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Cómo funciona el seguro médico

El seguro médico y la ley de atención médica

Muchas personas obtienen seguro médico por medio de su trabajo, un familiar con empleo, o de un programa del gobierno de los EE.UU. como Medicare o Medicaid. En el pasado, las personas a menudo no obtenían seguro médico si no podían tenerlo por medio de alguna de estas modalidades.

Actualmente, la ley de atención médica hace que resulte más fácil para más personas comprar un seguro médico por cuenta propia. Asimismo requiere que la mayoría de los estadounidenses tengan seguro médico o paguen una multa. Esto hace que sea importante entender lo que es el seguro médico y cómo funciona.

¿Necesito seguro médico?

Todos corremos el riesgo de afrontar problemas de salud en cualquier momento debido a un accidente o a una enfermedad. Si usted sufre una lesión o se enferma, puede que necesite atención médica. La pregunta es, ¿podrá obtener la atención médica que necesita?, y de ser así, ¿podrá pagarla?

El seguro médico hace que sea posible consultar a un médico, ser tratado o hacerse los exámenes y someterse a los procedimientos necesarios. El seguro médico ayuda a pagar los costos de atención médica, los cuales suelen ser elevados y ayuda a proporcionarle seguridad financiera a usted y su familia. Independientemente de su edad o condición de salud general, es importante tener seguro médico.

¿Qué es el seguro médico?

El seguro médico es un contrato entre usted y una compañía de seguros que está de acuerdo en pagar parte de sus gastos médicos en caso que usted se lesione o enferme. A cambio, usted efectúa pagos mensuales a su aseguradora y ayuda a cubrir los costos de su atención médica.

Los planes de seguro médico generalmente cubren atención médica de prevención para mantenerle saludable, tal como vacunas, revisiones médicas y tratamientos de lesiones o enfermedades. Los planes de salud varían considerablemente en cuanto a los servicios que cubren y a la proporción de costos que pagarán, no obstante la ley de atención médica está ayudando a muchas personas a encontrar un plan que ofrezca la cobertura que necesitan a un precio que puedan pagar.

¿Sabía usted que la gente no tiene seguro médico?

Antes de que la ley de atención médica entrara en vigencia, había más de 50 millones de personas en los Estados Unidos sin seguro médico. Algunos de ellos escogían vivir sin cobertura, mientras que a otros se les negaba la cobertura o no podían pagarla. Todos ellos enfrentaban el riesgo de necesitar atención médica y no poder obtenerla. Si no tiene seguro médico, usted paga el precio completo de la atención médica de su propio bolsillo. Solo una noche en un hospital puede costar miles de dólares. Y el tratamiento para una enfermedad como el cáncer puede costar cientos de miles de dólares.

Las personas con o sin seguro médico pueden ir a una sala de emergencias para recibir atención médica urgente. Sin embargo, las salas de emergencias no ofrecen exámenes periódicos de salud, atención de enfermedades crónicas ni otros servicios de prevención que pueden ayudar a mantenerle saludable. Si sufre una herida grave o padece una enfermedad en etapa avanzada, una visita a la sala de emergencias solo puede estabilizarle. Es posible que no reciba la cirugía o el tratamiento que necesita para mejorarse. Además, si no tiene seguro médico, le facturarán los servicios de la sala de emergencias, un promedio de más de $1000.00 por visita.

Desglose detallado de los costos del seguro médico

Cuando escoja un plan, es importante que examine todos los costos que usted tendrá que pagar, así como la cobertura y los beneficios ofrecidos. Es fácil enfocarse en las primas mensuales, sin embargo también hay otros costos:

  • Prima mensual: la cantidad mensual que usted paga a la compañía de seguro por cobertura de salud o la cantidad de su factura mensual.
  • Deducible anual: la cantidad que usted debe pagar por atención médica en un año calendario antes de que el plan empiece a pagar.
  • Copagos: una cantidad fija de dinero que usted paga cada vez que usa un servicio cubierto, tal como una consulta médica.
  • Co-seguro: el porcentaje del costo total del servicio que usted debe pagar.

