Linfoma no Hodgkin en niños

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Detección temprana, diagnóstico y clasificación por etapas TEMAS

¿Cómo se diagnostica el linfoma no Hodgkin en niños?

Por lo general, el linfoma no Hodgkin se detecta cuando se lleva un niño al médico debido a que presenta signos o síntomas. Es posible que el médico sospeche que un niño podría tener un linfoma basándose en los signos y los síntomas, aunque se necesita realizar pruebas para confirmar el diagnóstico. Los exámenes y pruebas que se describen a continuación se usan para diagnosticar la enfermedad, para determinar el tipo de linfoma y para saber cuál avanzado es el linfoma.

Antecedentes médicos y examen físico

Si cualquier signo o síntoma sugiere que un niño podría tener linfoma, el médico querrá realizar un historial clínico exhaustivo para aprender más sobre los síntomas y cuánto tiempo hace que están presentes. Puede que el médico también pregunte si hay algún antecedente de posibles factores de riesgo, tal como problemas con el sistema inmunológico.

Durante el examen físico, el médico probablemente se concentrará en cualquier ganglio linfático agrandado u otras áreas que causen preocupación. Por ejemplo, se palpará el abdomen para detectar signos de un bazo o hígado agrandado. Por lo general, las infecciones son la causa de los ganglios linfáticos agrandados en los niños. Por lo tanto, el médico determinará si hay infección en la parte del cuerpo cercana a cualquier ganglio linfático inflamado.

Debido a que las infecciones son la causa más común de los ganglios linfáticos agrandados, esto es a menudo lo primero que los médicos buscan. Por esta razón, a veces el diagnóstico de un linfoma no Hodgkin en un niño puede retrasarse. Normalmente la presencia de ganglios linfáticos agrandados en niños es causa de poca preocupación a menos que sean demasiado grandes (más de una pulgada de ancho). Incluso en estos casos, usualmente al niño se le mantiene en observación minuciosa por un tiempo o se le administra un curso de antibióticos primero para ver si el tamaño de los ganglios se reducirá. Si el tamaño no se reduce, se realizan pruebas adicionales, usualmente una biopsia para extraer un ganglio inflamado (o una gran porción del mismo) (consulte la próxima sección). No obstante, puede que se necesite realizar una biopsia de inmediato si parece que los ganglios linfáticos están creciendo rápidamente o si la salud del niño está empeorando.

Biopsia

Un médico no puede hacer un diagnóstico de linfoma no Hodgkin en un niño basándose solamente en los síntomas o un examen físico. La mayoría de los síntomas del linfoma no Hodgkin pueden ser causados con más frecuencia por otros problemas no relacionados con el cáncer, como las infecciones. Sin embargo, también podrían ser a causa de otros tipos de cáncer. Si un niño tiene linfoma no Hodgkin, resulta importante determinar el tipo, ya que cada tipo requiere de tratamientos que son un poco diferentes.

Por estas razones, se necesita un diagnóstico preciso, y la única manera de hacerlo es mediante la extracción de una parte o todo el ganglio linfático anormal (o tumor) para examinarlo con un microscopio y hacer otras pruebas de laboratorio. Esto se conoce como biopsia.

Tipos de biopsias utilizadas en el diagnóstico del linfoma no Hodgkin

Existen varios tipos de biopsias. Los médicos deciden cuál utilizar según cada situación. El objetivo es obtener una muestra suficientemente grande como para hacer un diagnóstico preciso lo más pronto posible, con los menos efectos secundarios posibles.

Biopsia por escisión o incisión: si se sospecha un linfoma, éstas son los tipos de biopsias que se realizan comúnmente. Una excepción podrían ser tumores grandes en el tórax, en cuyo caso se podría usar en cambio una biopsia con aguja (descrita más adelante).

En estos procedimientos, un cirujano corta a través de la piel para extirpar el ganglio linfático entero (biopsia por escisión) o una pequeña parte de un tumor grande (biopsia por incisión).

