no se detecta el gen BCR-ABL en la sangre del paciente.
  • Una respuesta molecular mayor (MMR) significa que la cantidad del gen BCR-ABL en la sangre es muy baja.

Hasta alrededor del 70% de las personas tienen un CCyR dentro de 1 año de haber comenzado el imatinib, y la tasa de CCyR es incluso mayor con los otros inhibidores de la tirosina cinasa (nilotinib y dasatanib). Después de un año, incluso más pacientes habrán tenido una CCyR. Muchos de estos pacientes también tienen una CMR.

Pero aun cuando no se detecta el gene BCR-ABL, estas personas probablemente no están curadas. Por ahora, los médicos recomiendan que las personas tomen el medicamento de forma indefinida.

Si el primer tratamiento no surte efecto

Si la CML está respondiendo bien al tratamiento, el paciente debe tener una CHR a los 3 meses y algún tipo de respuesta citogenética o cierto nivel de BCR-ABL en la prueba PCR. A los 6 meses, el paciente debe tener al menos una PCyR y una CCR a los 12 y 18 meses. El paciente también debe tener una MMR a los 18 meses.

Si esto no ocurre, o si la leucemia empeora, existen varias opciones.

  • Aumentar la dosis del medicamento. Esto ayuda a algunas personas, aunque la dosis mayor a menudo ha empeorado los efectos secundarios.
  • Cambiar a otro inhibidor de la tirosina cinasa, por ejemplo de imatinib a dasatinib, nilotinib, bosutinib, o ponatanib. El médico puede examinar las células de CML para identificar cambios genéticos (mutaciones) con el fin de ayudar a decidir qué medicamento sería mejor.
  • Se puede tratar el interferón o la quimioterapia (quimio) para las personas que no pueden tomar estos medicamentos o para quienes éstos no surten efecto.
  • El trasplante de células madre puede ser una opción, especialmente para personas jóvenes que cuentan con un donante que tiene tejido compatible.

Tratamiento de la CML después de un trasplante de células madre

Algunas personas que reciben un trasplante de células madre pueden no presentar una respuesta completa. Si no presentan la enfermedad de injerto contra huésped (Graft-versus-host disease, GVHD), los médicos pueden tratar de conseguir que su nuevo sistema inmunitario luche contra la leucemia. Una manera de hacer esto es reduciendo lentamente las dosis o suspendiendo la administración de medicamentos supresores del sistema inmunitario que están tomando. Esto se hace con mucho cuidado para tener un efecto contra la leucemia sin presentar una GVHD significativa. Durante este tiempo los pacientes se supervisan atentamente. Otra estrategia que ayuda a algunos pacientes es una infusión de linfocitos de la persona que donó las células madre para el trasplante. Esto puede inducir una reacción inmunitaria contra la leucemia. El interferón también puede ser útil.

Si los pacientes presentan GVHD después de un trasplante de células madre, la estimulación adicional del sistema inmunitario probablemente no ayudará. Estos pacientes frecuentemente reciben tratamiento con un inhibidor de la tirosina cinasa, como imatinib.

Fase acelerada

Cuando la CML se encuentra en fase acelerada, las células de la leucemia comienzan a acumularse en el cuerpo más rápidamente, y esto causa síntomas. Con frecuencia las células de la leucemia adquieren nuevas mutaciones genéticas, lo que les ayuda a crecer y podría reducir la eficacia de los tratamientos.

Las opciones de tratamiento para la CML en fase acelerada dependen de los tratamientos que ya haya recibido el paciente. En general, las opciones son similares a las de los pacientes con CML en fase crónica, pero los pacientes con CML en fase acelerada tienen menos probabilidades de presentar una respuesta a largo plazo a cualquier tratamiento.

Si el paciente no ha recibido ningún tratamiento, se usará un TKI. El imatinib es una opción para la mayoría de las personas, pero frecuentemente a dosis mayores que las que se usan para la CML en fase crónica. La mayoría de los pacientes en esta fase pueden responder al tratamiento con imatinib, pero estas respuestas no parecen durar tanto tiempo como en los pacientes en fase crónica. Aun así, aproximadamente la mitad de los pacientes sobreviven después de 4 años. Los medicamentos más recientes, como el dasatinib y el nilotinib se usan a menudo en esta fase, y otros medicamentos están bajo estudio.

Si el paciente ya se encuentra recibiendo imatinib, se debe aumentar la dosis de este medicamento. Otra opción es cambiar a uno de los otros inhibidores de la tirosina cinasa (dasatinib, nilotinib, o bosutinib). Algunas veces se realizan pruebas a las células de CML para determinar si tienen cambios genéticos (mutaciones), lo que puede significar que cierto TKI probablemente sea más o menos eficaz (lea la sección “Leucemia mieloide crónica con la mutación T315I”). En la CML que no presenta esta mutación, el ponatanib es una opción después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa.

El interferón es otra opción, pero también es mucho menos eficaz en esta fase que en la fase crónica. Aproximadamente un 20% de los pacientes presenta alguna respuesta a la quimioterapia, pero usualmente estas respuestas duran menos de 6 meses.

