Leucemia mieloide (mielógena) aguda

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Tratamiento contra el Leucemia mieloide (mielógena) aguda TEMAS

Trasplante de células madre para la leucemia mieloide aguda

Las dosis usuales de los medicamentos quimioterapéuticos pueden causar efectos secundarios graves en tejidos de división rápida como la médula ósea. Aunque es posible que una dosis mayor de estos medicamentos sea más eficaz, no se administra debido a que podrían causar daño grave a la médula ósea, lugar donde se producen las nuevas células sanguíneas. Esto podría causar infecciones potencialmente fatales, sangrado, y otros problemas debido a las cuentas bajas de células sanguíneas.

Un trasplante de células madre permite que los médicos usen dosis más altas de quimioterapia (algunas veces combinadas con radioterapia). Cuando termina ese tratamiento, el paciente recibe una infusión de células madre productoras de sangre para restablecer la médula ósea.

Las células madre productoras de sangre que se usan para un trasplante se obtienen ya sea de la sangre (un trasplante de células madre de sangre periférica) o de la médula ósea (para un trasplante de médula ósea). Algunas veces se usan células madre recolectadas del cordón umbilical de un bebé.

Tipos de trasplantes

Hay dos tipos principales de trasplantes de células madre: el alotrasplante (alogénico) y el autotrasplante (autólogo). Ellos se diferencian en la fuente de células madre productoras de sangre.

Alotrasplante de células madre (trasplante alogénico)

Este tipo de trasplante de células madre es el más común para tratar la leucemia aguda. En un alotrasplante, las células madre provienen de otra persona, por lo general un donante cuyo tipo de tejido es casi idéntico al del paciente. El tipo de tejido se basa en ciertas sustancias sobre la superficie de las células del cuerpo. Estas sustancias pueden causar que el sistema inmunológico reaccione contra las células. Por lo tanto, cuanto más compatibles sean los tejidos del donante y del receptor, mejor es la probabilidad de que las células trasplantadas sean aceptadas y comiencen a producir nuevas células sanguíneas.

El donante ideal es un familiar cercano, como un hermano o hermana, si es compatible. Si no está disponible ningún familiar que sea compatible, un donante no relacionado compatible (MUD) podría ser una opción en algunos casos. Sin embargo, el uso de células madre de un MUD está asociado con más complicaciones. Las células madre de un donante no relacionado provienen de voluntarios cuyo tipo de tejido se ha almacenado en un registro central y comparado con el del paciente. Algunas veces se usan células madre del cordón umbilical. Estas células madre provienen de la sangre del cordón umbilical y de la placenta después del nacimiento de un bebé y después de que se corta el cordón umbilical.

Para el trasplante de células madre en caso de leucemia mieloide aguda (AML) se prefiere el uso de células de un donante porque la leucemia es una enfermedad de la sangre y la médula ósea. Por lo tanto, administrar al paciente sus propias células podría significar suministrarle células leucémicas. Las células de un donante también son útiles debido al efecto de “injerto contra leucemia”. Cuando las células inmunitarias del donante se administran en el organismo por infusión, puede que ellas reconozcan cualquier célula leucémica remanente como extrañas y procedan a atacarlas. Este efecto no ocurre con el autotrasplante de células madre.

Un trasplante alogénico es a menudo el tipo de trasplante preferido para la AML, cuando es posible hacerlo, aunque su uso está limitado por la necesidad de un donante compatible. También está limitado por sus efectos secundarios, que son demasiado graves para la mayoría de las personas de edad avanzada.

Trasplante no mieloablativo (minitrasplante): muchas personas de edad avanzada no pueden tolerar el alotrasplante convencional que usa altas dosis de quimioterapia. Algunos podrán someterse a un trasplante no mieloablativo (también conocido como minitrasplante o trasplante de intensidad reducida), en el que reciben menores dosis de quimioterapia y radiación que no destruyen completamente las células de la médula ósea. Estos pacientes reciben las células madre alogénicas (de un donante). Estas células entran al cuerpo y establecen un nuevo sistema inmunológico, que considera a las células leucémicas como extrañas y las ataca (un efecto “injerto contra leucemia”).

