Leucemia mieloide (mielógena) aguda

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Tratamiento contra el Leucemia mieloide (mielógena) aguda TEMAS

Tratamiento típico para la mayoría de los tipos de leucemia mieloide aguda (excepto promielocítica M3 aguda)

El tratamiento de la mayoría de los casos de leucemia mieloide aguda (AML) usualmente se divide en dos fases de quimioterapia:

  • Inducción de la remisión (a menudo llamada simplemente inducción).
  • Consolidación (terapia después de la remisión).

Tratamiento de leucostasis

En algunos casos, las personas con AML pueden tener números muy altos de células leucémicas en la sangre cuando son diagnosticadas, lo que puede causar problemas con la circulación normal. A esto se le llama leucostasis y se abordó en la sección “¿Cómo se diagnostica la leucemia mieloide aguda?”. Puede que tome varios días para que la quimioterapia disminuya el número de células en la sangre. Mientras tanto se puede usar leucoféresis (algunas veces llamada féresis) antes de la quimioterapia. Para este procedimiento, la sangre del paciente se pasa a través de una máquina especial que extrae los glóbulos blancos (inclusive las células leucémicas) y regresa el resto de las células sanguíneas y el plasma al paciente. Se requieren dos líneas intravenosas (IV), ya que la sangre se extrae a través de una línea, y luego se devuelve al paciente a través de la otra. Algunas veces, se coloca un sólo catéter grande en el cuello o debajo de la clavícula para la féresis (en lugar de usar líneas IV en los brazos). A este tipo de catéter se le llama línea central y tiene ambas líneas IV integradas. Este tratamiento reduce inmediatamente los recuentos sanguíneos. El efecto es solamente a corto plazo, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de surtir efecto.

Inducción

La primera parte del tratamiento está dirigida a deshacerse de toda la leucemia visible. La intensidad del tratamiento puede depender de la edad de la persona y de su salud. A menudo, los médicos administran la quimioterapia más intensiva a las personas menores de 60 años. Algunos pacientes de edad más avanzada que tiene buena salud pueden beneficiarse de un tratamiento similar o ligeramente menos intensivo.

Las personas que tienen mucha más edad o no tienen buena salud puede que no reaccionen bien a la quimioterapia intensiva. El tratamiento de estos pacientes se discute más adelante en “Tratamiento de adultos en edad más avanzada o en estado delicado”.

La edad, la salud y otros factores se necesitan tomar en cuenta al momento de considerar las opciones de tratamiento. Los médicos también tratan de determinar si las personas con ciertos genes o cambios cromosómicos son más propensas a beneficiarse de tratamiento más intensivo.

En pacientes más jóvenes, como los menores de 60, la inducción por lo general incluye el tratamiento con dos medicamentos de quimioterapia, la citarabina (ara-C) y un medicamento de la familia de las antraciclinas tal como la daunorrubicina (daunomicina) o la idarrubicina. Algunas veces también se agrega un tercer medicamento, cladribina (Leustatin, 2-CdA). Por lo general, la quimioterapia se administra en el hospital y dura alrededor de una semana.

Los pacientes con pobre función cardiaca no pueden ser tratados con antraciclinas, y por lo tanto podrían ser tratados con otro medicamento de quimioterapia, como fludarabina (Fludara) o topotecán.

En raras ocasiones donde la leucemia se ha propagado al cerebro o la médula espinal, también se puede administrar quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo.

La inducción destruye la mayoría de las células normales de la médula ósea así como las células leucémicas. La mayoría de los pacientes desarrolla recuentos de células sanguíneas peligrosamente bajos, y el paciente podría estar muy enfermo. Se necesita antibióticos y transfusiones de productos sanguíneos para la mayoría de los pacientes. También se pueden usar medicamentos para aumentar los recuentos de glóbulos blancos. Los recuentos sanguíneos suelen estar bajos por semanas. Usualmente, el paciente permanece en el hospital durante este tiempo.

