¿Tiene algunos consejos para presentar una solicitud de beneficios médicos?

Sí. El primer paso que debería tomar incluso antes de presentar una solicitud es leer detenidamente la descripción resumida del plan (SPD, siglas en inglés) de su plan de salud. Este es un documento que el administrador de su plan de salud debe darle (por escrito o electrónicamente) una vez que usted se inscriba en el plan de seguro médico. Este resumen del plan le indicará cómo funciona el plan, los beneficios que proporciona y cómo se pueden obtener los beneficios o el proceso para presentar una solicitud. Allí se deberían también describir sus derechos y protecciones bajo la ley ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para los Empleados).

Cada SPD debe mostrarle el procedimiento para presentar una solicitud. Algunos planes pueden requerir que presente una solicitud (o que obtenga una autorización previa, o permiso para un tratamiento) antes de que pueda recibir el tratamiento médico. Algunos planes tienen normas especiales para la atención médica urgente (de emergencia). En el caso de otros planes, usted debe entregar una solicitud para reembolso (recibir la devolución del pago de la parte cubierta) una vez que usted pagó por la atención médica.

Cuando presente una solicitud, siga los pasos que se resumen en su SPD. Si no puede encontrar los pasos a seguir o no los entiende, póngase en contacto con el administrador de su plan. Puede también ponerse en contacto con la administración de seguridad de beneficios del empleado del Departamento del Trabajo para que le ayuden a entender sus derechos; refiérase a la sección “Para obtener más información” para los datos de contacto.

Su plan debe indicar el plazo en el que le darán la decisión sobre la solicitud que usted presentó. Asegúrese de buscar en su SPD, cuál es este plazo límite. Cuando usted realice una solicitud a su plan, tenga en cuenta la fecha y el tiempo que transcurre mientras espera por la decisión. Algunos planes tienen diferentes periodos de tiempo dependiendo de la naturaleza de la solicitud del beneficio. Por ejemplo, la solicitud de atención médica urgente puede ser diferente y la solicitud puede ser presentada antes o después que se recibió la atención médica. Si no recibe una respuesta de su plan dentro del periodo de tiempo establecido, póngase en contacto con el administrador de su plan. Refiérase a nuestro documento Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer para más información.

¿Qué sucede si mi solicitud es denegada?

Su plan puede negarle una solicitud por muchos motivos. Por ejemplo, puede que usted no haya pagado el monto del deducible anual. El tratamiento requerido puede ser algo que el plan afirme que no está cubierto o que no es necesario por motivos médicos. Es posible también que usted no haya presentado información suficiente para que el administrador del plan procesara la solicitud. Busque el motivo y otra información que se suministra en el aviso de denegación para que sepa si quiere apelar la decisión.

Antes de apelar, es posible que quiera seguir estos pasos:

• Solicitar una explicación completa del motivo de la negación de la reclamación.
• Revisar los beneficios de su plan de seguro médico.
• Ponerse en contacto con el administrador de su plan de salud para obtener más información sobre la denegación.
• Pedir al médico que escriba una carta que explique o justifique lo que se hizo o lo que se está solicitando.
• Hablar con el departamento o comisión estatal de seguros para informarse más al respecto (consulte las páginas azules de su guía telefónica local o visite la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros en Internet en: http://naic.org/state_web_map).

Usted puede volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. En ocasiones, solamente será necesario que el examen o el servicio sea "codificado" de otra forma para que procesen el pago.

Cuando le digan que su solicitud fue denegada, el administrador del plan también debe indicarle cómo apelar la solicitud denegada para una revisión completa y justa. Su plan le indicará cuánto tiempo tiene para presentar su apelación. Ponga esta fecha en su calendario. Cuando apele una denegación, asegúrese de incluir cualquier información o evidencia nueva que sea necesaria para apoyar su solicitud, y entréguela a la persona y a la dirección correcta dentro del límite de tiempo estipulado.

El procedimiento de solicitudes del plan debe también indicarle cuánto tiempo tiene el plan para tomar una decisión, una vez que usted presentó su apelación. Tome nota también de esta fecha.

Le deben informar cuando se tome una decisión sobre su apelación. Si le niegan su solicitud, le deben indicar el motivo y las normas del plan sobre las cuales se basó la decisión. La decisión se la deben notificar por escrito y en términos que usted pueda entender.

Si no está de acuerdo con la decisión final sobre su apelación o si su plan no toma la decisión a tiempo, usted tiene derecho a entablar una demanda en el tribunal para obtener sus beneficios. La explicación de la denegación del plan debe describir este derecho. Es probable que usted también quiera ponerse en contacto con la administración de seguridad de beneficios del empleado del Departamento del Trabajo para consultar sobre sus derechos bajo ERISA. Refiérase a la sección “Para obtener más información” para la información de contacto. Si quiere aprender más sobre este tema, refiérase a nuestro documento Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer.