¿Qué es HIPPA?

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Cómo realizar la solicitud de beneficios

¿Tiene algunos consejos para presentar una solicitud de beneficios médicos?

Sí. El primer paso que debería tomar incluso antes de presentar una solicitud (reclamación) es leer detenidamente la descripción resumida (SPD, siglas en inglés) de su plan de salud. Este es un documento que el administrador de su plan de salud debe darle (por escrito o electrónicamente) una vez que usted se inscriba en el plan de seguro médico. Este resumen del plan le indicará cómo funciona el plan, los beneficios que proporciona y cómo se pueden obtener los beneficios o el proceso para presentar una solicitud. Allí se deberían también describir sus derechos y protecciones bajo la ley ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para los Empleados).

Cada SPD debe mostrar el procedimiento para presentar una solicitud. Algunos planes pueden requerir que presente una solicitud (o que obtenga una autorización previa, o permiso para un tratamiento) antes de que pueda recibir el tratamiento médico. Algunos planes tienen normas especiales para la atención médica urgente (de emergencia). En el caso de otros planes, usted debe entregar una solicitud para reembolso (recibir la devolución del pago de la parte cubierta) una vez que usted pagó por la atención médica.

Cuando presente una solicitud, siga los pasos que se resumen en su SPD. Si no puede encontrar los pasos a seguir o no los entiende, contacte el administrador de su plan. Puede también contactar la administración de seguridad de beneficios del empleado del Departamento del Trabajo para que le ayuden a entender sus derechos; refiérase a la sección “¿Cómo obtener más información?” para la información de contacto.

Su plan debe indicar el plazo en el que le darán la decisión sobre cada solicitud que usted presentó. Asegúrese de buscar en su SPD, cuál es este plazo límite. Cuando usted realice una solicitud a su plan, tenga en cuenta la fecha y el tiempo que transcurre mientras espera por la decisión. Algunos planes tienen diferentes periodos de tiempo dependiendo de la naturaleza de la solicitud del beneficio. Por ejemplo, la solicitud de atención médica urgente puede ser diferente y la solicitud puede ser presentada antes o después que se recibió la atención médica. Si no recibe una respuesta de su plan dentro del periodo de tiempo establecido, póngase en contacto con el administrador de su plan. Para más información, lea nuestro documento Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer.

¿Qué sucede si mi solicitud es denegada?

Su plan puede negar una solicitud por muchos motivos. Por ejemplo, puede que usted no haya pagado el monto del deducible anual. El tratamiento requerido puede ser algo que el plan afirme que no está cubierto o que no es necesario por motivos médicos. Es posible también que usted no haya proporcionado información suficiente para que el administrador del plan procesara la solicitud. Busque el motivo y otra información que se suministra en el aviso de denegación para que sepa si quiere apelar la decisión.

Si se rechaza una solicitud, la aseguradora tiene que explicarle los derechos que usted tiene para apelar la decisión. Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la información sobre la decisión. Los planes médicos que comenzaron antes del 23 de septiembre de 2010 aún siguen bajo las reglas anteriores de cobertura (planes de derechos adquiridos), aunque la manera en que usted apele la denegación será la misma que para los planes más recientes.

Antes de apelar, considere seguir estos pasos:

  • Solicitar una explicación completa del motivo de la negación de la reclamación.
  • Revisar los beneficios de su plan de seguro médico. Puede que esto requiera revisar la notificación más detallada del Resumen de Beneficios.
  • Contactar el administrador de su plan de salud para obtener más información sobre la denegación.
  • Pedir al médico que escriba una carta que explique o justifique lo que se hizo o lo que se está solicitando.
  • Preguntar a su aseguradora si el plan médico de su trabajo es autoasegurado, y la fecha en que comenzó el plan. (Esto es para averiguar si los requisitos de la ACA aplican o si el plan es de derechos adquiridos). Esto ayudará a saber cuáles reglas aplican y qué proceso de apelación debe seguir.
  • Contactar el departamento o comisión estatal de seguros que reglamenta la operación de su compañía de seguro para verificar que la compañía ha actuado apropiadamente y que la denegación no haya sido un error. (Consulte las páginas azules de su guía telefónica local, o visite la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros en Internet en: www.naic.org/state_web_map.htm).

Usted puede volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. En ocasiones, solamente será necesario que el examen o el servicio sea codificado de otra forma para que procesen el pago.

Si cuestionar o disputar la denegación de esta manera no da resultado, entonces puede que requiera:

  • Posponer el pago hasta que se resuelva dicho asunto (conserve toda la correspondencia original que reciba; su equipo de atención contra el cáncer puede ayudar en darle copias si así lo necesita).
  • Llevar un registro de fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegación.
  • Solicitar formalmente una apelación interna (o revisión interna), la cual se lleva a cabo por la aseguradora. Completar cualquier formulario que la aseguradora requiera, o escribirles una carta explicándoles que usted está apelando la denegación. Incluir su nombre, número de reclamación, número de identificación de su seguro médico, junto con cualquier información adicional, tal como una carta de su médico. Es posible que los integrantes de su equipo de atención del cáncer puedan ayudar con esto.
  • Usted tiene 6 meses (180 días) desde que recibió la denegación de su solicitud para radicar una apelación interna.
  • Averigüe si usted vive en uno de los estados que también tiene un programa especial de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program [CAP]) que pueda ayudarle a radicar una apelación.
  • Si usted no vive en un estado que tenga ese programa, obtenga la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguridad médica de su estado. Revise las páginas azules de su guía telefónica o póngase en contacto con la Asociación Nacional de Comisiones de Seguro Médico en Internet en http://naic.org/state_web_map.htm, o puede llamar al 1-866-470-6242.
  • Si su apelación interna es denegada, averigüe sobre cómo obtener una revisión externa. Para más información, lea nuestro documento titulado Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer.

Es probable que usted también quiera ponerse en contacto con la administración de seguridad de beneficios del empleado del Departamento del Trabajo para consultar sobre sus derechos bajo ERISA. Consulte la sección “¿Cómo obtener más información?” para la información de contacto. Usted puede aprender más sobre las reclamaciones que son denegadas en nuestro documento Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer.


Fecha de última actualización: 01/21/2014
Fecha de último cambio o revisión: 01/21/2014