Si el ganglio se encuentra cerca de la superficie de la piel, ésta es una operación que se podría hacer con anestesia local (medicina que se usa para adormecer sólo el sitio de la biopsia) y sedación o con anestesia general (en la que el niño duerme profundamente). Si el ganglio se encuentra dentro del tórax o del abdomen, entonces usualmente se utiliza anestesia general.

Este método casi siempre proporciona suficiente cantidad de muestra para hacer un diagnóstico del tipo exacto de linfoma no Hodgkin.

Biopsia por aspiración con aguja fina o biopsia por punción con aguja gruesa: en la biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration, FNA), el médico utiliza una aguja hueca muy fina adherida a una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido de un ganglio linfático agrandado o de una masa tumoral. Para la biopsia por punción se usa una aguja más gruesa para extraer un fragmento de tejido ligeramente más grande.

Si un ganglio agrandado está cerca de la superficie, el médico puede dirigir la aguja mientras palpa el ganglio. Si el nódulo agrandado o tumor se encuentra profundo dentro del cuerpo (como en el tórax o el abdomen), el médico puede guiar la aguja mientras la ve en una tomografía computarizada o ecografía (consulte la sección sobre los estudios por imágenes más adelante en esta sección).

La principal ventaja de la FNA es que no requiere cirugía. Esto puede ser especialmente importante en caso de tumores en el tórax, ya que la anestesia general (en la que al niño se le induce un sueño profundo) a veces puede ser peligrosa para los niños. También resulta útil cuando el linfoma está en otras localizaciones fuera de los ganglios linfáticos, tal como en los huesos.

En niños, las biopsias con aguja pueden a menudo realizarse usando anestesia local para adormecer el área, junto con la sedación para hacer que el niño se sienta soñoliento. Con menos frecuencia, se necesita usar anestesia general.

La desventaja principal de las biopsias con aguja (especialmente FNA) consiste en que en algunos casos la aguja puede que no extraiga suficiente cantidad de muestra para hacer un diagnóstico definido. La mayoría de los médicos no hacen biopsias con agujas si tienen una fuerte sospecha de que existe un linfoma (a menos que no se puedan hacer otros tipos de biopsias por alguna razón). Pero si el médico sospecha que la inflamación de los ganglios linfáticos se debe a una infección (incluso después de recibir antibióticos), la biopsia con aguja puede ser el primer tipo de biopsia que se haga. Si es necesario hacer una biopsia, los médicos por lo general prefieren hacer una biopsia con aguja gruesa en lugar de una FNA. Es posible que se requiera de una biopsia escisional para diagnosticar y clasificar el linfoma, aun después de hacer una biopsia con agua.

Una vez que se diagnostica el linfoma, a veces se utilizan biopsias con agujas para examinar áreas en otras partes del cuerpo que pudieran indicar una propagación del linfoma o que éste haya regresado después del tratamiento.

Otros tipos de biopsias

Los siguientes tipos de biopsias no se hacen normalmente para diagnosticar linfoma, pero puede que se hagan para ayudar a determinar la extensión de la propagación si un linfoma ya ha sido diagnosticado.

Aspiración y biopsia de la médula ósea: estas pruebas ayudan a determinar si el linfoma ha alcanzado la médula ósea. Las dos pruebas usualmente se hacen al mismo tiempo. Generalmente las muestras de biopsia se toman de la parte posterior de los huesos de la pelvis (cadera), aunque en algunos casos se pueden tomar de la parte delantera de los huesos de la cadera o de otros huesos.

En la aspiración de la médula ósea, la piel que recubre la cadera y la superficie del hueso se adormece con un anestésico local. En la mayoría de los casos, a los niños se les administrará otros medicamentos para adormecerlos o algo de anestesia general de manera que estén dormidos durante la biopsia. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea líquida.

Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de médula con una aguja ligeramente más grande que se coloca en el hueso. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a detener cualquier sangrado.

Punción lumbar: esta prueba se usa para detectar células de linfoma en el líquido cefalorraquídeo (cerebrospinal fluid, CSF), que es el líquido que baña el cerebro y la médula espinal.

Para esta prueba, el médico primero adormece un área en la parte más baja de la espalda cerca de la columna vertebral. Por lo general, el médico también le administra medicinas al niño para que duerma durante el procedimiento. Entonces se introduce una pequeña aguja hueca entre los huesos de la médula espinal para extraer algo de líquido.

En niños que han sido diagnosticados con linfoma, una punción lumbar también se puede usar para administrar medicamentos de quimioterapia en el CSF a fin de evitar o tratar la propagación del linfoma a la médula espinal y al cerebro.

Muestras del líquido pleural o peritoneal: si el linfoma se propaga a las membranas finas que recubren el interior del tórax y el abdomen puede causar acumulación de líquido. El líquido pleural (dentro del tórax) o líquido peritoneal (dentro del abdomen) puede extraerse usando una aguja hueca que se coloca a través de la piel en el tórax o en el abdomen.

Antes del procedimiento, el médico usa un anestésico local para adormecer la piel y puede que le administra otros medicamentos al niño para que esté somnoliento o dormido durante el procedimiento. Luego, se extrae el líquido y se examina con un microscopio para determinar si hay células de linfoma.

Al procedimiento que se usa para remover el líquido del tórax se le llama toracocentesis. Cuando se usa para extraer el líquido que se encuentra en el interior del abdomen, se le llama paracentesis.

Pruebas de laboratorio en muestras de biopsia para diagnosticar y clasificar el linfoma

Un patólogo, quien es un médico con entrenamiento especial en pruebas de laboratorio para identificar células cancerosas, examina todas las muestras de biopsia y líquidos con un microscopio. El médico examina el tamaño y la forma de las células, así como la forma en que están agrupadas. Esto puede revelar no sólo si un niño tiene un linfoma, sino también qué tipo de linfoma tiene. Debido a que puede ser complicado diagnosticar el linfoma, resulta útil que el patólogo se especialice en enfermedades de la sangre.

Algunas veces, los patólogos pueden indicar la clase de linfoma que tiene un niño al observar las células, aunque usualmente se necesitan otros tipos de pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

Inmunohistoquímica

En esta prueba, una parte de la muestra de biopsia se trata con anticuerpos especiales (versiones artificiales de proteínas del sistema inmunológico) que se adhieren a moléculas específicas en la superficie celular. Estos anticuerpos causan cambios de color que pueden observarse bajo un microscopio. Esta prueba puede ayudar a distinguir los diferentes tipos de linfoma no Hodgkin entre sí y de otras enfermedades.

Citometría de flujo

Al igual que la inmunohistoquímica, esta prueba analiza ciertas sustancias en la superficie exterior de las células, lo cual ayuda a identificar el tipo de células que son. Sin embargo, esta prueba analiza muchas más células que la inmunohistoquímica.

Para esta prueba, una muestra de las células se trata con anticuerpos especiales que se pegan a las células sólo si estas sustancias están en su superficie. Las células son luego pasadas por delante de un rayo láser. Si se han adherido anticuerpos a las células, el rayo láser causa que reflejen luz, y esto se puede medir y analizar por medio de una computadora. Los grupos de células se pueden separar y contar mediante estos métodos.

Esta es la prueba usada con más frecuencia para hacer el inmunofenotipo (clasificación de las células del linfoma según las sustancias [antígenos] sobre sus superficies). Los diferentes tipos de linfocitos tienen diferentes antígenos en su superficie. Estos antígenos también pueden cambiar conforme cada célula madura.

La citometría de flujo puede ayudar a determinar si la inflamación de un ganglio linfático se debe a un linfoma, a algún otro tipo de cáncer o a una enfermedad no cancerosa. También puede ayudar a los médicos a determinar el tipo exacto de linfoma para así poder seleccionar el mejor tratamiento.

Citogenética

Los médicos usan esta técnica para evaluar los cromosomas (hebras largas de ADN) en las células del linfoma. Ellos examinan las células con un microscopio para ver si los cromosomas tienen alguna translocación (donde parte de un cromosoma se ha desprendido y ahora está unida a otro cromosoma), como sucede en ciertos tipos de linfomas. Algunas células de linfoma también pueden tener demasiados cromosomas, muy pocos cromosomas, u otros cambios cromosómicos. Estos cambios se pueden utilizar para ayudar a identificar el tipo de linfoma.

Las pruebas citogenéticas normalmente tardan de dos a tres semanas, esto se debe a que las células del linfoma tienen que crecer en el laboratorio durante un par de semanas antes de que sus cromosomas puedan verse bajo el microscopio.

Pruebas genéticas moleculares

Estas pruebas estudian con más detalle el ADN de las células del linfoma. Pueden detectar la mayoría de los cambios que son visibles en un microscopio en las pruebas citogenéticas, así como otros que no se pueden observar.

Hibridización fluorescente in situ (FISH): es un procedimiento similar a la prueba citogenética. Utiliza fragmentos de ADN que sólo se adhieren a partes específicas de cromosomas. El ADN es enlazado a tintes fluorescentes que se pueden ver con un microscopio especial. La prueba FISH puede encontrar la mayoría de los cambios cromosómicos (como translocaciones) que son visibles bajo un microscopio en las pruebas citogenéticas convencionales, así como algunos cambios que son demasiado pequeños para verlos con la prueba citogenética usual.

La prueba FISH se puede usar para detectar cambios específicos en los cromosomas. Se puede usar en muestras regulares de sangre y médula ósea. Es muy precisa y generalmente se obtienen los resultados en un par de días, razón por la cual esta prueba se usa ahora en muchos centros médicos.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): ésta es una prueba de ADN de alta sensibilidad que también puede encontrar algunos cambios cromosómicos tan pequeños que no se pueden ver con el microscopio, incluso si hay muy pocas células leucémicas en una muestra.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre miden las cantidades de ciertos tipos de células y químicos en la sangre. Estas pruebas no se usan para diagnosticar linfoma, pero puede que sean una de las primeras que se hagan en niños con síntomas para ayudar al médico a averiguar qué es lo que está ocurriendo.

Si el niño ha sido diagnosticado con linfoma, a veces estas pruebas también pueden ayudar a determinar cuán avanzado es el linfoma.

El recuento sanguíneo completo (complete blood count, CBC) es una prueba que mide los niveles de las diferentes células en la sangre, tal como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. En niños que se sabe tienen linfoma, los bajos recuentos de células sanguíneas podrían indicar que el linfoma está creciendo en la médula ósea y está afectando la producción de nuevas células sanguíneas.

Los niveles de un químico llamado LDH en la sangre, a menudo estarán anormalmente altos en los pacientes con linfomas de crecimiento rápido.

Las pruebas de química sanguínea pueden ayudar a detectar problemas del hígado o de los riñones causados por la propagación de las células del linfoma o por ciertos medicamentos de quimioterapia. Los análisis de sangre también pueden ayudar a determinar si se necesita un tratamiento para corregir los niveles bajos o altos de ciertos minerales en sangre. Las pruebas también se pueden hacer para asegurarse de que el proceso de coagulación de la sangre sea normal.

Para algunos tipos de linfoma, su médico también puede ordenar otros análisis de sangre para determinar si el niño se ha infectado con ciertos virus, tal como el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de hepatitis B (HBV), o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las infecciones con algunos de estos virus pueden afectar el tratamiento de su hijo.

Estudios por imágenes para el diagnóstico y clasificación por etapa del linfoma no Hodgkin

Los estudios por imágenes utilizan rayos X, ondas sonoras, campos magnéticos o sustancias radiactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo. En un niño con linfoma o que se sospecha tiene linfoma, estos estudios se pueden hacer para examinar con más detenimiento un área anormal que podría ser linfoma, para saber cuán lejos se pudo haber propagado el linfoma, o para determinar si el tratamiento ha sido eficaz. A los niños con linfoma no Hodgkin usualmente se les hace algunos (pero no todos) de los siguientes estudios por imágenes.