Los médicos han descubierto que si usan dosis pequeñas de ciertos medicamentos de quimioterapia y dosis bajas de radiación total del cuerpo, un alotrasplante puede ser eficaz en algunos casos con mucha menos toxicidad. De hecho, un paciente puede recibir un trasplante no mieloablativo como paciente externo (ambulatorio). La complicación más importante es la enfermedad de injerto contra huésped.

Muchos médicos aún consideran este procedimiento experimental en la AML, y se están llevando a cabo estudios para determinar su eficacia.

Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo): en un autotrasplante, las propias células madre del paciente se extraen de su médula ósea o de su sangre periférica. Las células se congelan y se almacenan mientras la persona recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiación en altas dosis). Se puede usar un procedimiento llamado purga para tratar de remover cualquier célula leucémica de las muestras. Entonces las células madre se vuelven a infundir en la sangre del paciente después del tratamiento.

Los autotrasplantes algunas veces se usan para personas cuya AML se encuentra en remisión después del tratamiento inicial y que no tienen un donante compatible para un alotrasplante. Algunos médicos consideran que es mejor que la quimioterapia de “consolidación” convencional (consulte la sección “Tratamiento típico de la leucemia mieloide aguda”) para estas personas, pero no todos los médicos están de acuerdo con esto.

Por lo general, los autotrasplantes son más fáciles de tolerar que los trasplantes alogénicos, aunque las altas dosis de quimioterapia aún pueden causar graves efectos secundarios. El paciente recibe nuevamente sus células, por lo que el riesgo de algunas complicaciones es menor. Este tipo de trasplante se puede hacer en personas que de otra manera sean sanas, aunque puede no ser recomendable para pacientes de mayor edad.

Un problema con los autotrasplantes es que es difícil separar las células madre normales de las células leucémicas en las muestras de médula ósea o de sangre. Aun después de la purga (tratamiento de las células madre en el laboratorio para tratar de destruir o eliminar todas las células leucémicas remanentes), existe el riesgo de regresar algunas células leucémicas con el trasplante de células madre.

El procedimiento del trasplante

Las células madre productoras de sangre se recolectan de la médula ósea o de la sangre periférica, se congelan y se almacenan. El paciente recibe altas dosis de quimioterapia, y algunas veces también tratamiento con radiación en todo el cuerpo (se utilizan protectores contra la radiación para evitar el daño a los pulmones, el corazón y los riñones durante la radioterapia).

Estos tratamientos tienen como objetivo destruir todas las células cancerosas en el cuerpo. También destruyen células normales de la médula ósea y del sistema inmunológico. Después de estos tratamientos, las células madre congeladas se descongelan y se administran como una transfusión sanguínea. Las células madre se establecen en la médula ósea del paciente en los siguientes días y comienzan a crecer y a producir nuevas células sanguíneas.

En un alotrasplante de células madre, a la persona que recibe el trasplante se le administran medicamentos para mantener al nuevo sistema inmunológico bajo control. En las semanas subsiguientes el paciente se someterá a pruebas sanguíneas regulares y a terapias de apoyo según sea necesario, lo que puede incluir antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas, otras medicinas y ayuda en la nutrición.

Usualmente en un lapso de varias semanas después de la infusión de las células madre, éstas comienzan a producir nuevos glóbulos blancos. En seguida comienza la producción de plaquetas nuevas, y varias semanas después comienza la producción de glóbulos rojos.

Los pacientes necesitan estar hospitalizados hasta que el recuento de neutrófilos (a menudo llamado ANC por sus siglas en inglés) se eleve a un nivel más seguro (al menos 500, pero algunas veces el objetivo es 1,500). También otros factores afectan la fecha de la orden de alta del hospital, como el tipo de trasplante, la presencia de una infección u otras complicaciones, y la capacidad del paciente de recibir atención de seguimiento en una clínica de consulta externa. Después de la orden de alta del hospital, al paciente se le examina por varias semanas, a menudo diariamente, en una clínica de consulta externa. Como la cuenta de plaquetas tarda más tiempo para llegar hasta un nivel seguro, los pacientes pueden recibir transfusiones de plaquetas en un entorno ambulatorio.

