Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer

+ -Text Size

TEMAS

Cómo manejar una reclamación denegada

No es inusual que se rechacen algunas solicitudes en las que las aseguradoras declaren que no cubrirán el costo de una prueba, procedimiento o servicio que su médico recete. La nueva ley de atención médica provee a los consumidores más información y el derecho a apelar una reclamación denegada. Por ejemplo, la compañía de seguro tiene que notificarle por escrito que una reclamación ha sido denegada dentro de 30 días después de someter la reclamación por servicios médicos ya recibidos, y dentro de 72 horas en casos de atención de urgencia.

Bajo las nuevas reglas, los planes de salud que no sean de derechos adquiridos (aquellos que comenzaron en o después del 23 de septiembre de 2010) tendrán un proceso de apelación interno que:

  • Permita a los consumidores apelar cuando un plan médico rechaza una solicitud para un servicio cubierto o deja sin efecto la cobertura.
  • Proporcione a los consumidores detalles sobre las razones por las que se rechazan las solicitudes de pago o la cobertura.
  • Requiere que los planes notifiquen a los consumidores sobre el derecho que tienen a apelar y cómo iniciar el proceso de apelación.
  • Ofrece a los consumidores una manera de acelerar la apelación en casos urgentes.

Si la aseguradora deniega una reclamación, tiene que explicarle los derechos que tiene de apelar la decisión. Si usted lo solicita, la aseguradora tiene que proporcionarle toda la información sobre la decisión. Los planes médicos que comenzaron antes del 23 de septiembre de 2010 aún siguen las reglas anteriores de cobertura, aunque la manera en que usted apele la denegación será la misma que para los planes más recientes.

Antes de apelar, considere seguir estos pasos:

  • Solicitar una explicación completa del motivo de la negación de la reclamación al agente de atención al cliente.
  • Revisar los beneficios de su plan de seguro médico. Puede que esto requiera revisar la notificación más detallada del Resumen de Beneficios.
  • Ponerse en contacto con el administrador de su plan de seguro de salud si éste es a través de su empleador o del empleador de su cónyuge para más información sobre la denegación.
  • Solicitar al doctor que escriba una carta en la que se explique o justifique lo que se ha hecho o lo que se ha solicitado hacer. Mantener una copia de dicha carta en caso de que se requiera hacer una apelación posterior.
  • Preguntar a su aseguradora si el plan médico de su trabajo es autoasegurado, y la fecha en que comenzó el plan (averigüe si los requisitos de la nueva ley aplican o si el plan es “de derechos adquiridos”. Esto ayudará a saber cuáles reglas aplican y qué proceso de apelación debe seguir.
  • Contactar el departamento estatal de seguros médicos o la agencia que reglamenta la operación de su compañía de seguro para verificar que la compañía ha actuado apropiadamente y que la denegación no haya sido un error. (Consulte la sección “¿Quién regula los planes de seguro de salud?”).

Usted puede volver a presentar la solicitud con una copia de la carta de denegación y la explicación de su médico, junto con cualquier otra información escrita que justifique el uso de la prueba o tratamiento que fue denegado. A veces, la prueba o servicio sólo requiere ser “codificado” (expresado) de forma distinta. Si cuestionar o disputar la denegación de esta manera no da resultado, entonces puede que requiera:

  • Posponer el pago hasta que se resuelva dicho asunto (conserve toda la correspondencia original que reciba; su equipo de atención contra el cáncer puede ayudar en darle copias si así lo necesita).
  • Llevar un registro de fechas, nombres y conversaciones que haya tenido sobre la denegación.
  • Solicitar formalmente una apelación interna (o revisión interna) a la aseguradora. Completar cualquier formulario que la aseguradora requiera, o escribirles una carta explicándoles que usted está apelando la denegación. Incluir su nombre, número de reclamación, número de identificación de su seguro médico, junto con cualquier información adicional, tal como una carta de su médico. Es posible que los integrantes de su equipo de atención del cáncer puedan ayudar con esto.
  • Usted tiene 6 meses (180 días) desde que recibió la denegación de su solicitud para radicar una apelación interna.
  • Averigüe si usted vive en uno de los estados que tiene un programa especial de asistencia al consumidor (Consumer Assistance Program [CAP]) que pueda ayudarle a radicar una apelación.
  • Si usted no vive en un estado que tenga ese programa, obtenga la ayuda de la división de servicios al consumidor del departamento o comisión de seguridad médica de su estado. Revise las páginas azules de su guía telefónica o póngase en contacto con la Asociación Nacional de Comisiones de Seguro Médico en Internet en http://naic.org/state_web_map.htm, o puede llamar al 1-866-470-6242.
  • Sea persistente. No darse por vencido(a) ni desanimarse por los obstáculos que surjan para resolver esto.
  • Averigüe si puede obtener una revisión externa (refiérase a “El proceso externo de apelaciones” a continuación).

El proceso externo de apelaciones

Si su apelación interna es denegada, podría tener derecho a una revisión externa independiente, la cual se lleva a cabo por personas ajenas con su plan de salud. Tenga en cuenta que si usted tiene cobertura otorgada por el empleador, puede que tenga que someter una segunda revisión interna antes de que pueda someter una revisión externa. Verifique con su compañía de seguro sobre el proceso. Para asuntos de salud de urgencia, las fechas límites son más cortas, y es posible que usted pueda solicitar una revisión externa al mismo tiempo que pide una revisión interna.

Planes de salud comerciales o externos: la mayoría de los planes de salud comerciales (ofrecidos por las compañías de seguro) participan del proceso de revisión externo federal. Averigüe si su plan es parte de esa mayoría, y si es así puede llamar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. (www.healthcare.gov) al 1-877-549-8152 para obtener un formato de solicitud de revisión externa, o puede visitar www.cms.gov/CCIIO/Programs-and-Initiatives/Consumer-Support-and-Information/csg-ext-appeals-facts.htm para más información sobre las apelaciones internas y externas. Ahí también podrá obtener un formato de seguimiento que le ayudará a llevar el seguimiento de cada paso en el proceso de las apelaciones.

Planes de salud auto-asegurados: si su plan es autoasegurado (lea la sección “¿Quién regula los planes de seguro de salud?”), usted puede preguntar a su aseguradora cómo puede comenzar una revisión externa independiente. O puede contactar a la Administración para la Seguridad de los Beneficios para el Trabajador (Employee Benefits Security Administration) del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos. Usted puede encontrar la información de contacto en la sección “Para obtener más información”.

Si se completa todo el proceso de apelaciones internas y externas, y la reclamación sigue siendo denegada, pregunte a su proveedor de servicios si es posible reducir la cantidad de la factura. Muchos proveedores están dispuestos a reducir la cantidad de la factura para obtener un pago más rápido.


Fecha de última actualización: 01/10/2014
Fecha de último cambio o revisión: 01/10/2014