Un alotrasplante de células madre puede ser la mejor opción para la mayoría de los pacientes que son lo suficiente jóvenes para ser elegibles. Aproximadamente de 20 a 40% de los pacientes con CML en fase acelerada sobreviven varios años después de un trasplante de células madre. La mayoría de los médicos prefieren que la leucemia esté bajo control, de preferencia en remisión, antes de comenzar el procedimiento de trasplante. Frecuentemente se usa quimioterapia para lograr esto.

En algunos casos, el autotrasplante de células madre puede ser una opción para tratar de regresar la CML a la fase crónica, aunque es muy improbable que esto cure la enfermedad.

Fase blástica

En la fase blástica de la CML, las células de la leucemia se vuelven más anormales. La enfermedad actúa como una leucemia aguda, los números de células sanguíneas aumentan y los síntomas aparecen o se vuelven más graves.

Para aquellas personas con CML en la fase blástica que aún no reciben tratamiento, una dosis alta de imatinib puede ser eficaz, aunque funciona en un número menor de personas y por periodos de tiempo más breves que cuando se usa en las primeras fases de la enfermedad. Los nuevos agentes dasatinib y nilotinib parecen ser mejores en esta fase, particularmente si no han sido utilizados anteriormente. El bosutinib también es una opción para pacientes que previamente hayan recibido tratamiento con otro inhibidor de la tirosina cinasa. Puede que se use el ponatanib, pero solo después de que se haya intentado con todos los demás inhibidores de la tirosina cinasa. Los pacientes que responden a estos medicamentos tal vez deban considerar un trasplante de células madre, si es posible.

Con mayor frecuencia las células de leucemia de esta fase actúan como células de una leucemia mieloide aguda (acute myeloid leukemia, AML), pero a menudo son resistentes a los medicamentos quimioterapéuticos que se usan normalmente para tratar la AML. La quimioterapia convencional para la AML (consulte nuestro documento Leucemia mieloide aguda) produce remisión aproximadamente en uno de cada cinco pacientes, pero con frecuencia es de corta duración. Si esto ocurre, puede ser la oportunidad para considerar algún tipo de trasplante de células madre.

Un número más pequeño de pacientes tienen células blásticas que actúan como células de la leucemia linfoblástica aguda (acute lymphoblastic leukemia, ALL). Estas células son más sensibles a los medicamentos quimioterapéuticos. Se pueden inducir remisiones en aproximadamente la mitad de estos pacientes con medicamentos tales como vincristina, prednisona y doxorrubicina, junto con imatinib, si aún no se ha administrado. Al igual que los pacientes con ALL, estos pacientes están en riesgo de tener células leucémicas en el líquido que rodea el cerebro y la médula espinal. Por lo tanto, ellos a menudo reciben quimio (metotrexato o citarabina) que se infunde directamente en ese líquido (como durante una punción lumbar). La radioterapia en el cerebro es otra opción pero se usa con menos frecuencia. Para información más detallada, lea nuestro documento Leucemia linfocítica aguda.

El alotrasplante de células madre tiene menos éxito en la CML en fase blástica que en las fases más tempranas, y la tasa de sobrevivencia a largo plazo es menor de un 10%. Aun así, es la única opción conocida que pudiera curar la enfermedad. Es más probable que sea eficaz si la CML se puede regresar a la fase crónica antes del trasplante.

Como la mayoría de los pacientes con CML en fase blástica no se puede curar, es importante proporcionar tratamiento paliativo (cuyo propósito principal es aliviar los síntomas, no curar la enfermedad). La radioterapia puede ayudar a reducir el tamaño de un bazo inflamado o reducir el dolor de las áreas del hueso dañadas por la leucemia. La quimioterapia (usualmente con medicamentos tales como la hidroxiurea) puede aliviar algunos síntomas durante algún tiempo.

Los estudios clínicos sobre nuevas combinaciones de agentes quimioterapéuticos, agentes dirigidos y terapias biológicas son opciones importantes.

Leucemia mieloide crónica con la mutación T315I

Como se mencionó anteriormente en la sección sobre terapia dirigida, en algunos pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa, las células cancerosas desarrollan un cambio genético llamado mutación T315I que evita que la mayoría de los inhibidores de la tirosina cinasa sean eficaces. Si su enfermedad deja de responder al tratamiento con algún inhibidor de la tirosina cinasa, puede intentarse con otro. Puede que su médico también verifique si las células cancerosas han desarrollado la mutación T315I. De ser el caso, puede que le cambien al tratamiento con ponatinib, el cual es el único inhibidor de la tirosina cinasa que funciona contra la leucemia mieloide crónica con la mutación. En caso de que no sea eficaz este cambio o que el paciente no pueda tolerar los efectos secundarios, puede que sea sometido a tratamiento de quimioterapia. La omacetaxina (Synribo) es un nuevo medicamento quimioterapéutico que en ocasiones ha mostrado ser útil en esta situación, pero puede que otros medicamentos de quimioterapia también sean útiles.


Fecha de última actualización: 10/18/2013
Fecha de último cambio o revisión: 02/12/2014