Seguro de salud y ayuda financiera para el paciente con cáncer

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TEMAS

Otros aspectos que debe saber sobre seguros de atención médica

Cobertura falsa de atención médica y otros engaños

Siempre ha habido personas que buscan lucrarse de los momentos de necesidad y pena ajena, y actualmente están aprovechándose de la ley de atención médica de distintas maneras. Puede que se publiciten con anuncios escritos a mano, anuncios en publicaciones o en sitios en Internet, o bien, ofreciendo sus servicios de puerta en puerta. Puede que sean completamente informales o que cuenten con una línea telefónica 1-800 que los haga lucir como si fueran completamente legítimos. Los tres enfoques básicos que usan son:

Una táctica común consiste en ofrecer una póliza reducida de atención médica que no cumple con los requisitos de la ley para cubrir enfermedades graves. Estas pólizas son de bajo costo debido a que obligan a que usted pague por la mayor parte de su propia atención médica. Cuando usted se percata de cuán grave es su enfermedad, puede que sea demasiado tarde para conseguir la cobertura que realmente necesita.

Otro enfoque es mediante una tarjeta médica de descuento que le brinda descuentos en gastos menores pero usted debe hacerse cargo de los gastos mayores. Podría ser que los que venden esto usen términos como “cobertura” o “protección”, lo cual no son en realidad. Las tarjetas de descuento pueden ser útiles, pero no puede considerarse un sustituto de un plan de seguro médico.

Un tercer método consiste en ofrecer un seguro completamente falso de atención médica. El vendedor recibe su dinero y éste le da un documento a cambio. Puede que le prometa tasas más bajas si lo adquiere ya, y podría ser que el vendedor le diga que esta gran cobertura de bajo costo es algo que “requiere” ofrecer debido a la Ley de Atención Médica Accesible. A veces los estafadores dicen que esto es cobertura patrocinada por programas gubernamentales o que ellos trabajan para el gobierno. O incluso usarán el nombre de una compañía reconocida de seguro médico sin que en realidad trabajen para ésta.

Algunos estafadores han hecho todo lo posible por crear páginas en Internet que imitan a los sitios Web oficinales de los mercados de seguros médicos. Estos sitios están diseñados para engañar a las personas de modo que crean que están en la página oficial. Puede que ofrezcan desde un seguro médico falso hasta una póliza que no cubre las enfermedades graves. Asegúrese de visitar healthcare.gov, la página oficial de su estado, o un sitio Web al que ellos le envíen antes de proveer cualquier información personal.

Robo de identidad

La última forma a través de la cual los estafadores se están aprovechando consiste en una artimaña para tratar de obtener su información personal y financiera con el fin de robar la identidad. Algunos incluso podrían llamar haciéndose pasar por trabajadores del gobierno que buscan “actualizar” su información, solicitando su fecha de nacimiento, número de seguro social o números de cuentas bancarias. De acuerdo a la Comisión de Comercio Federal (FTC), los empleados del gobierno federal nunca hacen llamadas telefónicas para actualizar datos de seguro médico. Si usted recibe alguna llamada de este tipo, evite darles sus datos personales. En su lugar, póngase en contacto directamente con su plan para constatar que en efecto ellos le hayan llamado. Usted puede conseguir el número telefónico sin cargos en www.healthcare.gov o llamando al 1-800-318-2596. Si usted recibe una llamada así, notifique a la FTC vía Internet en www.ftccomplaintassistant.gov o llame al 1-877-382-4357.

Cómo identificar a los estafadores

La mejor forma de evitar a los estafadores es evaluar su compra de seguro en www.healthcare.gov o llamando al 1-800-318-2596. Puede que los estafadores aún le llamen, pero sus elección de seguro puede hacerse de forma seguro en el mercado de seguros médicos independientemente de los esfuerzos hechos por los estafadores.

Si desea evaluar planes que no está incluidos en los mercados de seguro médico, preste atención a vendedores que ofrecen sus productos de una forma insistente (o incluso agresiva), así como quienes ofrecen productos con primas muy bajas, o que le presionan para que se inscriba hoy. Puede que traten de evadir las preguntas que usted tenga, y a menudo no cuentan con todos los detalles de la póliza por escrito. Algunos le ofrecen la cobertura solo si usted se afilia a una asociación, sindicato o algún otro grupo, Puede que por algún tiempo tras haberse inscrito no le den una tarjeta de seguro médico ni la póliza, si es que esto llega a ser proporcionado en lo absoluto. Y cuando tramita una reclamación, no obtiene respuesta o está se emite con mucha demora; y cuando llame le dicen que se debe a una falla con el sistema o error de procesamiento, si es que llegan a responder en lo absoluto. A continuación presentamos algunas sugerencias útiles para protegerse de esto:

  • Salvo que esté seguro de quiénes son exactamente y qué es lo que estará recibiendo, no les dé dinero, pero en especial, no les dé información de su tarjeta de crédito, fecha de nacimiento, número de seguro social ni de cuenta bancaria.
  • Solicite un Resumen de Beneficios (prestaciones) y léalo cuidadosamente (refiérase a “Cómo administrar su seguro de atención médica” en esta sección). Si tiene dudas, lea la póliza por completo o que alguien la lea para usted.
  • Infórmese sobre cualquier asociación a la que le digan que se tenga que afiliar para conseguir la cobertura : investigue en Internet, vea que tengan presencia con una dirección física y que cuentan con una razón de ser legítima adicional a la venta del seguro que le ofrecen.
  • Llame al departamento estatal sobre seguros de salud para asegurarse de que el plan que le ofrecen cuenta con licencia en su estado. También averigüe si ha habido quejas hechas contra el plan que le ofrecen (refiérase a la sección “Para obtener más información” para encontrar la información del departamento de seguros de atención médica en su estado).
  • Por último, consulte con su médico y farmacéutico para asegurarse que ellos aceptan dicho plan.

Cobertura catastrófica

El tratamiento y control de la mayoría de los casos de cáncer cuesta mucho dinero. Algunos planes médicos ofrecen una cobertura complementaria llamada “cobertura catastrófica” con altos deducibles y primas moderadamente bajas.

A los seguros médicos para enfermedades catastróficas a veces se les llama planes solo para hospital o de corto plazo. Los planes a menudo no ofrecen cobertura por consultas con el médico, medicamentos ni atención médica de rutina, pero entran en vigor al incurrir en hospitalizaciones y gastos muy elevados. Dependiendo de la póliza, se espera que usted pague unos cuantos miles de dólares (USD) solo por el deducible y cierto porcentaje del coaseguro sobre el resto de la factura. Además deberá pagar por el costo total de cualquier artículo y servicio que no cubra el plan.

Aun cuando pueden ser referidos como “solo para hospital”, los planes no cubrirán necesariamente toda o incluso la mayor parte de su factura de hospital. Resulta importante comprender exactamente lo que cubrirá el plan y no depender del plan para enfermedades catastróficas como cobertura primaria. Estos planes no proveerán cobertura completa para tratar una enfermedad como el cáncer y no cumplen con el requisito de la ley de atención médica para tener seguro médico. Si esta es su única forma de cobertura, probablemente usted aún tenga que pagar una penalización al rendir la declaración de impuestos a menos que a usted se le exima del requisito de comprar un seguro médico.

Los planes de cobertura para enfermedades catastróficas se pueden ofrecer en el mercado de seguros médicos estatales para personas de bajos ingresos u que están exentas de tener una cobertura de salud estándar. Los planes en el mercado de seguros médicos tienen ciertas ventajas sobre los planes de cobertura de enfermedades catastróficas que no se venden en los mercados de seguros médicos en el sentido de que ofrecen cobertura de 3 consultas médicas anuales, así como beneficios para la prevención. Las personas con esta excepción no tienen que pagar una penalización al momento de rendir la declaración de impuestos. Sin embargo, una persona que solicite que se le exima de la compra de un plan médico regular no puede recibir asistencia para pagar las primas de la cobertura para enfermedades catastróficas, aun cuando el ingreso sea muy bajo.

Cuenta de ahorros para gastos médicos

Si usted se ha afiliado o contempla afiliarse a un plan de seguro que tiene un deducible alto, puede que quiera abrir una cuenta de ahorros para gastos médicos (Health Savings Account, [HSA]). Usted no tiene que pagar impuestos federales por las contribuciones que haga a la cuenta si el dinero se usa para pagar por gastos médicos elegibles. Si usa el dinero para cubrir cualquier otro gasto, se le requerirá que pague el impuesto que aplique, así como una penalización.

Tenga en cuenta que una cuenta de ahorros para gastos médicos es diferente a una cuenta de gastos flexible (Flexible Spending Account [FSA]). Por ejemplo, usted puede tener una FSA incluso si no tiene un plan médico con un deducible alto. Los fondos de una FSA se establecen para pagar gastos médicos y gastos correspondientes al cuidado de los niños. Sin embargo, el dinero de una FSA que no se use al final de cada año se pierde, mientras que en una cuenta HSA el dinero sigue siendo suyo. Para más información sobre cómo abrir una cuenta HSA, usted puede ponerse en contacto con su empleador, banco o cooperativa de crédito.

