¿Qué es HIPPA?

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HIPAA, exclusiones por condiciones preexistentes y cobertura acreditable

Las siguientes preguntas y respuestas aplican a los planes de derechos adquiridos, los cuales existían antes del 23 de septiembre de 2010. Verifique con su empleador para averiguar la fecha de inicio de su plan para saber si se trata de un plan de derechos adquiridos. De no serlo, esta sección no aplica a usted.

¿Cómo limita HIPAA la exclusión por condiciones preexistentes de la cobertura de un seguro médico colectivo o seguro de salud de su empleador?

Considera la cobertura de salud “acreditable” para acortar el tiempo de espera por condiciones preexistentes.

Bajo la ley HIPAA, un plan médico colectivo no puede imponer una exclusión por condiciones preexistentes si la persona ha tenido cobertura médica acreditable durante al menos 12 meses, siempre que la persona no haya estado más de 63 días sin cobertura (la cobertura acreditable se refiere al seguro médico, e incluye la mayoría de las coberturas de salud, tales como un plan médico colectivo, un plan de una organización de atención médica administrada (HMO, siglas en inglés), una póliza de seguro médico individual, Medicaid, o Medicare). Si la cobertura duró menos de 12 meses, el periodo de exclusión por condiciones preexistentes puede ser reducido de acuerdo con el número de meses de la cobertura previa acreditable.

Ejemplo: María terminó un tratamiento de cáncer hace 2 meses. Ella tuvo cobertura médica durante los 14 meses previos a que dejara su empleo hace 6 semanas, lo que significa que tendría 14 meses de cobertura acreditable. Los 42 días que María estuvo sin seguro médico no se consideran como una “interrupción significativa” en la cobertura. Ella no tendría una exclusión por condiciones preexistentes en su nuevo empleo si se inscribiera en el seguro médico que se ofrecen ahí, pero debe inscribirse antes de que pasen 63 días sin que tenga seguro médico.

Permite únicamente la exclusión por condiciones preexistentes por las que usted haya sido examinado o tratado durante los últimos 6 meses.

Un plan médico colectivo puede únicamente imponer a los nuevos inscritos en el plan una exclusión por condiciones preexistentes para aquellas afecciones por las que se recibió o recomendó asesoría médica, diagnóstico, atención médica o tratamiento dentro del periodo de 6 meses previo a la fecha de su inscripción (llamado periodo “retroactivo” de 6 meses). La fecha de inscripción de una persona en el plan médico es la primera fecha que ocurra entre el primer día de cobertura o el primer día de cualquier periodo de espera para la cobertura, cualquiera que ocurra primero.

Si usted tuvo un problema de salud en el pasado, pero no recibió asesoría médica, diagnóstico, atención médica, o tratamiento alguno para este problema en el periodo de los 6 meses previos a la fecha de su inscripción en el plan, esta afección no puede ser considerada como una condición preexistente (consulte con la oficina del comisionado de seguros en su estado para ver si a usted le correspondería un periodo retroactivo más corto).

Ejemplo: hace 4 años, Alina fue diagnosticada con cáncer de mama tipo carcinoma lobulillar in situ. Ella no necesitó tratamiento, pero le recomendaron que se hiciera seguimiento todos los años con su oncólogo. Ella vio a su médico hace un año. Diez meses después, encontró un empleo y se inscribió en el seguro médico colectivo. El carcinoma de mama no se consideraría como una condición preexistente porque ella no recibió ni se le recomendó tratamiento en los 6 meses antes de inscribirse en el seguro. La interrupción en su cobertura no es un factor que se tome en cuenta porque no se considera que ella tenga una condición preexistente.

Establece un tiempo de espera máximo de 12 meses en las exclusiones por condiciones preexistentes si usted no se inscribe extemporáneamente en el nuevo plan.

HIPAA establece también un máximo de 12 meses que el plan médico colectivo puede imponer como período de exclusión por condiciones preexistentes; aun si la persona ha estado sin seguro médico hasta este momento. Esto significa que no se penalizará a las personas por recibir en el pasado atención médica para enfermedades crónicas y de larga duración.

Ejemplo: José ha estado sin trabajo durante 5 meses y no ha tenido seguro médico durante ese tiempo. El mes pasado, se enteró de que tenía cáncer de próstata. La cobertura anterior de José no es acreditable porque la interrupción de su cobertura duró más de 63 días. Y dado que recibió un diagnóstico y orientación médica sobre este problema durante los últimos 6 meses, el cáncer preexistente puede ser excluido por hasta 12 meses. No obstante, si él se inscribe en el plan de salud, cualquier tratamiento contra el cáncer que reciba después que haya pasado el año estaría cubierto.

¿Existen “condiciones preexistentes” que no puedan ser excluidas de la cobertura conforme a la ley HIPAA?

Sí. A partir del 1 de enero de 2014, la ACA prohíbe las exclusiones por condiciones existentes en los nuevos planes médicos. Puede que bajo los planes individuales adquiridos previamente (planes de derechos adquiridos) aún apliquen las normas anteriores y se excluyan condiciones preexistentes. Sin embargo, el embarazo no se puede considerar como una condición preexistente. Asimismo, puede que la información genética no sea considerada una condición preexistente si no se ha realizado un diagnóstico relacionado, independientemente si el plan es nuevo o de derechos adquiridos.

