Existen muchos tipos de planes de seguro y de atención médica. A continuación se describen brevemente aquellos más comúnmente utilizados.

Planes de atención médica administrada

Hay varias opciones de este tipo de planes en los que en su mayoría, las primas, copagos y cuotas de pago-por-servicio son a un menor costo (los copagos consisten de la cantidad que usted debe pagar al momento de acudir por un servicio, comúnmente una tarifa fija por cada vez que recibe un servicio). Puede que el monto del coaseguro sea menor (esto se refiere al porcentaje de la factura que usted debe cubrir, incluso tras haber pagado la cantidad deducible anual). Los montos de primas, copagos y coaseguros pueden variar entre las compañías de atención médica administrada, e incluso entre los diversos servicios dentro de una misma compañía. Por lo general no se requiere tramitar formatos de reclamación.

Algunos planes de atención administrada hacen uso de sus propios médicos y cuentan con sus propios hospitales. Otros requieren que sus afiliados usen un proveedor de atención médica primaria el cual coordina toda la atención de un paciente y tiene la función de canalizar la atención hacia otros especialistas. Este médico que canaliza por lo general es un doctor de atención primaria responsable de la atención médica general del paciente, y es quien se encarga de organizar y aprobar los tratamientos médicos, pruebas, remisiones a especialistas y hospitalizaciones. Por ejemplo, si requiere consultar a un médico especializado, como un neumatólogo (médico especializado en los pulmones), deberá ser referido por su médico de atención primaria antes de que el especialista pueda atenderle. De lo contrario, puede que su plan no pague por el servicio.

Bajo algunos planes, los afiliados deberán hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores e instituciones de atención médica con quienes tienen convenios. Algunos planes no requieren de una aprobación (autorización previa o pre-autorización), pero sí requieren que los afiliados seleccionen a su proveedor de atención médica de una lista en particular de red de proveedores. Cuando opte por recibir la atención de un proveedor fuera de la red, podría ser que tenga que pagar una cuota adicional, o incluso saldar el total de la factura sin ayuda alguna de su plan de seguro médico.

No solamente las compañías de seguro médico, sino que muchos tipos diversos de instituciones y agencias también patrocinan los planes de atención médica administrada. Entre ellas se incluye empleadores, hospitales, sindicatos, grupos de consumidores y el gobierno, entre otros. Es útil saber los detalles del plan y cómo afectan en su atención médica.

Los tipos más comunes de planes de atención médica administrada son:

• Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO): por lo general una HMO cubrirá la mayoría de los gastos requiriendo un copago mínimo. A menudo las HMO limitan su selección de proveedores de atención médica a los aprobados en la red de proveedores. Esto quiere decir que usted debe revisar el listado para asegurarse que el médico que quiera consultar es uno de los médicos dentro de esta red. De no ser así, el costo no estará cubierto y puede que necesite cambiar a un tipo distinto de plan médico que cubra los servicios ofrecidos por su médico, o bien, puede que quiera cambiar a uno de los médicos incluidos en la lista.
• Planes de punto-de-servicio (POS): un plan POS es un tipo de HMO. Los médicos de atención primaria en un plan POS por lo general remiten los casos a otros médicos del plan o red de atención médica. Si su médico le remite a un médico que no forma parte del plan (fuera de la red), antes de acudir a éste, deberá verificar si el plan cubrirá parcial o completamente la factura. Pero si usted escoge un médico fuera de la red, usted deberá pagar un coaseguro, incluso si el servicio está cubierto por el plan. El coaseguro es lo que usted deberá pagar adicionalmente a lo que la compañía de seguro paga por cada servicio. Normalmente consiste de cierto porcentaje del costo total, por ejemplo, puede que la compañía de seguro médico pague el 80% de la factura y usted deba pagar el 20% restante.
• Organización de proveedor de preferencia (PPO): una PPO es un híbrido de un plan tradicional de pago-por-servicio (descrito a continuación) y una HMO. Al igual que una HMO, usted cuenta con cierto número de médicos y hospitales a los que puede acudir para obtener la máxima cobertura. Al usar los servicios de dichos médicos (a veces referidos como proveedores de preferencia o proveedores de la red), la mayor parte de sus facturas están cubiertas. Si no llegara a utilizar los servicios de estos proveedores, sino de otros, la PPO le requerirá que pague de su bolsillo una parte mayor de la factura. por lo que tendrá que pagar más dinero cuando seleccione proveedores de atención médica que no formen parte de la red.

Planes de pago-por-servicio

Los planes de pago-por-servicio son los que presentan menos restricciones y ofrecen la gama más grande proveedores de atención médica. También se les conoce como planes de indemnización o tradicionales. Si tiene este tipo de seguro médico, puede escoger cualquier médico, cambiar de médico en cualquier momento y acudir a cualquier hospital en los Estados Unidos.

Debe pagar una cuota mensual, referida como la prima. Cada año, debe además pagar cierta cantidad de los costos de su atención médica (conocida como el deducible) antes de que su seguro comience a cubrir sus gastos médicos. Una vez haya cubierto el deducible, su seguro pagará un porcentaje establecido de las facturas de su atención médica durante el resto del año. Puede que requiera llenar formatos y enviarlos a la compañía de seguros para que le reembolsen los gastos de atención médica (se le repone el dinero que usted ya haya pagado). A veces en el consultorio del médico se harán cargo de esto, y luego le enviarían una factura por la cantidad que su seguro de salud no cubra. También necesitará conservar los recibos de pago de los medicamentos y de otros costos de atención médica. Usted es responsable de llevar el seguimiento de sus propios gastos médicos y de los pagos hechos por usted y su compañía de seguro. Esto puede serle de gran ayuda en caso de que se realice una disputa sobre sus pagos u algún otro problema en el futuro.