Radiografía de tórax

Una radiografía del tórax se puede hacer para detectar ganglios linfáticos agrandados dentro del tórax.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (computed tomography, CT) es un procedimiento radiológico que produce imágenes transversales detalladas del cuerpo. A diferencia de una radiografía regular, las CT pueden mostrar el detalle en tejidos blandos (tal como órganos internos). Esta prueba puede ayudar a indicar si algún ganglio linfático u órgano en el cuerpo están agrandados. La CT se puede usar para identificar ganglios linfáticos agrandados u otras masas en el tórax, abdomen, pelvis, cabeza y cuello.

En lugar de tomar una sola imagen, como se hace en una radiografía convencional, una tomografía computarizada toma muchas imágenes mientras gira alrededor del niño. Luego una computadora combina éstas en imágenes de las secciones de la parte de su cuerpo bajo estudio.

Antes del estudio, puede que le pidan a su hijo que tome una solución de contraste y/o reciba una inyección intravenosa (IV) de un tinte de contraste que ayuda a delinear mejor las áreas anormales en el cuerpo. Su hijo pudiera necesitar una línea intravenosa (IV) para inyectarle el material de contraste. La inyección puede causar cierto enrojecimiento y sensación de calor. Algunas personas son alérgicas y les da urticaria o raras veces otras reacciones más graves como dificultad para respirar y baja presión arterial. Asegúrese de decirle al médico si su hijo tiene alguna alergia o si alguna vez ha tenido alguna reacción a cualquier material de contraste usado para rayos X.

Las tomografías computarizadas requieren más tiempo que los rayos X convencionales. El tomógrafo computarizado que se utiliza para este estudio consiste en un anillo similar a una rosca (dona) grande, con una camilla estrecha que se encuentra en la abertura central. Su hijo necesitará acostarse inmóvil sobre la camilla mientras se realiza el examen. Durante el estudio, la camilla se mueve hacia adentro y hacia afuera del tomógrafo. Puede que a algunos niños más pequeños se les administre un medicamento que ayude a mantenerlos calmados o que los ponga a dormir durante el estudio para asegurar que se obtengan buenas imágenes.

Biopsia con aguja guiada por CT: las tomografías computarizadas se usan para guiar con precisión una aguja de biopsia en un área en las que se sospecha hay un tumor o en un ganglios linfático agrandado. Para este procedimiento, el niño permanece dormido en la mesa de la CT, mientras un radiólogo introduce una aguja de biopsia a través de la piel hacia la masa. Las tomografías computarizadas se repiten hasta que la aguja esté dentro de la masa. Entonces, se obtiene una muestra de biopsia y se examina con el microscopio.

Ecografía (sonograma)

La ecografía usa ondas sonoras y sus ecos para producir una imagen de los órganos internos o masas.

Se puede usar para observar los ganglios linfáticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar ganglios linfáticos agrandados dentro de su abdomen u órganos como el hígado, el bazo y los riñones. (No se puede usar para observar el interior del tórax debido a que las costillas bloquean las ondas sonoras). Algunas veces también se usa para ayudar a guiar una aguja de biopsia hacia un ganglio linfático agrandado.

Para este estudio, se mueve sobre la piel una pequeña varita que se llama transductor (que primero se lubrica con gel). Este instrumento emite ondas de sonido y recoge los ecos conforme rebotan en los órganos. Una computadora convierte los ecos en una imagen en blanco y negro que aparece en una pantalla.

Por lo general, esta prueba es fácil de realizar y en ella no se utiliza radiación. Simplemente su hijo se acuesta sobre una camilla, y el técnico pasa el transductor sobre el área del cuerpo que se está examinando. Por lo general, este estudio no es doloroso, aunque podría causar cierta molestia si el transductor se presiona con demasiada fuerza en el abdomen.

Imágenes por resonancia magnética

Las imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI), como una CT, proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Este estudio no se usa con tanta frecuencia como la CT para linfomas, pero la MRI es muy útil para examinar el cerebro y la médula espinal si un niño tiene síntomas que podrían ser causados por problemas en el sistema nervioso.

La MRI utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Por lo tanto, no conllevan el uso de radiación. Se absorbe la energía de las ondas radiales y luego se libera en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades. Una computadora traduce el patrón en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo.

El gadolinio, un material de contraste, a menudo se inyecta en una vena antes de realizar el estudio para mostrar mejor los detalles. El material de contraste usualmente no causa reacciones alérgicas.

Las MRI toman más tiempo que las tomografías computarizadas, a menudo hasta una hora. Es posible que su hijo necesite acostarse en el interior de un tubo estrecho, que puede ser angustioso, por lo cual algunas veces es necesario sedar al niño. Las nuevas máquinas de MRI más abiertas pueden ser otra opción, aunque aún requieren que su hijo permanezca acostado. El equipo de MRI emite zumbidos de alto volumen y ruidos de chasquido que posiblemente parezcan molestos a su hijo. En algunos lugares se ofrecen audífonos o tapones para los oídos con el fin de ayudar a bloquear este ruido.

Tomografía por emisión de positrones

Para la tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET) se inyecta una forma de azúcar radiactiva (conocida como fluordesoxiglucosa o FDG) en la sangre. (La cantidad de radiactividad que se emplea es muy poca y el cuerpo la eliminará dentro de alrededor de un día). Debido a que las células del linfoma crecen rápidamente, éstas absorben grandes cantidades de azúcar. Después de aproximadamente una hora, su hijo será colocado en la camilla de la máquina de la PET. Él o ella permanecerá acostado por aproximadamente 30 minutos mientras una cámara especial crea una fotografía de las áreas de radioactividad en el cuerpo. La imagen no es tan detallada como una CT o las MRI, pero proporciona información útil sobre todo el cuerpo.

La PET se puede usar por muchas razones en un niño con linfoma:

  • Puede ayudar a determinar si un ganglio linfático agrandado contiene linfoma o si es benigno.
  • Puede ayudar a localizar áreas pequeñas en el cuerpo que pudieran ser linfoma, incluso si el área parece normal en una CT.
  • Pueden ayudar a indicar si un linfoma está respondiendo al tratamiento. Algunos médicos repetirán la PET después de uno o dos cursos de quimioterapia. Si la quimioterapia surte efecto, los ganglios linfáticos ya no adquieren tanta azúcar radioactiva.
  • Se pueden utilizar después del tratamiento para ayudar a decidir si los ganglios linfáticos agrandados todavía contienen linfoma o si simplemente se trata de tejido cicatrizado.

Algunas máquinas más nuevas pueden hacer una PET y una CT al mismo tiempo (PET/CT scan). Esto permite al médico comparar las áreas de mayor radioactividad en la PET con la apariencia más detallada de esa área en la CT.

Gammagrafía ósea

Por lo general, este estudio no es necesario a menos que el niño esté presentando dolor de huesos o los resultados de una prueba de laboratorio sugieran que el linfoma podría haber alcanzado los huesos.

Para una gammagrafía ósea, se inyecta en la sangre una sustancia radiactiva llamada tecnecio. (La cantidad de radiactividad que se emplea es muy poca y el cuerpo la eliminará dentro de alrededor de un día).

En el transcurso de un par de horas, la sustancia se desplaza a las áreas afectadas de los huesos. Luego su hijo se acuesta sobre una mesa durante aproximadamente 30 minutos mientras una cámara especial detecta la radiactividad y crea una imagen del esqueleto. Puede que a los niños más pequeños se les administre un medicamento que ayude a mantenerlos calmados o que los ponga a dormir durante el examen.

Una gammagrafía ósea puede detectar daño óseo causado por el linfoma. Sin embargo, una gammagrafía ósea también puede identificar problemas no relacionados con el cáncer de modo que otros estudios podrían ser necesarios para asegurarse.


Fecha de última actualización: 04/16/2014
Fecha de último cambio o revisión: 04/16/2014