Aspectos prácticos

El trasplante de células madre de la sangre periférica o de la médula ósea es un tratamiento complejo. Si los médicos piensan que un paciente se puede beneficiar de un trasplante, éste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperación. Algunos programas de trasplante de médula ósea pudieran no tener experiencia en ciertos tipos de trasplantes, en especial los trasplantes de donantes no relacionados.

El trasplante de células madre es muy caro (más de $100,000) y con frecuencia requiere una estadía hospitalaria prolongada. Debido a que las compañías de seguro médico pueden considerar a algunos tipos de trasplantes de células madre como tratamiento “experimental”, es posible que no paguen por este procedimiento. Es importante que averigüe lo que su asegurador cubre antes de realizar este procedimiento para tener una idea de lo que tendrá que pagar.

Posibles efectos secundarios

Los efectos secundarios de un trasplante de células madre generalmente se dividen en efectos tempranos y efectos a largo plazo.

Las complicaciones y efectos secundarios tempranos son básicamente los mismos que se presentan con cualquier otro tipo de quimioterapia (lea la sección “Quimioterapia para la leucemia mieloide aguda” para detalles), aunque pueden ser más severos. Estos efectos secundarios se deben al daño que se causa a la médula ósea y a otros tejidos de división rápida del cuerpo. Pueden incluir cuentas bajas de células sanguíneas (con cansancio y un aumento del riesgo de infección y de sangrado), náuseas, vómitos, pérdida de apetito, llagas en la boca y pérdida del pelo.

Uno de los efectos secundarios a corto plazo más comunes y graves es el aumento del riesgo de infecciones por bacterias, virus u hongos. Frecuentemente se administran antibióticos para tratar de evitar que esto suceda. Otros efectos secundarios, como recuentos bajos de glóbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusión de productos sanguíneos u otros tratamientos.

Algunas complicaciones y efectos secundarios pueden persistir por largo tiempo, o pueden no ocurrir sino hasta meses o años después del trasplante. Entre éstos se incluye:

  • Enfermedad injerto contra huésped (Graft-versus-host disease, GVHD), que puede ocurrir en los alotrasplantes (de un donante). Esto sucede cuando las células del sistema inmunológico del donante atacan los tejidos de la piel, hígado y tracto digestivo del paciente. Los síntomas pueden incluir debilidad, cansancio, resequedad de la boca, erupciones dérmicas, náuseas, diarrea, amarilleamiento de la piel y los ojos (ictericia) y dolores musculares. En casos graves, la GVHD puede poner en riesgo la vida. Frecuentemente la GVHD se describe como aguda o crónica, dependiendo de qué tan pronto comience después del trasplante. Con frecuencia se administran medicamentos que debilitan el sistema inmunológico para mantener el control de la GVHD.
  • Daño a los pulmones, que ocasiona dificultad para respirar.
  • Daño a los ovarios en las mujeres que puede causar infertilidad y pérdida de los periodos menstruales.
  • Daño a la glándula tiroides que causa problemas con el metabolismo.
  • Cataratas (daño al cristalino del ojo que puede afectar la visión).
  • Daño a los huesos, llamado necrosis aséptica (cuando el hueso muere debido a falta de suministro de sangre). Si el daño es grave, será necesario remplazar parte del hueso y de la articulación del paciente.

La enfermedad de injerto contra huésped es la complicación más grave de los alotrasplantes de células madre (de donantes). Los síntomas más comunes son erupciones dérmicas graves y diarrea grave. También pueden resultar dañados el hígado y los pulmones. El paciente puede cansarse fácilmente y tener dolores musculares. A veces la enfermedad de injerto contra huésped se vuelve crónica e incapacitante y, si es lo suficientemente grave, puede poner en riesgo la vida. Se pueden administrar medicamentos que afectan el sistema inmunológico para tratar de controlar la enfermedad de injerto contra huésped.

Desde el punto de vista positivo, la enfermedad de injerto contra huésped puede llevar también a incompatibilidad entre el donante y la actividad leucémica. Todas las células leucémicas que quedan después de quimioterapia y radioterapia pueden ser destruidas por la reacción inmunitaria de las células del donante.

Para más información sobre los trasplantes de células madre consulte nuestro documento titulado Trasplante de células madre (trasplantes de sangre periférica, médula ósea y sangre del cordón umbilical).


Fecha de última actualización: 09/09/2013
Fecha de último cambio o revisión: 02/10/2014