¿Qué sucede si no puedo obtener una cobertura de grupo?

HIPAA les garantiza a ciertas “personas elegibles” el acceso a una póliza de seguro individual emitida por una compañía de seguros. La Ley de Atención Médica Accesible de 2010 también proporciona Planes de Seguro de Condiciones Preexistentes en cada estado. Estos planes pueden ser planes estatales o federales.

Usted podría tener la oportunidad de contratar una póliza de seguro individual si se queda sin empleo, si lo despiden, o si renuncia al trabajo. Para obtener información sobre las pólizas de seguro individual o los Planes de Seguros de Condiciones Preexistentes, póngase en contacto con su Departamento Estatal de Seguros. Para más información sobre las “personas elegibles”, vea la sección a continuación.

¿Qué hago si no puedo obtener una cobertura de grupo y no tengo otras opciones?

Hay una disposición especial de la ley HIPAA cuyo objetivo es el de permitir que las personas obtengan cobertura después de que agotaron otras opciones. Sin embargo, antes de que HIPAA pueda ayudar a que una persona sin opciones de seguro obtenga cobertura, se deben cumplir ciertos requisitos, y usted debe actuar rápidamente una vez que pierde su cobertura:

• Necesita haber tenido 18 meses de cobertura bajo un plan de salud colectivo sin una interrupción de más de 63 días y su cobertura más reciente debe proceder de un plan de salud acreditable.
• No puede ser elegible para Medicare o Medicaid, ni ser elegible para un plan de seguro médico colectivo.
• Es preciso que haya elegido y agotado (acabado) su cobertura de COBRA o cualquier otra cobertura actual similar, o que usted no sea elegible para la continuación de cobertura de COBRA (o continuación de cobertura bajo un programa estatal similar).
• No perdió su cobertura de grupo debido a un fraude o al incumplimiento de pago de las primas.

Las personas que reúnen estos requisitos se llaman “personas elegibles bajo HIPAA”. Si usted es elegible y actúa dentro de los 63 días siguientes a la pérdida de su cobertura, HIPAA le garantiza que usted podrá adquirir algún tipo de cobertura y que tendrá al menos dos opciones para elegir. Éstas pueden incluir los Planes de Seguro de Condiciones Preexistentes establecidos por la Ley de Atención Médica Accesible. HIPAA puede ayudar a las personas que quedaron sin cobertura de salud después de que perdieron la elegibilidad para los planes colectivos y para COBRA.

HIPAA no limita lo que cobran las compañías de seguros de salud (aunque algunas leyes estatales sí lo hacen); sin embargo, puede asegurarse que se ofrece cierta cobertura. Nuevamente, dependiendo del plan de salud y de la situación, HIPAA impide que un plan de seguro niegue la cobertura según los antecedentes médicos de una persona o debido a una condición preexistente.

Las personas con frecuencia no aprovechan esto porque no saben que son elegibles. En ocasiones, las personas descubren que son elegibles, pero esto puede no ser de ayuda si ha transcurrido el límite de tiempo de 63 días. Si usted cree que podría reunir los requisitos para ser elegible, póngase en contacto de inmediato con el departamento o con la comisión de seguros de su estado para averiguar cuál es la cobertura disponible para usted. Usted puede encontrar su Departamento Estatal de Seguros en las páginas azules de su guía telefónica local, o visite la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros en Internet en: www.naic.org/state_web_map.htm.

Tenga en cuenta que la Ley de Atención Médica Accesible ha creado un seguro especial para todos los estados, y el mismo está disponible para las “personales elegibles”. Éstas pueden ser otras opciones que usted puede investigar. Refiérase a “¿Afecta la Ley de Atención Médica Accesible de 2010 a la ley HIPAA?” en la sección “¿Qué es HIPAA?” para más información.

¿Qué sucede si no puedo pagar las primas de una póliza de seguro individual? Hemos estado muy restringidos de dinero desde que le diagnosticaron cáncer a mi esposa.