Desde que tengo cáncer quiero darle un nuevo rumbo a mi carrera profesional. ¿Cómo sé si el cáncer que tengo está sujeto a un periodo de exclusión por condiciones preexistentes en los planes que me ofrecieron en mi nuevo empleo?

Muchos planes cubren de inmediato las condiciones preexistentes. Un plan debe informarle si cuenta con un periodo de exclusión para condiciones preexistentes. Puede excluir la cobertura para una condición preexistente solamente después de que usted haya sido notificado. El plan también debe informarle sobre su derecho a demostrar que usted tuvo una cobertura previa de seguro médico (cobertura acreditable) para acortar el periodo de exclusión por condiciones preexistentes.

Si el plan efectivamente tiene un periodo de exclusión por condiciones preexistentes, el plan debe decidir sobre su cobertura de seguro y la duración de cualquier periodo de exclusión por condiciones preexistentes que le corresponda. En general, un plan debe tomar esta decisión dentro de un tiempo razonable después de que usted proporcione un certificado u otra información que compruebe que tuvo una cobertura previa de seguro médico.

Le deben notificar esta decisión si, después de examinar toda la evidencia de la cobertura acreditable que usted tuvo recientemente, el plan decide imponer un periodo de exclusión por su condición preexistente (la cobertura acreditable incluye la mayoría de las coberturas de salud, tales como un plan médico colectivo, un plan de una organización de atención médica administrada (HMO), COBRA, una póliza de seguro médico individual, Medicaid, Medicare, TRICARE, CHAMPUS, la Cobertura de Salud para Veteranos del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA, siglas en inglés) o el Servicio de Salud Indígena. No incluye pólizas de atención médica a largo plazo, planes exclusivamente odontológicos u oftalmológicos, cobertura complementaria, o pólizas exclusivas para cáncer). En la notificación debe indicársele también el motivo de la decisión, la información que usó el plan para tomar dicha decisión, y cualquier recurso de apelación que usted pueda tener a su disposición.

El plan puede cambiar su primera decisión si posteriormente descubre que usted no tuvo la cobertura acreditable que afirmó tener. En este caso, el plan debe informarle sobre el cambio. Hasta que se tome una determinación definitiva, el plan debe actuar de acuerdo con su primera decisión sobre la cobertura de los servicios médicos.

¿Cómo comprueban los empleados contratados recientemente que tuvieron una cobertura médica previa a ser acreditada conforme a HIPAA?

HIPAA establece que el plan médico colectivo que tenía anteriormente el empleado y cualquier compañía de seguros u organización de atención médica administrada (HMO) que proporcione dicha cobertura, debe suministrar al empleado una declaración de cobertura previa de seguro médico. A esta constancia se le llama certificado de cobertura acreditable.

Le deben entregar este certificado cuando usted pierde la cobertura del plan o de otro modo cuando reúne los requisitos para la cobertura del seguro médico de COBRA. También le deben suministrar dicho certificado cuando deje de trabajar o cuando cese su cobertura de COBRA. COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) es el nombre de una ley federal que les da a los trabajadores o a los miembros de su familia la oportunidad de adquirir cobertura médica de grupo a través del plan de salud de su empleador durante un periodo limitado de tiempo (18, 29 o 36 meses) si pierden la cobertura debido a ciertos incidentes, incluyendo la terminación de empleo, divorcio o fallecimiento.

Usted puede solicitar un certificado por hasta 24 meses después que su cobertura finalizó. Puede también pedir un certificado aun antes de que finalice su cobertura.

Para obtener más información sobre COBRA, vea nuestro documento ¿Qué es COBRA?

Ya tengo el certificado de mi plan anterior. ¿Qué hago ahora?

Usted debe:

  • Asegurarse de que la información en el certificado sea correcta. Ponerse en contacto con el administrador de su plan anterior si hay algo que requiera corregirse.
  • Guardar el certificado, en caso de que lo necesite. Usted necesitará el certificado si se inscribe en un plan médico colectivo de derechos adquiridos que tenga un periodo de exclusión por condiciones preexistentes o si contrata una póliza de salud individual con una compañía de seguros.

¿Puede mi plan anterior llamar simplemente a mi nuevo plan para darle información sobre mi cobertura acreditable para HIPAA?

Sí. Si usted, su nuevo plan, y su plan anterior están todos de acuerdo, la información puede ser comunicada por teléfono. Usted tiene también derecho a solicitar un certificado escrito para que le quede una constancia cuando la información sobre su cobertura la suministren por teléfono o por otros medios.

Mi empleador tiene un “periodo de espera” para la inscripción en el plan de salud. ¿Cambia esto el periodo de exclusión por condiciones preexistentes bajo HIPAA?

