Cobertura falsa de atención médica y otros engaños

Siempre ha habido personas que buscan lucrar de los momentos de necesidad y pena ajena, y actualmente están aprovechándose de la reforma de atención médica de distintas maneras. Puede que se publiciten con anuncios escritos a mano, anuncios en publicaciones o en sitios en Internet, o bien, ofreciendo sus servicios de puerta en puerta. Puede que sean completamente informales o que cuenten con una línea telefónica 1-800 que los haga lucir como si fueran completamente legítimos. Pero los tres enfoques básicos que usan son:

Uno es mediante una póliza reducida de atención médica que no cubre las condiciones médicas que requieren de mayor atención. Estas pólizas son de bajo costo debido a que le obligan a que usted page por la mayor parte de su propia atención médica. Para cuando usted se percata de cuán grave es su enfermedad, puede que sea demasiado tarde para que pueda conseguir la cobertura que realmente necesita.

Otro enfoque es mediante una tarjeta médica de descuento que le brinda descuentos en gastos menores pero para los gastos mayores usted debe hacerse cargo. Podría ser que los que venden esto usen términos como “cobertura” o “protección”, lo cual no son en realidad. Las tarjetas de descuento pueden ser útiles, pero no puede considerarse un sustituto de un plan de seguro médico.

Un tercer método consiste de ofrecer un seguro completamente falso de atención médica. El vendedor recibe su dinero y éste le da un documento a cambio. Puede que le prometa tasas más bajas si lo adquiere ya, y podría ser que el vendedor le diga que esta gran cobertura de bajo costo es algo que “requiere” ofrecer debido a la Ley de Atención Médica Accesible. A veces los estafadores dicen que esto es cobertura patrocinada por programas gubernamentales o que ellos trabajan para el gobierno. O incluso usarán el nombre de una compañía reconocida de seguro médico sin que en realidad trabajen para ésta.

Cómo identificar a los estafadores

Ponga atención a vendedores que ofrecen sus productos de una forma insistente (o incluso agresiva), así como quienes ofrecen productos con primas muy bajas, afiliación peculiarmente instantánea o que le presionan por que se inscriba de inmediato. Éstos no requieren de someterle a exámenes médicos ni solicitan un historial médico. Puede que traten de evadir las preguntas que usted tenga, y a menudo no cuentan con todos los detalles de la póliza por escrito. Algunos le ofrecen la cobertura solo si usted se afilia a una asociación, sindicato o algún otro grupo, Puede que por algún tiempo tras haberse inscrito no le den una tarjeta de seguro médico ni la póliza, si es que esto llega a ser proporcionado en lo absoluto. Y cuando tramita una reclamación, no obtiene respuesta o está se emite con mucha demora; y cuando llame le dicen que se debe a una falla con el sistema o error de procesamiento, si es que llegan a responder en lo absoluto. A continuación presentamos algunas sugerencias útiles para protegerse de esto:

• Salvo que usted sepa exactamente quiénes son y qué es lo que estará recibiendo, no les de dinero, pero en especial, no les dé su número de tarjeta de crédito ni de cuenta bancaria.
• Lea detenidamente la póliza por completo, o pida que alguien se la lea.
• Infórmese sobre cualquier asociación a la que se tenga que afiliar: investigue en Internet, vea que tengan presencia con una dirección física y que cuentan con una razón de ser legítima adicional a la venta del seguro que le ofrecen.
• Llame al departamento estatal sobre seguros de salud para asegurarse de que el plan que le ofrecen cuenta con licencia en su estado y averigüe si ha habido quejas hechas contra el plan que le ofrecen.
• Por último, consulte con su médico y farmaceuta para asegurarse que ellos aceptan dicho plan (refiérase a la sección “Para obtener más información” para la información del departamento estatal de seguros de salud).

Cláusulas para enfermedades catastróficas o condiciones médicas importantes

El tratamiento y control de la mayoría de los casos de cáncer cuesta bastante dinero. Algunos planes de seguro proporcionan una cobertura adicional bajo la cláusula denominada “enfermedades catastróficas”. Esta cobertura adicional consiste de pólizas que cubren necesidades primordiales de atención médica. Por lo general las pólizas tienen deducibles muy elevados con primas bastante bajas. Pueden ser adecuadas para la gente que padece de alguna enfermedad crónica. Verifique si su plan incluye dicha cobertura.