HIPAA no limita las tarifas de las primas. HIPAA no tiene control sobre las leyes estatales que regulan el costo de los seguros. Sin embargo, algunos estados limitan las primas del seguro. Para obtener más información sobre cómo la ley de su estado puede limitar las tarifas de las primas para las pólizas de seguro individual o para obtener información sobre los fondos comunes estatales de alto riesgo, póngase en contacto con la oficina del comisionado de seguros de su estado. Para más información, puede consultar el documento Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer.

¿Es renovable mi póliza de seguro individual? ¿Me la pueden quitar?

Por lo general, usted tiene la opción de renovar o continuar con la cobertura de salud individual. La mayoría de las pólizas de seguro médico individual se vencen todos los años y deben renovarse. Las leyes federales y estatales no permiten que las compañías de seguros se nieguen a renovar las pólizas de seguros de salud debido al estado de salud de la persona. Tenga en cuenta que esto no sucede con las pólizas a corto plazo que se venden como no renovables (vea más adelante).

Existen algunas excepciones en cuanto a la renovación garantizada de una póliza si la compañía de seguros no puede cumplir con sus obligaciones económicas o si sale del mercado. Su póliza puede que también sea cancelada o discontinuada si usted no paga las primas, cometió fraude, puso fin a la póliza, se mudó fuera de la zona de servicio, o concluyó la afiliación en la asociación que es parte de la póliza colectiva. Note que la Ley de Atención Médica Accesible prohíbe que las compañías de seguros retroactivamente retiren la cobertura médica (pagada) legítima debido a un tecnicismo menor o error en la solicitud.

Algunas aseguradoras venden pólizas a corto plazo que son claramente comercializadas como no renovables. Si usted compra una póliza a corto plazo no renovable y luego se enferma, no tendrá derecho a renovar la póliza cuando esta expire.

Si cambio de empleo, ¿puede HIPAA garantizarme los mismos beneficios que tengo bajo mi plan actual?

No. Cuando una persona se traslada a un nuevo plan, los beneficios que la persona recibe serán los que se ofrezcan bajo el nuevo plan. La cobertura del nuevo plan puede diferir de la cobertura del plan anterior.

¿Exige HIPAA que los empleadores ofrezcan cobertura de salud o que los planes proporcionen beneficios específicos?

No. El empleador proporciona voluntariamente la cobertura de salud. HIPAA no exige beneficios específicos ni impide que un plan restrinja la cantidad o la naturaleza de los beneficios para grupos de personas en situaciones similares.

¿Extiende HIPAA la continuación de la cobertura de COBRA?

En general, no. Sin embargo, HIPAA realiza 2 cambios a la duración del periodo de continuación de cobertura de COBRA.

• Los beneficiarios que reúnan los requisitos y que se haya determinado que tienen una discapacidad, conforme con la Ley de Seguro Social, dentro de los primeros 60 días de la continuación de la cobertura de COBRA podrán contratar una cobertura adicional de 11 meses adicionales al periodo de cobertura habitual de 18 meses. Esta extensión de la cobertura también está disponible para los familiares no discapacitados que tienen derecho a la continuación de la cobertura de COBRA.
• Las normas de COBRA garantizan actualmente que los niños que nazcan o sean adoptados durante el periodo de la continuación de cobertura serán tratados como “beneficiarios que satisfacen los requisitos” en los planes que ofrecen cobertura a los familiares o a los dependientes.

Si bien HIPAA no extiende la cobertura de COBRA, esta ley aun puede ayudarle si usted ha usado toda su cobertura de COBRA y no reúne los requisitos para otros tipos de cobertura. Puede que usted cumpla con los requisitos para la elegibilidad especial de HIPAA para otras coberturas de salud. Para más información, refiérase a la sección “¿Qué hago si no puedo obtener una cobertura de grupo y no tengo otras opciones?”.

¿Se aplica HIPAA a los planes de salud colectivos de empresas autoaseguradas?

Sí.