Agencias de atención en el hogar

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TEMAS

¿Quién paga por la atención domiciliaria?

Los servicios de atención domiciliaria pueden ser pagados por:

  • Terceros pagadores del sector público, tales como Medicare, Medicaid y la Administración de Veteranos (VA por sus siglas en inglés).
  • Terceros pagadores del sector privado, tales como compañías de seguros médicos y planes de cuidado controlado.
  • El paciente y la familia (gastos "de bolsillo").

Para que la mayoría de los servicios de atención domiciliaria sean cubiertos por pagadores del sector público o privado, tienen que ser médicamente necesarios. Además, usted tiene que reunir ciertos requisitos. Los diferentes planes médicos tienen diferentes pólizas, y es posible que usted necesite comunicarse con ellos para averiguar qué cubren. La cubierta con el programa Medicaid varía según el estado donde usted vive.

Para aquellos servicios que no están cubiertos por los seguros médicos, usted puede optar por pagarlos directamente de su bolsillo si usted los puede costear. Algunas agencias de atención en el hogar están subsidiadas por grupos comunitarios y algunas reciben fondos del gobierno local y estatal para ayudar a reducir el costo de la atención de los pacientes que no tengan otra manera de pagar por sus cuidados. Algunas agencias reciben donaciones de individuos y grupos caritativos para que puedan proveer atención a cualquier persona que la necesite, sin importar si puede o no pagar.

Terceros pagadores del sector público

Cómo calificar para obtener el beneficio de atención domiciliaria de Medicare

La mayoría de las personas mayores de 65 años reúnen los requisitos para el programa federal Medicare. Algunas personas menores de 65 años pueden ser elegibles por incapacidad. Para calificar para la atención domiciliaria, una persona con Medicare tiene que cumplir con todo lo siguiente:

  • Su médico debe decidir que requiere de atención médica en casa y preparar un plan para su atención en casa.
  • Debe necesitar al menos uno de los siguientes servicios ya sea a medio tiempo o de forma intermitente: atención de enfermería especializada, terapia física, terapia del lenguaje o terapia ocupacional.
  • Debe estar confinado(a) a estar en casa y sin la posibilidad de salir de casa sin la ayuda de alguien. El estar confinado(a) en casa significa que para salir de casa requiere de un gran esfuerzo. No obstante, salir de la casa para tratamiento médico o viajes cortos que no sean por razón médica (como ir a cortarse el cabello o acudir a servicios religiosos) no le descalifica.

Si cumple con todos los requisitos antes mencionados, puede ser elegible para los servicios ofrecidos por una agencia de atención domiciliaria certificada por Medicare. Dependiendo de sus condiciones, Medicare puede pagar por:

  • Servicios de enfermería experta.
  • Fisioterapia, terapia ocupacional y del lenguaje.
  • Servicios médicos sociales.
  • Equipos y suministros médicos.

Si se requiere alguno de estos servicios especializados, los servicios de ayuda de atención en casa pueden también ofrecerse como arte de la atención domiciliaria para la enfermedad.

El médico que le refiere al cuidado domiciliario tiene que aprobar su plan de atención y revisarlo regularmente. A excepción de la atención de hospicio, los servicios que recibe deben ser de tiempo parcial y suministrados por una agencia de atención domiciliaria acreditada por Medicare, para que el dinero pueda ser reembolsado.

Para más información sobre Medicare y atención domiciliaria, puede solicitar el folleto Medicare y atención domiciliara llamando a Medicare, o puede leerlo en su sitio Web (consulte la sección “Para obtener más información” para la información de contacto). El folleto contiene una lista de comprobación para ayudarle a escoger una agencia y una segunda lista para ayudarle a evaluar su calidad.

No todas las agencias de atención domiciliaria están certificadas para proveer cuidado a las personas con Medicare. Aquellas que están certificadas cumplen con los requisitos federales para el cuidado del paciente. Esto les permite proveer servicios de atención médica a domicilio para pacientes bajo las coberturas de Medicare y Medicaid. Debido a requisitos legales, las agencias se tienen que reportar al Medicare, y sus servicios son monitoreados y controlados.

Los servicios de hospicio son también cubiertos por Medicare para aquellas personas con cáncer que tienen una expectativa de vida de seis meses o menos. Para la cobertura de hospicio, no es necesario que se encuentre confinado(a) en casa o que requiera atención especializada de enfermería. Para más información sobre el beneficio de hospicio de Medicare (Medicare Hospice Benefit), llame a Medicare o visite su sitio Web (consulte la sección “Para obtener más información” para la información de contacto).

Cómo calificar para la cobertura de atención domiciliaria de Medicaid

Los estados están obligados a proveer servicios de salud a las personas que reciben dinero de los programas de ingreso apoyados por el gobierno, como el Seguro Social y el programa de ayuda provisional para familias necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families o TANF, por sus siglas en inglés).