La ley HIPAA no impide que un plan o compañía tenga un periodo de espera para la inscripción en el seguro médico. Para los planes médicos colectivos, un periodo de espera es el tiempo que debe transcurrir antes de que un empleado o persona a su cargo pueda inscribirse en el plan médico. Si un plan tiene tanto un periodo de espera como un periodo de exclusión para condiciones preexistentes, el periodo de exclusión para condiciones preexistentes comienza cuando se inicia el periodo de espera.

Ejemplo: si su compañía tiene un periodo de espera de 4 meses y un periodo de exclusión por condiciones preexistentes de 6 meses, su exclusión por condiciones preexistentes sigue siendo de solamente 6 meses en total. A usted le quedan únicamente 2 meses de periodo de exclusión por condiciones preexistentes si se inscribe en el seguro después de los 4 meses del periodo de espera (por supuesto, si usted tenía una cobertura previa acreditable, no le habría quedado un tiempo de exclusión preexistente después del periodo de espera de 4 meses, como se indicó anteriormente).

¿Cambia la nueva ley de atención médica el periodo de espera?

A partir del 1 de enero de 2014, el periodo de espera para que los empleados elegibles se inscriban en un plan médico colectivo disponible no puede exceder los 90 días.

Cambié de empleo y mi nuevo plan médico colectivo impone un periodo de exclusión por condiciones preexistentes. ¿Cómo decide mi nuevo plan cuánto tiempo durará mi periodo de exclusión por condiciones preexistentes bajo HIPAA?

Un plan médico de derechos adquiridos puede imponer un periodo de exclusión por condiciones preexistentes únicamente si usted no tuvo una cobertura de seguro médico acreditable en su empleo anterior, o si no tuvo cobertura durante más de 63 días.

La duración máxima de un periodo de exclusión por condiciones preexistentes es de 12 meses después de la fecha de inscripción, o de 18 meses en caso de que un “inscrito extemporáneo” (una persona se inscribe en forma extemporánea cuando se inscribe en un plan después de la fecha inicial en que la cobertura puede entrar en vigencia bajo los términos del plan. Si usted se inscribe durante un periodo de inscripción abierta o debido a un cambio familiar, no se le considerará que se inscribió extemporáneamente). Este periodo de 12 o 18 meses puede ser más corto en algunos estados debido a diferencias en las leyes estatales. Consulte con la oficina estatal del comisionado de seguros para ver si su periodo de exclusión pudiera ser más corto.

Un plan debe acortar el periodo de exclusión por condiciones preexistentes de acuerdo con el número de días que la persona tuvo una cobertura previa de seguro médico acreditable. Pero si usted estuvo sin cobertura durante 63 días o más (lo que se denomina “interrupción significativa de cobertura”), HIPAA no exige que el nuevo plan de seguro médico contabilice ningún día de cobertura acreditable previo a la interrupción. Tenga en cuenta que algunos estados pueden exigir que los empleadores contabilicen la cobertura acumulada antes de una interrupción que haya durado más de 63 días. Consulte con su oficina estatal del comisionado de seguros para ver si su estado permite que se contabilice la cobertura aunque haya pasado más tiempo desde que la tuvo. (Lea la sección “¿Cómo obtener más información?” para la información de contacto).

Comencé en un nuevo empleo después de que transcurrieran 45 días de haber terminado la cobertura de mi plan médico colectivo anterior. Esta cobertura duró 24 meses consecutivos, durante los cuales recibí un tratamiento contra el cáncer. ¿Estará cualquier nueva solicitud relacionada con el cáncer sujeta al periodo de exclusión por condiciones preexistentes de 12 meses impuesto por el plan de mi nuevo empleador?

No, si usted se inscribe en el momento en que por primera vez reúne los requisitos para inscribirse en el plan médico de derechos adquiridos, siempre que no tenga interrupciones futuras en la cobertura que duren más de 63 días. La interrupción en la cobertura de 45 días no se considera como una interrupción significativa en la cobertura bajo HIPAA. Bajo la ley federal, una interrupción significativa en la cobertura es al menos de 63 días consecutivos. Dado que usted tuvo una cobertura acreditable de más de 12 meses en su plan anterior de seguro médico sin una interrupción significativa, no estará sujeto al periodo de exclusión de condiciones preexistentes impuesto por el plan de su nuevo empleador si se inscribe en el momento en que por primera vez reúne los requisitos para ingresar al seguro.

¿Cómo puedo evitar una interrupción de la cobertura de 63 días para mantener la protección de HIPAA?

Hay algunas cosas que puede hacer para evitar las interrupciones de la cobertura.

  • Si su última cobertura fue muy reciente y usted se encontraba bajo un plan médico colectivo, puede optar por la continuación de la cobertura de COBRA. Por lo general, los trabajadores de compañías con 20 o más empleados reúnen los requisitos para COBRA. Algunos estados tienen leyes similares a COBRA que se aplican a empresas más pequeñas. (Para detalles, lea nuestro documento titulado ¿Qué es COBRA?).
  • Si usted está casado, puede tratar de ingresar a la póliza colectiva de su cónyuge tan pronto como pierda su propia póliza.
  • Usted puede tratar de comprar una póliza de seguro médico individual.

Fecha de última actualización: 01/21/2014
Fecha de último cambio o revisión: 01/21/2014