Exclusiones para condiciones preexistentes

Una condición preexistente es un problema de salud que usted tenía antes de unirse al plan de salud. Antes de que la nueva ley de atención médica entrara en vigor, los planes médicos podían imponer un periodo de exclusión por condición prexistente en los pacientes, lo que significaba que el paciente tendría que esperar cierto tiempo antes que el plan pagase por cualquier costo de atención relacionado con la condición médica preexistente. Le espera podía ser tan prolongada como un año para los planes ofrecidos por empleadores, y algunos planes individuales rehusaban cubrir ciertas condiciones preexistentes, como el cáncer.

La ley de atención a la salud prohíbe que la mayoría de los planes médicos impongan periodos de exclusión por condición prexistente o que nieguen cobertura a personas con condiciones preexistentes. Sin embargo, algunos planes médicos, incluyendo algunos de los planes de derechos adquiridos que existían cuando se firmó la ley en marzo de 2010, aún pueden incluir periodos de exclusión por condiciones prexistentes.

Planes de derechos adquiridos ofrecidos por empleadores: la ley federal en los EE.UU. ha impedido durante mucho tiempo que los empleadores impongan periodos de exclusión por una condición preexistente en algunas situaciones, una política que aún aplica a los planes de derechos adquiridos ofrecidos por empleadores. Es posible que usted pueda evitar dicho periodo de exclusión en un plan de derechos adquiridos si es que ha tenido seguro de salud con un empleador anterior y no ha estado sin cobertura por más de 63 días. Algunos estados requieren que los planes ofrecidos por los empleadores cubran condiciones prexistentes incluso en personas sin cobertura por más de 63 días. Puede llamar al Departamento del Trabajo de los EE.UU. al 1-866-444-3272 para obtener más información sobre su situación particular (consulte la sección sobre la “Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996” para más detalles).

Pólizas individuales de derechos adquiridos: estos planes dentro del mercado de seguros individuales pude aún imponer un periodo de exclusión para las personas con afecciones preexistentes. si usted tiene un plan individual de derechos adquiridos, el periodo de exclusión por condición preexistente podría aún extenderse por muchos años o incluso ser ilimitado. Estos planes también pueden continuar la imposición de una cláusula adicional de eliminación que excluya por siempre que dicha enfermedad, parte del cuerpo o sistema corporal quede bajo cobertura médica por la póliza. Es importante saber sobre todo esto antes de que se inscriba. (refiérase a “Planes de fondo común para grupos de alto riesgo y planes de seguro para personas con condiciones preexistentes” de la sección “Opciones de seguro de atención médica para los no asegurados”).

Los planes de derechos adquiridos desaparecerán: La ley de atención médica define a los planes de derechos adquiridos como aquellos que fueron vendidos cuando la ley entró en vigor en marzo de 2010 y que no han incurrido en cambios significativos en la cobertura que ofrecen ni en los precios que cobran. Debido a que los planes médicos frecuentemente cambian las coberturas y/o los precios cada año, muchos planes perderán su condición de derechos adquiridos con el paso del tiempo. El número total de planes de derechos adquiridos se está reduciendo, y eventualmente solo quedarán unos pocos, si alguno. Si usted ha tenido su plan médico desde al menos 2010, resulta importante averiguar si el mismo es un plan de derechos adquiridos.

Pólizas de indemnización de hospital y seguro médico complementario

Estas pólizas, referidas a veces como pólizas complementarias de atención médica, pagan una cantidad fija por cada día que una persona se encuentre internada en un hospital. Puede que haya un límite en el número total de días de hospitalización que serán pagados en un año calendario, o un tope en el número de días que serán cubiertos. El dinero recibido por este tipo de póliza puede ser usado de acuerdo a los deseos de la persona asegurada. Por lo general se usa para los costos de atención médica que no estén cubiertos por la compañía de seguro, o para otros gastos que las familias afrontan cuando enferma uno de los familiares.

Estos planes complementarios no proveen cobertura completa para tratar una enfermedad como el cáncer y no cumplen con el requisito de la ley de atención médica para tener seguro médico. Por lo tanto, si esta es su única forma de cobertura, probablemente usted aún tenga que pagar una penalización al rendir la declaración de impuestos. También puede que sea responsable por pagar una cantidad de dinero considerable en efectivo si se le diagnostica una enfermedad grave.

Pólizas de enfermedades críticas: existen otros tipos de pólizas que ofrecen dinero adicional en caso de que una persona presente cierto tipo de problema en su salud, como cáncer, ataque o derrame cerebral o sufra un accidente. Estas pólizas no pueden adquirirse tras el evento o diagnóstico, y generalmente conllevan condiciones y periodos de espera. Para muchas personas, las limitaciones en estos tipos de pólizas implican que el valor que ofrecen no amerita su costo.