Otras personas que pueden calificar para la ayuda de Medicaid incluyen a las personas "categóricamente necesitadas". Aquí se incluyen las personas que cumplen con los requisitos de ingreso y recursos de la TANF, pero no reciben ayuda (posiblemente algunos niños menores de 21 años, así como a ciertos individuos de edad avanzada, ciegos o discapacitados cuyo ingreso está por debajo de ciertos niveles).

Según las leyes federales de Medicaid, la cobertura de servicios de atención domiciliaria debe incluir enfermería de tiempo parcial, servicios de asistencia en las labores domésticas, y materiales y equipos médicos. Según las opciones de cada estado, Medicaid también puede cubrir audiología (servicios de aparatos auditivos), fisioterapia, terapia ocupacional y del lenguaje, y servicios médicos sociales, así como la atención de hospicio.

Department of Veterans Affairs

Existen distintos tipos de servicios disponibles en diferentes regiones de los Estados Unidos. La mayoría de las regiones de la Administración de Veteranos (VA) cubren la atención especializada en casa y servicios de hospicio, aunque puede que la VA no sea quien directamente ofrezca estos servicios. El veterano debe ser referido por un médico de la VA y cumplir con los requisitos médicos para calificar para la atención especializada en casa o los servicios de hospicio. El departamento de Servicios Sociales de su centro de atención médica de la VA más cercano debe responder a sus preguntas sobre elegibilidad en su área.

Older American Act (OAA)

Durante muchos años la ley OAA proveyó fondos federales para programas de servicios sociales locales y estatales que ayudaban a las personas de edad avanzada delicadas de salud y discapacitadas a continuar siendo independientes en sus comunidades. Estos fondos cubrían asistentes de atención en casa, cuidado personal, servicios labores domésticas, acompañantes, distribución de comida y servicio de compras para aquellas personas de 60 años o mayores, con la mayor necesidad social y financiera. La ley OAA expiró en 2011, y hasta principios de 2013, la ley no había sido reaprobada. Algunos de estos servicios se siguen proveyendo a través de un área local de Agency on Aging (agencias sin fines de lucro que se dedican a planificar, crear y proveer servicios diseñados para promover la independencia de personas mayores de 60 años). Para encontrar su oficina local de Agency on Aging, comuníquese con la National Association of Area Agencies on Aging (vea la sección “Para obtener más información” de este documento).

Programas de subvención en bloque de los Servicios Sociales

Cada año, los estados reciben subvenciones en bloque de servicios sociales del gobierno federal. Parte del dinero se usa usualmente para programas que ofrecen asistentes de atención en casa y servicios de amas de llave. Usted puede contactar el departamento de salud en su estado o la oficina local de Agency on Aging para aprender más (vea la sección “Para obtener más información”).

Organizaciones comunitarias

Algunos grupos comunitarios, junto con los gobiernos locales y estatales, ayudan a pagar por la atención domiciliaria y para el cuidado personal. Dependiendo de la elegibilidad de la persona y sus necesidades financieras, estos grupos pueden pagar por todos o una parte de los servicios. Los planificadores de alta hospitalaria, trabajadores sociales, oficinas locales para la vejez, United Way y la Sociedad Americana Contra El Cáncer pueden ayudarle a encontrar los servicios que se ofrecen en su área.

Terceros pagadores del sector privado

Compañías comerciales de seguro médico

La mayoría de las pólizas de seguro privadas incluyen algunos servicios de atención domiciliaria para necesidades a corto plazo, pero los beneficios de cuidado a largo plazo varían de un plan a otro. Asegúrese de informarse sobre la cobertura de su seguro, no solamente sobre la atención domiciliaria, sino también sobre la atención de hospicio.

Organizaciones de control de cuidados

Algunas veces, éstos y otros grupos de planes de salud cubren servicios de atención domiciliaria. Las organizaciones especializadas en el manejo de cuidados que tienen contrato con Medicare tienen que proveer todos los servicios de atención domiciliaria cubiertos por Medicare y disponibles. La cobertura puede estar limitada a los servicios médicos dirigidos por un médico y a los tratamientos, pero la selección de la agencia está restringida. Asegúrese de informarse sobre la cobertura de su plan. Si usted confronta problemas con una organización para el mantenimiento de la salud de Medicare, puede llamar al Centro de Derechos del Medicare (consulte la sección “Para obtener más información”).

Pago privado o pago personal

Si la cobertura del seguro no está disponible o no cubre toda la atención que necesita, usted y su familia pueden emplear a los proveedores y pagar usted mismo por estos servicios. Tenga en cuenta que usted podría ser responsable por los impuestos sobre nómina, Seguro Social y seguro por desempleo en algunas situaciones. (El IRS puede proveer más información (lea la sección “Para obtener más información” para la información de contacto). Puede que ayude comparar precios, ya que estos servicios pueden ser muy costosos.


Fecha de última actualización: 08/08/2013
Fecha de último cambio o revisión: 08/08/2013