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Cómo funciona el seguro médico

El seguro médico y la ley de atención médica

Muchas personas obtienen seguro médico por medio de su trabajo, un familiar con empleo, o de un programa del gobierno de los EE.UU. como Medicare o Medicaid. Anteriormente, las personas que no obtenían seguro médico por medio de alguna de estas modalidades solían no tenerlo. La ley de atención médica hace que resulte más fácil para más personas comprar un seguro médico por cuenta propia. Asimismo requiere que más estadounidenses tengan seguro médico o paguen una multa. Esto hace que sea importante entender lo que es el seguro médico y cómo funciona.

¿Necesito seguro médico?

Todos corremos el riesgo de que nuestra salud pueda empeorar debido a un accidente o a una enfermedad. Si usted sufre una lesión o se enferma, va a necesitar atención médica. La pregunta es, ¿podrá obtener la atención médica que necesita?, y de ser así, ¿podrá pagarla?

El seguro médico hace que sea posible consultar a un médico, ser tratado o hacerse los exámenes y someterse a los procedimientos necesarios. El seguro médico ayuda a pagar los costos de atención médica, los cuales suelen ser elevados y ayuda a proporcionarle seguridad financiera a usted y su familia. Independientemente de su edad o condición de salud, es importante tener seguro médico.

¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico es un contrato entre usted y una compañía de seguros que está de acuerdo en pagar parte de sus gastos médicos en caso que usted se lesione o enferme. A cambio, usted efectúa pagos mensuales a su aseguradora y ayuda a cubrir los costos de su atención médica. Los médicos y otros proveedores de atención médica por lo general están de acuerdo en reducir sus precios para las aseguradoras, lo cual baja los costos para las compañías de seguros y los pacientes.

Los planes de seguro médico generalmente cubren atención médica de prevención para mantenerle saludable, tal como vacunas, revisiones médicas y tratamientos de lesiones o enfermedades. Los planes de salud varían considerablemente en cuanto a los servicios que cubren y a la proporción de costos que pagarán, no obstante la ley de atención médica está ayudando a muchas personas a encontrar un plan que ofrezca la cobertura que necesitan a un precio que puedan pagar.

¿Sabía usted que la gente no tiene seguro médico?

Antes de que la ley de atención médica entrara en vigencia, había más de 50 millones de personas en los Estados Unidos sin seguro médico. Algunos de ellos escogían vivir sin cobertura, mientras que a otros se les negaba la cobertura o no podían pagarla. Todos ellos enfrentaban el riesgo de necesitar atención médica y no poder obtenerla. Sin cobertura médica, usted paga el precio completo de la atención médica de su propio bolsillo. Solo una noche en un hospital puede costar miles de dólares. Y el tratamiento para una enfermedad como el cáncer puede costar cientos de miles de dólares.

Las personas con o sin seguro médico pueden ir a una sala de emergencias para recibir atención médica urgente. Sin embargo, las salas de emergencias no ofrecen exámenes periódicos de salud, atención de enfermedades crónicas ni otros servicios de prevención que pueden ayudar a mantenerle saludable. Si sufre una herida grave o padece una enfermedad en etapa avanzada, una visita a la sala de emergencias solo puede estabilizarle. Es posible que no reciba la cirugía o el tratamiento que necesita para mejorarse. Aun así, si no tiene seguro médico, le facturarán los servicios de la sala de emergencias.

Desglose detallado de los costos del seguro médico

Cuando escoja un plan, es importante que examine todos los costos que usted tendrá que pagar. Es fácil enfocarse en las primas mensuales, sin embargo también hay otros costos:

  • Prima mensual: cantidad que usted paga a la compañía de seguro cada mes por cobertura de salud.
  • Deducible anual: cantidad que usted debe pagar por atención médica en un año calendario antes de que el plan empiece a ayudar a cubrir esos costos.
  • Copagos: cantidad fija de dinero que usted paga cada vez que usa un servicio cubierto, tal como una consulta médica.
  • Co-seguro: porcentaje del costo total del servicio que usted debe pagar.

A partir del año 2014, la ley de atención médica limitará la cantidad de dinero que su compañía de seguro puede hacerle pagar por su atención médica en un año determinado (generalmente llamado límite de desembolso en efectivo del beneficiario).

¿Cómo sé cuál es el plan adecuado para mí?

Es importante saber qué servicios cubre el plan de salud y cuánto le costarán a usted estos servicios. Hasta ahora, a la gente le resultaba difícil encontrar información sobre su plan de salud. Las compañías de seguros solían proporcionar un resumen del plan extenso y complicado; y sólo lo hacían si los consumidores solicitaban dicho resumen. Como resultado, muchas personas; aproximadamente 25 millones en un momento dado, estaban “infraasegurados”, lo que significa que su plan de salud no cubría los servicios que necesitaban a un precio que podían pagar.

La nueva ley de atención médica requiere que las compañías de seguros proporcionen a los consumidores un Resumen de Beneficios que sea breve y fácil de entender. Asegúrese de solicitar uno a cualquier aseguradora en la que esté planeando comprar un plan. La ley también requiere que todos los planes cubran beneficios esenciales de salud, que incluyan los servicios necesarios para ayudar a prevenir y tratar enfermedades graves como el cáncer.

Qué se debe buscar en un plan de seguro médico; una lista de verificación

Beneficios

Estos son los servicios de atención médica que un plan cubre. A partir del 2014, la mayoría de los planes cubrirá beneficios básicos tales como consultas médicas, hospitalizaciones, atención médica de prevención y medicamentos con receta. Pero si usted tiene necesidades médicas especiales, como medicamentos costosos o necesita determinados especialistas médicos, querrá asegurarse de que su plan también cubra esos servicios médicos.

Costos

Asegúrese de saber cuánto espera su plan de salud que usted pague por su atención médica en lo que respecta a primas mensuales, deducibles anuales, copagos y co-seguro antes de que el plan pague los servicios que usted necesita. No todos los planes limitarán los costos de su propio bolsillo para medicamentos en 2014, lo cual constituye un problema para las personas que tienen altos costos en medicamentos con receta.

Red de centros de atención

Es posible que un plan de salud requiera que usted reciba atención médica de determinados médicos, especialistas, hospitales y clínicas. También puede requerir que usted pague más o menos de los costos de atención médica que otros planes. Algunos planes cuentan con redes extensas de prestadores que ofrecen muchas opciones de atención médica, mientras que otros tienen redes reducidas en los que las opciones son más limitadas. Antes de comprar un seguro médico, comuníquese con el administrador del plan y hágale las siguientes preguntas:

  • ¿Están los médicos que usted ha estado viendo incluidos en la red de prestadores del plan?
  • ¿Incluye la red a especialistas y a centros que probablemente usted necesite visitar por un determinado problema de salud?
  • ¿Están cubiertos sus medicamentos con receta?

Recursos

Conceptos básicos del Seguro Médico (HealthCare.gov) -- http://www.healthcare.gov/using-insurance/understanding/basics/


Last Medical Review: 10/25/2013
Last Revised: 10/25/2013