¿Qué es HIPPA?

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Glosario de términos

Certificado de cobertura acreditable: certificado escrito emitido por un plan de salud colectivo o emisor de seguro médico que demuestra que una persona estuvo cubierta bajo ese plan de salud. Se debe emitir un certificado en forma automática y gratuita cuando una persona pierde la cobertura de un plan, cuando una persona tiene derecho a elegir la continuación de la cobertura de COBRA y/o cuando una persona pierde la continuación de la cobertura de COBRA. Se debe también suministrar un certificado sin costo alguno cuando se solicita mientras la persona tiene una cobertura de salud o durante los 24 meses posteriores a la finalización de su cobertura. Vea también Cobertura acreditable.

Cobertura acreditable: puede ser la cobertura de salud de una persona bajo un plan de salud colectivo, (incluso mientras la persona se encuentra con la continuación de la cobertura de COBRA), la cobertura de un seguro médico individual, Medicare, Medicaid, un programa estatal de fondos comunes de alto riesgo, un plan de salud pública, y otros programas de salud. Se puede usar para compensar el tiempo de cualquier exclusión por condiciones preexistentes si no tuvo lugar ninguna interrupción significativa en la cobertura (por lo general de 63 días) antes del inicio de un nuevo plan de salud colectivo.

COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria): ley que otorga a la persona que pierde sus beneficios de salud bajo ciertas circunstancias el derecho a elegir si desea mantener los beneficios de salud proporcionados por su plan de salud colectivo durante un tiempo limitado. COBRA permite que los empleados vuelvan a contratarle al empleador el seguro médico aun cuando ellos ya no trabajen allí o no trabajen a tiempo completo. Cuando la cobertura de COBRA se termina, algunas personas tienen elegibilidad especial para la cobertura de salud individual.

COBRA permite también que los miembros de la familia elijan mantener el seguro médico después de haber perdido el trabajo o que haya ocurrido cualquier otro evento que satisfaga las condiciones y que normalmente haría que perdieran la cobertura que tienen a través de su empleador. COBRA aplica para casi todos los empleadores con 20 o más empleados. Para más información, lea la sección “¿Qué hago si no puedo obtener una cobertura de grupo y no tengo otras opciones?” bajo “Cómo obtener y mantener la cobertura del seguro médico bajo HIPAA.”

Emisor de seguro médico: compañía aseguradora, servicio de seguros u organización de seguros (incluyendo una HMO), que se exige que cuente con autorización para dedicarse al negocio de seguros en un estado y que se subscribe a las leyes estatales encargadas de supervisar lo relacionado con seguros.

ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleo de 1974): ley federal que supervisa los planes de beneficios para los empleados (tal como los planes de salud colectivos) que los empleadores del sector privado, las organizaciones de empleados (como los sindicatos) o ambos ofrecen a los trabajadores y sus familias.

Exclusión por condiciones preexistentes: limitación o exclusión de la cobertura de salud por una afección médica que se basa en el hecho de que la misma estaba presente antes del primer día de la cobertura.

Explicación de los beneficios: documento escrito que explica cuál parte de una reclamación médica o de salud será pagada y/o cuál no. Puede que también contenga información sobre cómo iniciar una apelación.

Fecha de inscripción: el primer día de cobertura o, si hay un periodo de espera, el primer día del periodo de espera. Para las personas que se inscriben cuando reúnen los requisitos por primera vez, la fecha de inscripción es por lo general el primer día de empleo.

Información genética: información sobre los genes, el producto de los genes, y las características heredadas que pueden provenir de la persona o de un familiar. Incluye información sobre la condición del portador e información de las pruebas de laboratorio que identifican mutaciones en genes o cromosomas específicos, de exámenes médicos físicos, de antecedentes familiares y de pruebas directas de genes y cromosomas.

Inscrito extemporáneo: persona que no se inscribe en un plan en la fecha inicial en la que la cobertura puede entrar en vigencia de acuerdo con los términos del plan o durante un periodo de inscripción especial o abierta. En conformidad con HIPAA, un inscrito extemporáneo puede estar sujeto a una exclusión máxima por condiciones preexistentes de hasta 18 meses.

Interrupción significativa en la cobertura: según lo define HIPAA, es una interrupción en la cobertura de 63 o más días. Puede ser más larga si las leyes de su estado permiten que la interrupción en la cobertura sea más prolongada si bien sigue contabilizando el tiempo de la cobertura anterior acreditable.

Ley de Atención Médica Accesible (ACA) de 2010 o Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Accesible (PPACA): ley federal dirigida a incrementar el número de personas con seguro médico, la cual también ofrece ciertas protecciones para aquellas personas que adquieran un seguro médico. Partes de esta ley entran en vigor en distintos momentos hasta que se encuentre en total vigencia en 2015.

Periodo de espera: periodo de tiempo que un empleador establece y que debe transcurrir antes de que un empleado o persona a su cargo tenga derecho para estar cubierto, según los términos de un plan de salud colectivo.

Plan de salud colectivo de empresas autoaseguradas: planes establecidos por los empleadores o sindicatos en los que se apartan fondos para pagar las solicitudes de beneficios de sus empleados, y el empleador o el sindicato actúa como su propia aseguradora. Los planes autoasegurados suelen contratar a las compañías de seguros para que los administren (por ejemplo, en el manejo de las inscripciones, el pago de las solicitudes, etc.), de modo que la compañía aseguradora pueda ser considerada como la aseguradora real. Los empleadores deben informar a las personas que se inscriben en el plan de salud si una compañía de seguros es realmente responsable de su seguro o solamente de la administración del plan. Si la compañía de seguros está únicamente administrando el plan, se trata de un plan autoasegurado. Los Departamentos de Trabajo y del Tesoro de EE.UU. regulan los planes autoasegurados de acuerdo con la ley ERISA; éstos no están sujetos a la ley estatal.

Plan de salud colectivo totalmente asegurado: plan de seguro médico que un empleador o sindicato le compra a una compañía de seguros, a una HMO o a un plan de servicio de atención médica. Los beneficios, las primas y los demás aspectos del plan están sujetos a la regulación del estado. Compare con el plan de salud colectivo de empresas auto-aseguradas.

Plan de salud colectivo: plan de beneficios del empleado que establece o mantiene un empleador o una organización de empleados (tal como un sindicato), o ambos, en la medida que el plan proporcione atención médica a los empleados o a las personas que dependen de éstos ya sea directamente o a través del seguro, de un reembolso o de otra manera.

Planes de seguro para condiciones preexistentes: programas estatales que ofrecen cobertura a las personas que no podían obtener cobertura debido a una condición preexistente. Estos programas dejaron de aceptar nuevas inscripciones en el año 2012. Finalizan en el año 2014 cuando las compañías de seguro tendrán que comenzar a cubrir a los adultos con condiciones preexistentes.

SMM: siglas en inglés para referirse al Resumen de las modificaciones sustanciales que es la información (con frecuencia se trata de un documento) que se exige que los empleadores proporcionen a los empleados. El SMM informa a los participantes y beneficiarios sobre “reducciones sustanciales en los servicios o beneficios cubiertos” (por ejemplo, reducciones en los beneficios o aumentos en los deducibles y copagos); por lo general, durante los 60 días siguientes a la implementación de los cambios.

SPD: siglas en inglés para referirse a la Descripción resumida del plan de la póliza del seguro médico.


Fecha de última actualización: 01/21/2014
Fecha de último cambio o revisión: 01/21/2014