Seguro de atención de larga duración: este tipo de seguro no es de atención médica en sí, sino que incluye atención de larga duración ya sea médica o no médica para personas que requieren ayuda para llevar a cabo actividades básicas como comer, vestirse, caminar, ir al baño o bañarse. Los servicios de larga duración podrían ofrecerse en casa, o en la comunidad, en residencias con asistencia o en asilos. A menudo los familiares de la persona ofrecen este tipo de atención en el hogar sin recibir un pago por ello.

Los términos de las pólizas de seguro de larga duración varían. Por ejemplo, la mayoría de las pólizas no comienzan a realizar el pago por el servicio hasta que hayan transcurrido más de 90 días tras surgida la necesidad, pero algunas entran en vigor incluso hasta transcurrido un año. La atención en el hogar puede que quede cubierta por separado o que no esté cubierta en lo absoluto por ciertas pólizas. El seguro de atención de larga duración puede ser demasiado costoso. Medicare y la mayoría de los planes de seguro de atención médica no cubren el costo de la atención de larga duración.

La ley nacional prohíbe la discriminación en función de las pruebas o resultados de pruebas genéticas

La Ley de No Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés), impide que las compañías de seguro rechacen a los individuos o modifiquen el costo de la prima de sus seguros de salud basándose en información genética o en el uso de servicios genéticos, como la asesoría genética. GINA define la información genética como cualquiera de lo siguiente:

  • Las pruebas genéticas propias de la persona.
  • Las pruebas genéticas de los familiares.
  • Uno o más familiares con alguna enfermedad o algún trastorno genético.

La ley GINA no permite que los planes de atención médica, planes individuales y planes complementarios de Medicare usen la información genética para limitar la inscripción, así como para cambiar el costo de las primas del seguro. También prohíbe que las aseguradoras soliciten o requieran que la persona se someta a pruebas genéticas. Esta ley aplica para todos los planes de seguro de salud (incluyendo los planes administrados por el gobierno federal y estatal, así como planes individuales).

La ley también prohíbe la discriminación por los empleadores en función de los resultados de pruebas e información genéticas. La ley GINA declara que los empleadores no deben discriminar según la información genética (independientemente de cómo hayan conseguido dicha información) para la contratación, despido, recorte de personal e indemnización, entre otras acciones relacionadas con la persona como ascensos, jerarquización o designaciones. Cómo llevar un control de su seguro de salud

  • NO deje que su seguro médico caduque.
  • Si está por cambiar planes de seguro médico, no deje que la póliza anterior se venza antes de que la póliza nueva entre en vigor (esto incluye cuando se hace el cambio a Medicare).
  • Pague las primas de seguro médico y otros costos completamente y a tiempo. Una cobertura nueva puede ser difícil de conseguir y costar mucho.
  • Infórmese sobre los detalles de su plan individual de seguro médico y su cobertura. Solicite un resumen de beneficios y cobertura, una descripción fácil de entender de los beneficios del plan y los costos que usted tendrá que pagar. Si piensa que podría necesitar más cobertura que lo ofrecido por el plan, consulte con su compañía aseguradora si hay algo disponible para usted.
  • Cuando sea posible, llame a su compañía de seguro para asegurarse que cualquier servicio médico planeado (como cirugía, procedimientos o tratamientos) no requiera autorización previa.
  • Si tiene dudas sobre una factura, asegúrese de llamar o enviar un correo electrónico a su compañía de seguro para evitar que erróneamente se le cobre más de lo debido.
  • Envíe sus formatos de reclamación por todos sus gastos médicos, incluso para los cuales no tenga certeza de que estén cubiertos.
  • Conserve un registro preciso y completo de las reclamaciones presentadas, pendientes (en espera) y pagadas.
  • Guarde copias de los documentos relacionados con sus reclamaciones, tales como cartas de requisitos médicos, explicación de los beneficios (prestaciones), facturas, recibos, solicitudes por licencia médica o licencia médica familiar, y la correspondencia con las compañías aseguradoras.
  • Si sus finanzas son limitadas, consiga la ayuda de un asistente social, un asesor financiero o trabajador social del hospital. Con frecuencia, es posible acordar un plan de pagos si usted informa a la compañía o al hospital sobre su situación.
  • Envíe sus facturas para rembolso tan pronto las reciba. Obtenga ayuda de familiares o amigos de confianza si empieza a sentirse abrumando(a) con las facturas o al mantener un registro de sus gastos médicos. Póngase en contacto con las organizaciones locales de apoyo, tales como la Sociedad Americana Contra El Cáncer o a las agencias gubernamentales de su estado para obtener ayuda adicional.

Fecha de última actualización: 11/05/2014
Fecha de último cambio o revisión: 11/05/2014