Bajo HIPAA, ¿puedo perder o me pueden cobrar más por la cobertura si mi estado de salud cambia? Yo he recibido tratamiento contra el cáncer.

Los planes médicos colectivos y los emisores de los seguros no pueden establecer las normas de elegibilidad (incluida la continuación de elegibilidad) para que una persona se inscriba bajo los términos del plan de acuerdo con "circunstancias asociadas con el estado de salud". Estas circunstancias incluyen su estado de salud, afecciones médicas (físicas o mentales), solicitudes médicas anteriores, el que haya recibido atención médica, antecedentes médicos, información genética y evidencia de asegurabilidad o discapacidad. Por ejemplo, usted no puede ser excluido o eliminado de la cobertura bajo su plan médico colectivo simplemente porque le diagnostiquen cáncer.

Asimismo, los planes de seguros colectivos y los emisores de los seguros no pueden exigir que una persona pague una prima o aporte mayor que el de una persona en una situación similar debido a un motivo asociado con el estado de salud. Por otro lado, si el empleador aumentó las tarifas de todos los asegurados o dejó de ofrecer completamente la cobertura de salud, no estaría infringiendo la ley HIPAA.

¿Puede un plan médico colectivo o el emisor de un seguro médico colectivo exigir que pase un examen físico para poder inscribirme en el plan? Tengo algunos efectos secundarios debido al tratamiento contra el cáncer que pueden tomar mucho tiempo en desaparecer.

No. Un plan médico colectivo o un emisor de seguro no pueden hacer que usted pase un examen físico para poder inscribirse. Aun si usted se inscribió extemporáneamente, no pueden exigirle que pase un examen físico para que pueda recibir cobertura médica.

Mi plan médico colectivo requiere que complete un cuestionario detallado sobre mis antecedentes médicos y resta puntos por problemas previos o actuales de salud. Para inscribirme en el plan, debo tener un puntaje de 70 de un total de 100 puntos. Yo obtuve un puntaje de solamente 50 puntos y me negaron la elegibilidad en el plan. ¿Está esto permitido?

No. Sin embargo, las disposiciones antidiscriminatorias de HIPAA no prohíben automáticamente los cuestionarios de atención médica. Depende de cómo se use la información de dichos cuestionarios. En este caso, el plan exige que las personas obtengan una cierta cantidad de “puntos de salud” relacionados con afecciones médicas actuales para poder inscribirse en el plan. Esto no está permitido y se considera como discriminación en las normas de elegibilidad basadas en un motivo de salud.

Mi plan médico colectivo tiene un periodo de exclusión por condiciones preexistentes de 12 meses pero, después de los primeros 6 meses, eliminan el periodo de exclusión a las personas que no hayan tenido ninguna solicitud desde su inscripción. ¿Está esto permitido bajo HIPAA?

No. Un plan médico colectivo puede imponer un periodo de exclusión por condiciones preexistentes, pero la exclusión se debe aplicar de la misma manera a todas las personas en una situación similar. Aquí, las disposiciones del plan no se aplican en forma uniforme porque las personas que realizaron solicitudes médicas durante los primeros 6 meses después de la inscripción no son tratadas de la misma manera que las personas, en situación similar, que no realizaron solicitudes durante ese lapso de tiempo. Esto significa que las disposiciones del plan infringen las disposiciones antidiscriminatorias de la ley.

Mi plan médico colectivo excluye la cobertura para un problema de salud que tengo (sin importar si se trata de una condición preexistente o no). ¿Está mi plan infringiendo las disposiciones antidiscriminatorias de HIPAA al imponer esta exclusión?

Los planes médicos colectivos pueden decidir no cubrir alguna enfermedad determinada. Pueden limitar o excluir los beneficios para ciertos tipos de tratamientos o medicamentos, limitar o excluir los beneficios de acuerdo con su decisión de si los beneficios son experimentales o necesarios por razones médicas. No obstante, pueden hacerlo solamente si la restricción del beneficio se aplica de manera uniforme a todas las personas en situaciones similares y no está dirigida a alguien en particular en el plan debido a un motivo de salud. De modo que, si se aplica el mismo estándar a todas las personas del grupo, esto podría permitirse. Un ejemplo pudiera ser la cobertura de un tratamiento que no haya sido probado científicamente.

