Los respectivos estados hacen que los emisores de seguros médicos cumplan con los requisitos legales. Si un estado no actúa en sus áreas de responsabilidad, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos puede decidir que el estado no ha hecho “cumplir sustancialmente” la ley. Se puede hacer uso de la autoridad federal, a través de los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid, para que hagan cumplir la ley y sancionen a las compañías de seguros.

La Secretaría del Trabajo de EE.UU. tiene también autoridad para hacer cumplir los requisitos de transferibilidad de la atención médica en los planes de salud colectivos bajo ERISA (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para los Empleados), incluyendo los planes autoasegurados. Adicionalmente, los participantes o beneficiarios pueden entablar una demanda para hacer cumplir sus derechos bajo ERISA, según enmienda de HIPAA.

¿Pueden los estados modificar los requisitos de seguros de HIPAA?

Sí, bajo ciertas circunstancias. Los estados pueden imponer requisitos más estrictos para los emisores de seguros médicos en las 7 áreas que se enumeran a continuación. Los estados pueden:

• Acortar el periodo “retroactivo” de 6 meses antes de la fecha de inscripción para decidir qué es una condición preexistente.
• Acortar los periodos máximos de 12 meses de exclusión por condiciones preexistentes (o el periodo máximo de 18 meses de exclusión por condiciones para quienes se inscriben extemporáneamente).
• Considerar la cobertura del seguro médico anterior como acreditable aunque haya habido una interrupción en la cobertura de más de 63 días.
• Aumentar el periodo de 30 días para que los recién nacidos, niños adoptados y niños colocados en adopción se inscriban en el plan de modo que no se pueda aplicar después un periodo de exclusión por condiciones preexistentes.
• Limitar aun más las circunstancias en las cuales se puede aplicar un periodo de exclusión por condiciones preexistentes, además de las “excepciones” descritas en la ley federal (las “excepciones” según la ley federal son para ciertos recién nacidos, el embarazo y la información genética en ausencia de un diagnóstico). Recuerde también que la nueva Ley de Atención Médica Accesible no permitirá que los planes de seguros médicos le nieguen cobertura a los estadounidenses de cualquier edad, debido a condiciones preexistentes, a partir del año 2014.
• Requerir más periodos de inscripción especial.
• Reducir a menos de 2 meses, (3 meses para las inscripciones extemporáneas), el periodo máximo de afiliación a una organización de atención médica administrada (HMO).

Los estados pueden, en ocasiones, imponer otros requisitos sobre compañías de seguros y HMOs. Si su cobertura de salud que tiene proviene de una HMO o una póliza de seguro emitida por una compañía de seguros, usted puede consultar con la oficina del departamento de seguros de su estado para averiguar cuáles son las normas en su estado. Encuentre su Departamento Estatal de Seguros en las páginas azules de su guía telefónica local, o visite la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros en Internet en: www.naic.org/state_web_map.htm.