No es inusual que se rechacen algunas solicitudes en las que las aseguradoras declaren que no cubrirán el costo de una prueba, procedimiento o servicio que su médico recete. No obstante, hay algunas cosas que usted puede hacer cuando la aseguradora no cubrirá el costo de algún servicio requerido.

Si esto sucede, es importante tener una relación activa con el representante de atención al cliente o gerente de casos con quien se deberá tratar la situación. Antes de apelar, es posible que quiera seguir estos pasos:

• Solicitar una explicación completa del motivo de la negación de la reclamación al agente de atención al cliente.
• Revisar los beneficios de su plan de seguro médico.
• Ponerse en contacto con el administrador de su plan de seguro de salud si éste es a través de su empleador o del empleador de su cónyuge para más información sobre la denegación.
• Solicitar al doctor que escriba una carta en la que se explique o justifique lo que se ha hecho o lo que se ha solicitado hacer. Mantener una copia de dicha carta en caso de que se requiera hacer una apelación posterior.
• Hablar con el departamento estatal de seguros médicos o la agencia que reglamenta la operación de las compañías de seguro para más información (refiérase a la sección “¿Quién regula los planes de seguro de salud?”).

Usted puede volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. A veces, la prueba o servicio sólo requiere ser "codificado" (expresado) de forma distinta. Si cuestionar y desafiar una denegación de esta manera no da resultado, entonces puede que requiera:

• Posponer el pago hasta que se resuelva dicho asunto.
• Volver a procesar la reclamación una tercera vez solicitando su revisión.
• Solicitar que le atienda un supervisor o con quien tenga autoridad para revertir la decisión.
• Solicitar una respuesta por escrito (conserve toda la correspondencia original que reciba; su equipo de atención contra el cáncer puede ayudar en darle copias si así lo necesita).
• Llevar un registro de fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegación.
• Apelar formalmente la denegación por escrito, explicando por qué considera que el reclamo debe cubrirse. Esto es la apelación interna, la cual se lleva a cabo por la aseguradora. Puede que los integrantes de su equipo de atención contra el cáncer (médico, enfermera, trabajador social) puedan ayudarle con esto.