Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer

+ -Text Size

TEMAS

Tipos de planes de seguro de salud y lo que se debe pagar

Existen muchos tipos de planes de seguro y de atención médica. Muchos de ellos requieren que pague una mensualidad, conocido como prima. La mayoría también requiere que pague ya sea una cuota fija para las consultas con el médico y otros servicios (lo cual se conoce como el copago), o un porcentaje del costo (referido como el coaseguro). Cada año, es probable que además tenga que pagar cierta cantidad de los costos de su atención médica (conocida como el deducible) antes de que su seguro comience a cubrir sus gastos médicos. Una vez haya cubierto el deducible, su seguro pagará un porcentaje establecido de las facturas de su atención médica durante el resto del año.

Puede que tenga que pagar sus facturas médicas y luego completar los formatos y enviarlos a la compañía de seguros para que le rembolsen los gastos de atención médica. Si su médico “acepta” su plan médico, a menudo la oficina enviará la factura a la aseguradora, y luego le enviaría una factura a usted por la cantidad que su seguro de salud no cubra. Usted tiene que mantener un registro de sus propios gastos médicos y los pagos realizados por usted y por su compañía de seguro. Esto puede serle de gran ayuda en caso de que se realice una disputa sobre sus pagos o algún otro problema en el futuro.

A continuación se describen brevemente los planes privados más comúnmente utilizados:

Planes de atención médica administrada

Estos tipos de planes típicamente coordinan o “administran” la atención médica de los inscritos. Hay varias opciones para este tipo de planes en los que algunos planes, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés), tienen una red de proveedores y hospitales más limitada, mientras que otros modelos, como las organizaciones de proveedores preferentes (PPO) tienen una red de proveedores más amplia.

La mayoría de los planes de atención médica administrada tiene primas, copagos y/o coaseguros más bajos que los seguros de pago-por-servicio tradicionales Los montos de primas, copagos y coaseguros pueden variar entre las compañías de atención médica administrada, e incluso entre los diversos servicios dentro de una misma compañía. Por lo general no se requiere tramitar formatos de reclamación.

Algunos planes de atención médica administrada requieren que sus afiliados usen un proveedor de atención médica primaria que coordina toda la atención de un paciente y tiene la función de canalizar la atención hacia otros especialistas. Este médico que canaliza por lo general es un doctor de atención primaria responsable de la atención médica general del paciente, y es quien se encarga de organizar y aprobar los tratamientos médicos, pruebas, remisiones a especialistas y hospitalizaciones. Por ejemplo, si requiere consultar con un médico especializado en los pulmones, deberá ser referido por su médico de atención primaria antes de que el especialista pueda atenderle. De lo contrario, su plan podría no pagar por el servicio.

Bajo la mayoría de los planes, los afiliados deberán hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores e instituciones de atención médica con quienes tienen convenios. Puede que estos planes requieran que los afiliados deban optar por proveedores de una lista o una red de proveedores en particular. Cuando opta por recibir la atención de un proveedor fuera de la red, por lo general usted paga más, o incluso paga el total de la factura sin ayuda de su plan médico. Algunos de estos planes requerirán que pague al menos parte del costo por consultar a alguien fuera de la red en caso de conseguir la aprobación del plan antes de incurrir en la consulta o el servicio (conocido también como preautorizaicón).

No solamente las compañías de seguro médico, sino que muchos tipos diversos de instituciones y agencias también patrocinan los planes de atención médica administrada. Entre ellas se incluye empleadores, hospitales, sindicatos, grupos de consumidores y el gobierno, entre otros. Es útil saber los detalles del plan y cómo afectan en su atención médica.

Los tipos más comunes de planes de atención médica administrada son:

  • Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO): por lo general una HMO cubrirá la mayoría de los gastos requiriendo un copago módico. A menudo las HMO limitan su selección de proveedores de atención médica a los aprobados en la red de proveedores. Esto quiere decir que usted debe revisar el listado para asegurarse que el médico que quiera consultar es uno de los médicos dentro de esta red. De lo contrario, puede que la factura no sea cubierta en parte o en su totalidad. Podría ser que necesite cambiar a un tipo distinto de plan médico que cubra los servicios ofrecidos por su médico, o bien, puede que quiera cambiar a uno de los médicos incluidos en la lista.
  • Planes de punto-de-servicio (POS): un plan POS es un tipo de HMO. Los médicos de atención primaria en un plan POS por lo general remiten los casos a otros médicos del plan o red de atención médica. Si su médico le remite a un médico que no forma parte del plan (fuera de la red), antes de acudir a éste, deberá verificar si el plan cubrirá parcial o completamente la factura. Pero si usted escoge un médico fuera de la red, usted deberá pagar un coaseguro, incluso si el servicio está cubierto por el plan. El coaseguro es lo que usted deberá pagar adicionalmente a lo que la compañía de seguro paga por cada servicio. Normalmente consiste de cierto porcentaje del costo total, por ejemplo, puede que la compañía de seguro médico pague el 80% de la factura y usted deba pagar el 20% restante.
  • Organización de proveedor de preferencia (PPO): una PPO es un híbrido de un plan tradicional de pago-por-servicio (descrito a continuación) y una HMO. Al igual que una HMO, usted cuenta con cierto número de médicos y hospitales a los que puede acudir para obtener la máxima cobertura. Al usar los servicios de dichos médicos (a veces referidos como proveedores de preferencia o proveedores de la red), la mayor parte de sus facturas están cubiertas. Si no llegara a utilizar los servicios de estos proveedores, sino de otros, la PPO le requerirá que pague una parte mayor de la factura. Por lo tanto, tendrá que pagar más dinero cuando seleccione proveedores de atención médica que no formen parte de la red.

Cómo obtener el mayor beneficio de su plan de atención médica administrada: algunas veces usted tendrá que salir de la red para recibir atención médica. Es posible que pueda reducir sus gastos si dialoga y negocia los gastos por adelantado con sus médicos, clínicas, y hospitales al momento de planear cirugía, procedimientos u otros tratamientos. Le recomendamos ponerse en contacto con su aseguradora para saber qué pagará y cuánto tendrá usted que pagar, o si requiere de conseguir una autorización previa de ellos para obtener atención fuera de la red de proveedores. Usted puede utilizar esta información para averiguar si la instalación médica o clínica está dispuesta a aceptar la cantidad pagada por el seguro como pago total. De no ser así, pregunte si están dispuestos a descontar la parte que le han pedido que pague.

Planes de pago-por-servicio

Los planes de pago-por-servicio son los que presentan menos restricciones y ofrecen la gama más grande de proveedores de atención médica. También se les conoce como planes de salud tradicionales. Si tiene este tipo de seguro médico, usted puede escoger cualquier médico que acepte su plan médico particular, cambiar de médico en cualquier momento y acudir a cualquier hospital en los Estados Unidos.

Factores que debe tomar en cuenta al adquirir un seguro médico

Para las personas que viven con cáncer, resulta especialmente importante optar por un plan médico que mejor se ajuste a sus necesidades. Al comparar planes médicos, considere un número de factores, incluyendo:

  • ¿Cuáles son todos los beneficios cubiertos por el plan?
  • ¿Cuáles son todos los costos asociados con el plan, incluyendo primas, deducibles y copagos?
  • ¿Están sus proveedores incluidos en la red de médicos y hospitales cubiertos por el plan?
  • ¿Cubre el plan los medicamentos que toma? Para más información sobre esto, refiérase al documento (disponible en inglés) de la Red de Acción de Cáncer de la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS CAN) Tips for Choosing a Health Insurance Plan with the Best Prescription Drug Coverage for You.

Para más información sobre cómo seleccionar un plan médico, vea “Evaluación de la cobertura de seguro médico” en la sección “Opciones de seguro de salud para los no asegurados”.


Fecha de última actualización: 11/05/2014
Fecha de último cambio o revisión: 11/05/2014