De una a dos semanas después de la quimioterapia, el médico examinará una muestra de biopsia de la médula ósea. Esta muestra debe mostrar pocas células de médula ósea (médula ósea hipocelular) y solo pocos blastos (menos de 10%). En las próximas semanas, las células normales de la médula ósea regresarán y comenzarán a producir nuevas células sanguíneas. Durante ese tiempo, el médico puede examinar otras muestras de biopsias de médula ósea. Cuando se recuperan los recuentos de células sanguíneas, el médico examinará las células en una muestra de la médula ósea para determinar si la leucemia está en remisión. Si la biopsia que se realizó una o dos semanas después del tratamiento con quimioterapia indica que aún hay células leucémicas en la médula ósea, se podría administrar más quimioterapia. A veces, se recomienda un trasplante de células madre en ese momento. Si al examinar la primera muestra de médula ósea no se está claro si aún permanece la leucemia, se puede realizar otra biopsia de médula ósea en aproximadamente una semana.

La inducción de la remisión usualmente no destruye todas las células leucémicas, y a menudo persiste un número pequeño de éstas. Sin tratamiento de consolidación, es probable que la leucemia regrese dentro de varios meses.

Consolidación (terapia después de la remisión)

Se considera que la inducción fue exitosa si se logró la remisión. Luego se administra tratamiento adicional para tratar de destruir células leucémicas remanentes y ayudar a prevenir una recaída. A esto se le llama consolidación.

En los pacientes más jóvenes, las opciones principales para la terapia de consolidación de la AML son:

  • Varios ciclos de quimioterapia con altas dosis de citarabina (ara-C). Algunas veces se conoce como HiDAC.
  • Alotrasplante (de un donante) de células madre.
  • Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo).

La consolidación de quimioterapia difiere de la terapia de inducción en que, por lo general, sólo se usa la citarabina. El medicamento se administra en dosis muy altas, usualmente durante cinco días. Esto se repite alrededor de cada cuatro semanas, usualmente por un total de tres o cuatro ciclos.

Después de haber tenido éxito con la terapia de inducción, otro método es trasplante de células madre. Los pacientes primero reciben dosis muy altas de quimioterapia para destruir todas las células de la médula ósea. Esto es seguido por un alotrasplante (de un donante) o un autotrasplante (del propio paciente) de células madre para restaurar la producción de células sanguíneas. Se ha encontrado que los trasplantes de células madre reducen más el riesgo de que la leucemia regrese en comparación con la quimioterapia convencional, aunque también son más propensos a causar graves complicaciones, incluyendo un riesgo aumentado de muerte debido al tratamiento.

Puede que los pacientes de edad avanzada o aquellos que no cuentan con una buena salud no puedan tolerar tal tratamiento de consolidación intensivo. A menudo administrarles una terapia más intensiva aumenta el riesgo de graves efectos secundarios (incluyendo muerte asociada al tratamiento) sin proveer mucho beneficio. Estos pacientes se pueden tratar con:

  • Uno o dos ciclos de dosis más altas de citarabina (por lo general, no tan alta como en los pacientes más jóvenes).
  • Uno o dos ciclos de dosis convencional de citarabina, posiblemente junto con idarubicina o daunorrubicina.
  • Trasplante no mieloablativo de células madre (minitrasplante).

No siempre está claro qué opción de tratamiento es mejor para la consolidación. Cada una tiene sus ventajas y sus desventajas. Los médicos consideran varios factores diferentes al recomendar qué tipo de terapia de posremisión debe recibir un paciente. Entre éstos se incluye:

  • Cuántas sesiones (ciclos) de tratamiento de quimioterapia se necesitaron para obtener una remisión. Si se necesitaron más de una sesión de tratamiento, algunos médicos recomiendan que el paciente reciba un programa más intensivo, que pudiese incluir un trasplante de células madre.
  • La disponibilidad de un hermano, hermana, o un donante no relacionado que sea compatible con el tipo de tejido del paciente. Si se encuentra una compatibilidad de tejido bastante cercana, entonces el alotrasplante (de un donante) de células madre pudiera ser una opción, especialmente para los pacientes más jóvenes.
  • La posibilidad de obtener células libres de leucemia de la médula ósea del paciente. Si las pruebas de laboratorio muestran que un paciente está en remisión, la obtención de células madre de la médula ósea o de la sangre del paciente para un autotrasplante de células madre pudiera ser una opción. Las células madre obtenidas del paciente se purgarían (se tratarán en el laboratorio para tratar de extraer o destruir cualquier célula leucémica remanente) a fin de reducir las probabilidades de recurrencia.
  • La presencia de uno o más factores de pronóstico adversos, tales como ciertos cambios genéticos o cromosómicos, un nivel inicial de glóbulos blancos muy alto, AML que se origina de un trastorno sanguíneo previo o después del tratamiento contra un cáncer previo, o propagación al sistema nervioso central. Estos factores pudiesen conducir a que los médicos recomienden una terapia más agresiva, como un trasplante de células madre. Por otro lado, para las personas con buenos factores de pronóstico, tal como cambios genéticos o cromosómicos favorables, muchos médicos pudieran recomendar postergar un trasplante de células madre a menos que la enfermedad recurra.
  • La edad del paciente. Es posible que los pacientes de edad avanzada no puedan tolerar algunos efectos secundarios graves que pueden ocurrir con las altas dosis de quimioterapia o los trasplantes de células madre.
  • Los deseos del paciente. Hay muchos aspectos relacionados a la calidad de vida que se deben discutir. Un factor importante es la mayor probabilidad de que ocurra una muerte prematura como consecuencia de las altas dosis de quimioterapia o un trasplante de células madre. Éste y otros asuntos tienen que ser discutidos entre el paciente y el médico.

Los trasplantes de células madre son tratamientos intensivos con riesgos reales de graves complicaciones, incluyendo muerte, y su función exacta en el tratamiento de la AML no siempre está clara. Algunos médicos opinan que si el paciente tiene salud suficiente para resistir el procedimiento y se dispone de un donante compatible, el alotrasplante ofrece la mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo. Otros médicos creen que aún los estudios no han demostrado que esto sea concluyente, y que en algunos casos un trasplante debe ser reservado en caso de que la leucemia regrese después del tratamiento convencional. Por otro lado, algunos médicos creen que los trasplantes de células madre se deben realizar si es probable que la leucemia regrese según ciertos cambios genéticos o cromosómicos. La investigación en esta área continua para determinar cuáles pacientes de AML obtienen el mayor beneficio del trasplante de células madre y cuál es el mejor procedimiento de trasplante para ellos.

Tratamiento de adultos en edad más avanzada o en estado delicado

El tratamiento de las personas con AML que tienen menos de 60 años es bastante estándar, y conlleva ciclos de quimioterapia intensiva (discutido anteriormente). Muchos pacientes mayores de 60 años son lo suficientemente saludables como para ser tratados de la misma manera, aunque algunas veces la quimioterapia puede ser menos intensa. Las personas que tienen mucha más edad o que no tienen buena salud puede que no toleren este tratamiento intenso. De hecho, la quimioterapia intensa podría en realizar acortar sus vidas.

En algunos casos, los médicos pueden recomendar quimioterapia de baja intensidad con una baja dosis de citarabina administrada en ciclos. En algunos casos, esto puede inducir la remisión. En otros casos, puede controlar la leucemia por un tiempo. A menudo, el tratamiento de estos pacientes no es dividido en inducción y consolidación, aunque se puede administrar cada cierto tiempo siempre y cuando parezca beneficiar a los pacientes.

Algunas veces, estos pacientes pueden ser tratados con medicamentos usados para síndrome mielodisplásico, como 5-azacitidina (Vidaza) o decitabina (Dacogen). Estos medicamentos no son aprobados para tratar la AML, pero puede que aún sean útiles.

Algunos pacientes deciden no recibir quimioterapia y otros medicamentos, y optan por la atención de apoyo. Esto se enfoca en tratar cualquier síntoma o complicación que surja, y mantener a la persona tan cómoda como sea posible.


Fecha de última actualización: 09/09/2013
Fecha de último cambio o revisión: 02/10/2014