Mi plan de salud tiene un límite de por vida de $500,000 USD en todos los beneficios cubiertos bajo el plan. El plan también tiene un límite anual de $5,000 USD en todos los beneficios proporcionados para uno de los problemas de salud que tengo. ¿Están permitidos estos límites bajo HIPAA?

HIPAA ya no cubre estos aspectos, sin embargo la Ley de Atención Médica Accesible (ACA) aprobada en el 2010 sí lo hace, y las cláusulas han cambiado mucho.

La ley ACA prohíbe el uso de los límites de por vida en los planes de salud y pólizas de seguro que se emitan o renueven en o después del 23 de septiembre de 2010.

Esta ley también está eliminando gradualmente el uso de los límites anuales en dólares durante un periodo de 3 años hasta el año 2014, cuando quedarán prohibidos para la mayoría de los planes. Estos límites se aplican a todos los planes de empleadores y a todos los planes individuales nuevos en el mercado: necesitará referirse a los materiales informativos de su plan para saber cuándo se emitió o renovó su plan de cobertura médica para determinar si las condiciones de éste se mantendrán protegidas, y si estas reglas le aplicarán:

• No se permitirá que los planes emitidos o renovados a partir del 23 de septiembre de 2010 establezcan límites anuales inferiores a los $750,000 USD.
• El límite anual mínimo fue de $1.25 millones USD a partir del 23 de septiembre de 2011.
• El límite anual mínimo fue de $2 millones USD a partir del 23 de septiembre de 2012.
• Los planes emitidos o renovados a partir del 1 de enero de 2014 no tendrán permitido límites anuales en dólares para la cobertura de los beneficios básicos de salud.

Si usted cuenta con un plan de salud individual que se estableció antes de septiembre de 2010, estos límites podrían permitirse debido a que las condiciones originales del plan se mantendrán protegidas. Verifique esta información con el comisionado de seguros de su estado.

Me encanta lanzarme en paracaídas. ¿Me pueden negar la inscripción en el plan de salud de mi empleador por practicar el paracaidismo?

No. No le pueden negar la elegibilidad para inscribirse en el plan de su empleador porque se lance en paracaídas. Sin embargo, podría ser que las lesiones asociadas con el paracaidismo no estén cubiertas bajo su plan de salud. Vea a continuación.

¿Puede mi plan de salud o el emisor negarme los beneficios para una lesión debido al origen de dicha lesión? Cuando a mi madre le dio cáncer, me deprimí mucho y me tomé una sobredosis de pastillas para dormir.

Si la lesión resulta de una afección médica o de un acto de violencia doméstica, el plan de salud o el emisor no pueden negarle los beneficios para dicha lesión, siempre que se trate de una lesión que el plan hubiera cubierto en otra circunstancia.

Por ejemplo, un plan no puede excluir la cobertura de lesiones autoinfligidas (o lesiones resultantes de un intento de suicidio) para una persona en el plan si las lesiones están de otro modo cubiertas bajo el plan y si éstas son el resultado de un afección médica, como lo es la depresión.

Sin embargo, no se le exige al plan o al emisor que cubra lesiones que no sean el resultado de una afección médica o un acto de violencia doméstica. Esto significa que las lesiones ocurridas en actividades de alto riesgo, tales como salto en bungee, paracaidismo o descenso en ríos de agua rápida, pueden no estar cubiertas.

No obstante, el plan no puede impedir que las personas se inscriban en el plan debido a su pasatiempo de alto riesgo. Y aun así cubriría el tratamiento de otras afecciones médicas que no estuvieran relacionadas con la actividad de alto riesgo. Consulte con su plan de seguro médico sobre la cobertura de lesiones.

En el pasado, he presentado muchas solicitudes de beneficios. Dado que tengo cáncer, he recibido 3 tipos diferentes de tratamiento y muchos medicamentos. ¿Me pueden cobrar más que a otras personas en situación similar debido a mis solicitudes?

No. Los planes médicos colectivos y los emisores de seguros médicos colectivos no pueden cobrarle más a una persona por la cobertura que a otras en situación similar, debido a algún motivo de salud.