La ley de atención médica limita la cantidad de dinero que su compañía de seguro puede hacerle pagar por su atención médica en un año determinado (generalmente llamado límite de desembolso en efectivo del beneficiario).

¿Cómo sé cuál es el plan adecuado para mí?

Es importante saber qué servicios cubre el plan de salud y cuánto le costarán estos servicios. Hasta hace poco, a la gente le resultaba difícil encontrar información sobre su plan de salud. Las compañías de seguros solían proporcionar un resumen del plan extenso y complicado; y sólo lo hacían si los consumidores solicitaban dicho resumen. Como resultado, muchas personas contaban con poco seguro médico, lo que significaba que su plan de salud no cubría los servicios que necesitaban.

La ley de atención médica requiere que las compañías de seguros proporcionen a los consumidores un Resumen de Beneficios que sea breve y fácil de entender. Asegúrese de solicitar uno a cualquier plan médico que esté planeando adquirir. La ley también requiere que todos los planes cubran beneficios esenciales de salud, que incluyan los servicios necesarios para ayudar a prevenir y tratar enfermedades graves como el cáncer.

Qué se debe buscar en un plan de seguro médico

Beneficios

Estos son los servicios de atención médica que un plan cubre. A partir del 2014, la mayoría de los planes cubrirá beneficios básicos tales como consultas médicas, hospitalizaciones, atención médica de prevención y medicamentos con receta. Pero si usted tiene necesidades médicas especiales, como medicamentos costosos o necesita determinados especialistas médicos, querrá asegurarse de que el plan también cubra esos servicios médicos.

Costos

Asegúrese de saber cuánto espera su plan de salud que usted pague por su atención médica en lo que respecta a primas mensuales, deducibles anuales, copagos y co-seguro antes de que el plan pague los servicios que usted necesita. (A menudo, a estos se les denomina gastos en efectivo o gastos pagados de su propio bolsillo).

Red de centros de atención

Es posible que un plan de salud requiera que usted reciba atención médica de determinados médicos, especialistas, hospitales y clínicas. Algunos planes cuentan con redes extensas de prestadores que ofrecen muchas opciones de atención médica, mientras que otros tienen redes reducidas en los que las opciones son más limitadas. Antes de comprar un seguro médico, comuníquese con el administrador del plan para obtener respuestas a las siguientes preguntas:

  • ¿Están los médicos que usted ha estado viendo incluidos en la red de prestadores del plan? (Tenga disponibles sus nombres e información de contacto).
  • ¿Incluye la red a especialistas y a centros que probablemente usted necesite visitar por un determinado problema de salud?
  • ¿Están cubiertos sus medicamentos con receta? (Tenga disponibles todos los frascos de sus medicamentos).

¿Dónde puedo obtener ayuda?

Hay información disponible en varios idiomas a través de www.healthcare.gov y www.getcoveredamerica.org. La página oficial en español es www.cuidadodesalud.gov. También puede informarse más por medio de un servicio telefónico gratuito de atención al cliente en el 1-800-318-2596 o TTY: 1-855-889-4325 (ambos disponibles 24 horas al día, siete días a la semana).

Usted puede encontrar detalles sobre cómo entender y seleccionar un plan médico en www.healthcare.gov/using-insurance/understanding/basics.

Usted puede visitar la página de Internet https://localhelp.healthcare.gov para encontrar personas en su comunidad que le puedan ayudar a solicitar un seguro médico, inscribirse, o a proveer respuestas a las preguntas que tenga.

Independientemente de quién sea usted, nosotros le podemos ayudar. Contáctenos para obtener información y apoyo. Llámenos al 1-800-227-2345 o visítenos en www.cancer.org.


Last Medical Review: 07/23/2014
Last Revised: 07/23/2014