Algunas personas adquieren cobertura solamente para enfermedades catastróficas, a veces conocida como plan solo para hospital o de corto plazo. El plan a menudo no ofrece cobertura por consultas con el médico, medicamentos ni atención médica de rutina, pero entran en vigor al incurrir en hospitalizaciones y gastos muy elevados. Dependiendo de la póliza, se espera que pague algunos miles de dólares (USD) solo por el deducible, más un porcentaje del coaseguro sobre el resto de la factura.

Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos

Si usted se ha afiliado o contempla afiliarse a un plan de seguro que tiene un deducible alto, puede que quiera abrir una Cuenta de Ahorros para Gastos médicos (Health Savings Account, [HSA]). Usted no tiene que pagar impuestos federales por las contribuciones que haga a la cuenta si el dinero se usa para pagar por gastos médicos elegibles. Si usa el dinero para cubrir cualquier otro gasto, se le requerirá que pague el impuesto que aplique, así como una penalidad.

Tenga en cuenta que una Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos es diferente a una Cuenta de Gastos Flexible (Flexible Spending Account [FSA]). Por ejemplo, usted puede tener una FSA incluso si no tiene un plan médico con un deducible alto. Los fondos de una FSA se establecen para pagar gastos médicos y gastos correspondientes al cuidado de los niños. Sin embargo, el dinero de una FSA que no se use al final de cada año se pierde, mientras que en una cuenta HSA el dinero sigue siendo suyo. Para más información sobre cómo abrir una cuenta HSA, usted puede ponerse en contacto con su empleador, banco o cooperativa de crédito.

Exclusiones para condiciones preexistentes

Una condición preexistente es un problema de salud que usted tenía antes de unirse al plan médico. Si usted padece a alguna vez padeció cáncer y se afilia a un nuevo plan de seguro de salud, puede que tenga que someterse a un periodo de exclusión de condición preexistente. Un periodo de exclusión de condición preexistente significa que su plan le hará esperar antes de pagar los gastos por las condiciones de este tipo. La espera puede que sea de hasta un año para el seguro que obtiene a través de un empleador.

Si usted declina el seguro de salud cuando se le ofrece mediante la carta de inscripción y se registra posteriormente, el periodo de exclusión de condición preexistente puede ser de hasta 18 meses después de haberse registrado. Y el tiempo puede ser mayor para las pólizas independientes y aquellas que no obtenga a través de un empleador. De hecho, puede que algunos seguros no cubran ciertas enfermedades en lo absoluto.

Planes auspiciados por el empleador y exclusiones de condición preexistente. Si usted está asegurado(a) a través de su trabajo, la ley federal en los EE.UU. impide que los empleadores impongan periodos de exclusión para una condición preexistente en algunas situaciones. Por ejemplo, es posible que usted pueda evitar dicho periodo de exclusión si es que ha tenido seguro de salud con un empleador anterior y no ha estado sin cobertura por más de 63 días. Algunos estados requieren que una compañía de seguros basada en empleadores cubra su condición preexistente incluso si permaneció sin cobertura por poco más de los 63 días. Puede llamar al Departamento de Empleo de los EE.UU. al 1-866-444-3272 para obtener más información sobre su situación particular (refiérase a la sección “La Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés) de 1996” para más información).

Pólizas individuales y exclusiones de condición preexistente. Si se afilia a un plan que no sea de cobertura grupal (incluyendo algunas bolsas de alto riesgo), el periodo de exclusión puede ser de muchos años, o incluso ilimitado. Si está adquiriendo un plan de otra forma que no sea a través de un empleador, el proveedor de seguro médico puede imponer una cláusula adicional de eliminación que podría excluir por siempre que dicha enfermedad, parte del cuerpo o sistema corporal quede bajo cobertura médica por la póliza. Es importante saber sobre todo esto antes de que se inscriba.

Eliminación de las exclusiones de condición preexistente para adultos en el año 2014. También es importante que sepa que la Ley de Atención Médica Accesible (ACA) aprobada en 2010 afecta los periodos de exclusión de condición preexistente, entre muchos otros aspectos de la cobertura de atención médica. La ACA impide que las compañías de seguro denieguen cobertura por condiciones de salud preexistentes (como cáncer o diabetes) en niños desde septiembre de 2010 y en adultos a partir del año 2014. Refiérase a la sección “Ley de Atención Médica Accesible” para más información.

La ley nacional prohíbe la discriminación en función de las pruebas o resultados de pruebas genéticas

La Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés), impide que las compañías de seguro rechacen a los individuos o modifiquen el costo de la prima de sus seguros de salud basándose en información genética o en el uso de servicios genéticos, como la asesoría genética. GINA define la información genética como cualquiera de lo siguiente:

• Las pruebas genéticas propias de la persona.
• Las pruebas genéticas de los familiares.
• Uno o más familiares con alguna enfermedad o algún trastorno genético.

La ley GINA no permite que los planes de atención médica, planes individuales y planes complementarios de Medicare usen la información genética para limitar la inscripción, así como para cambiar el costo de las primas del seguro. También prohíbe que los aseguradores soliciten o requieran que la persona se someta a pruebas genéticas. Esta ley aplica para todos los planes de seguro de salud (incluyendo los planes administrados por el gobierno federal y estatal, así como planes individuales).

La ley también prohíbe la discriminación por los empleadores en función de los resultados de pruebas e información genéticas. La ley GINA declara que los empleadores no deben discriminar según la información genética (independientemente de cómo hayan conseguido dicha información) para la contratación, despido, recorte de personal e indemnización, entre otras acciones relacionadas a la persona como ascensos, jerarquización o designaciones.

Analice detalladamente las opciones de seguro de salud en su trabajo

Analice con detalladamente y compare los planes en caso de que esté tratando de decidir entre varias opciones de seguro médico o de administración de atención médica. A veces se tiene la oportunidad de comparar distintos tipos de cobertura durante los periodos abiertos de inscripción (en los cuales se tiene la oportunidad de hacer cambios en su cobertura, por lo general una vez al año). A veces es posible agregarse a sí mismo(a), así como a su cónyuge o hijo a la póliza de seguro de salud fuera del periodo abierto de inscripción en caso de que haya tenido un cambio importante situacional, por ejemplo, que se haya casado o que su cónyuge haya perdido su empleo por recorte de personal. Consulte con su administrador de planes de atención médica en su organización sobre esto. Normalmente, la persona a cargo de esto pertenece al departamento de administración de prestaciones o de recursos humanos. Si usted recibe cobertura a través de su empleo (o del de su cónyuge), puede que le resulte útil tener al alcance la dirección de correo electrónico y el número telefónico de su administrador.

Pólizas de indemnización de hospital y seguro médico complementario

Estas pólizas, referidas a veces como pólizas complementarias de atención médica, pagan una cantidad fija por cada día que una persona se encuentre internada en un hospital. Puede que haya un límite en el número total de días de hospitalización que serán pagados en un año calendario, o un tope en el número de días que serán cubiertos. El dinero recibido por este tipo de póliza puede ser usado de acuerdo a los deseos de la persona asegurada. Por lo general se usa para los costos de atención médica que no estén cubiertos por la compañía de seguro, o para otros gastos que las familias afrontan cuando enferma uno de los familiares.

Pólizas de enfermedades críticas. Existen otros tipos de pólizas complementarias que ofrecen dinero adicional en caso de que una persona presente cierto tipo de problema en su saludo, como cáncer, ataque cardiaco o sufran un accidente. Estas pólizas no pueden adquirirse tras el evento o diagnóstico, y generalmente conllevan condiciones y periodos de espera. Para muchas personas, las limitaciones en estos tipos de pólizas implica que el valor que ofrecen no amerita su costo.

Seguro de atención de largo plazo. Este tipo de seguro no es de atención médica en sí, sino que incluye atención de largo plazo ya sea médica o no médica para personas que requieren ayudan para llevar a cabo actividades básicas como comer, vestirse, caminar, ir al baño o bañarse. Los servicios de largo plazo podrían ofrecerse en casa, en la comunidad, en residencias con asistencia o en asilos. A menudo los familiares de la persona ofrecen este tipo de atención en el hogar sin recibir un pago por ello.

Los términos de las pólizas de seguro de largo plazo varían. Por ejemplo, la mayoría de las pólizas no comienzan a realizar el pago por el servicio hasta que hayan transcurrido más de 90 días tras surgida la necesidad, pero algunas entran en vigor incluso hasta transcurrido un año. La atención en el hogar puede que quede cubierta por separado o que no esté cubierta en lo absoluto por ciertas pólizas. El seguro de atención de largo plazo puede ser demasiado costoso. Medicare y la mayoría de los planes de seguro de atención médica no cubren el costo de la atención de largo plazo.

Administradores de casos y asesores de ayuda financiera

Los hospitales, clínicas y consultorios médicos por lo general cuentan con alguien que puede ayudarle en preparar los formatos para las reclamaciones de la cobertura de seguro o reembolsos. Un administrador de casos o un asesor de ayuda financiera puede guiarle durante un proceso que a menudo puede ser complicado.