Ésta es una revisión de algunos de los problemas más comunes que pudieran presentarse poco tiempo después del trasplante. Muchos problemas ocurren por tener la médula ósea destruida por los medicamentos o la radiación justo antes del trasplante. Otros problemas pueden resultar de medicamentos específicos que se usan para la etapa de acondicionamiento o por la radiación. Algunos de estos problemas tienden a ocurrir con menor frecuencia y a ser menos graves en las personas que reciben minitrasplantes.

Ésta no es una lista completa y usted deberá informar a su médico sobre cualquier problema que tenga o cualquier cambio que note. Algunos de estos problemas pueden presentar riesgo de vida, de modo que es importante que pueda contactar a su médico o equipo de trasplante ya sea de noche, durante fines de semana o durante días feriados. Asegúrese de saber cómo contactarlos.

Infección

Durante las primeras 6 semanas tras el trasplante, hasta que la nueva médula ósea comience a producir glóbulos blancos (injerto), hay gran vulnerabilidad para contraer infecciones fácilmente. Se dice que se es neutropénico mientras sus recuentos de glóbulos blancos estén bajos (lea "Los glóbulos blancos” en la sección titulada “¿Qué son las células madre y por qué son trasplantadas?” para más información). Las infecciones bacterianas son las más comunes durante este tiempo, aunque las infecciones virales que eran controladas por su sistema inmunológico pueden volverse activas nuevamente. Además, incluso las infecciones que solo causan síntomas leves en personas con sistemas inmunológicos normales pueden ser bastante peligrosas para usted.

Como se discutió en “Recuperación” de la sección titulada “El proceso de trasplante”, puede que le suministren antibióticos para tratar de prevenir infecciones hasta que los niveles sanguíneos alcancen cierto nivel. Por ejemplo, la neumonía por pneumocystis es una infección común que es fácil de contraer. Aun cuando no causa daño a las personas con sistemas inmunológicos normales, en otras personas puede causar fiebre, tos y graves problemas respiratorios. Por lo general, los médicos recetan antibióticos para evitar que los pacientes contraigan esta infección.

Puede que su médico le examine antes del trasplante para identificar signos de ciertas infecciones que pudieran volverse activas después del trasplante. También es posible que le administre medicinas especiales para mantener estos gérmenes bajo control. Por ejemplo, el virus llamado CMV (citomegalovirus) es una causa común de neumonía en personas que han recibido trasplantes. Se presenta principalmente en personas que ya habían sido infectadas con CMV, o cuyos donantes tenían el virus. Si usted o el donante tenían CMV, el equipo a cargo del trasplante puede seguir precauciones especiales para prevenir infecciones mientras se encuentra en el hospital.

Después del injerto, el riesgo de infección es menor, pero aún puede suceder. En la mayoría de los pacientes, toma de 6 meses a 1 año después del trasplante para que los sistemas inmunológicos funcionen como es debido. Puede que incluso tome más tiempo para los pacientes con enfermedad injerto-contra-huésped (GVHD, por sus siglas en inglés).

Debido a que hay mayor riesgo, estará bajo observación minuciosa en busca de señales de infección, como fiebre, tos, dificultad para respirar o diarrea. Puede que su médico verifique su sangre a menudo, y se requerirán precauciones adicionales para evitar la exposición a gérmenes. Mientras esté en el hospital, cualquier persona que entre a la habitación debe lavarse bien las manos. También deben ponerse batas, cubiertas de zapatos, guantes y mascarillas (o cubrebocas).

Debido a que las flores y las plantas pueden contener hongos y bacterias, no se permiten en la habitación. Por la misma razón, es posible que le indiquen que no puede comer ciertas frutas ni verduras frescas. Todos sus alimentos deben estar bien cocidos y usted o sus familiares deben manejarlos con mucho cuidado. Tal vez sea necesario evitar ciertos alimentos por un tiempo.

Además, puede que le indiquen que evite el contacto con el suelo, heces fecales (excremento tanto humano como animal) acuarios, reptiles y mascotas exóticas. El equipo de profesionales de la salud puede pedirle que evite estar cerca de suelo contaminado, excremento de aves, u hongos. Usted necesitará lavarse las manos después de tocar las mascotas. Tal vez su familia necesite mover la caja sanitaria para el gato de los lugares donde usted come o pasa tiempo. Algunos miembros del equipo de trasplante recomiendan limpiar la alfombra, los pisos, los muebles y las cortinas antes de que usted llegue a su casa. Su equipo de profesionales en trasplantes le indicará a usted y a su familia en detalles las precauciones que deberán seguir durante este periodo. Existen muchos virus, bacterias y hongos que pueden causar infecciones después del trasplante.

A pesar de todas estas precauciones, a menudo les da fiebre a los pacientes (una de las primeras señales de infección). Si usted presenta fiebre u otras señales de infección, se realizarán pruebas para determinar la causa de la infección (radiografías de tórax, pruebas de orina y cultivos sanguíneos) y se administrarán antibióticos intravenosos de inmediato. Asegúrese de preguntar cuáles síntomas requerirán que llame al médico si se presentan durante la noche o fines de semana.

Hemorragias y transfusiones sanguíneas

Después de un trasplante, hay riesgo de sangrar porque el tratamiento acondicionador destruye la mayor parte del suministro de plaquetas del cuerpo (las plaquetas son los componentes sanguíneos que facilitan la coagulación de la sangre). Mientras espera que las células madre trasplantadas comiencen a funcionar, su equipo de trasplante puede indicarle que tome precauciones especiales para evitar heridas y hemorragias. Después del trasplante, los recuentos de plaquetas están bajos por al menos 3 semanas. Durante este tiempo puede notar sangrado sin mayor causa, en la nariz y las encías y también moretones. Si el recuento de plaquetas baja a un nivel menor de 20,000/mm³ (conocido como trombocitopenia), puede ser necesaria una transfusión de plaquetas. Será necesario tomar precauciones hasta que sus recuentos de plaquetas estén en niveles seguros (para más información, lea "Plaquetas" en la sección titulada “¿Qué son las células madre y por qué son trasplantadas?”).

También toma tiempo para que su médula ósea comience a producir glóbulos rojos, y es posible que sean necesarias transfusiones de glóbulos rojos de vez en cuando durante el periodo de recuperación.

Neumonitis intersticial y otros problemas pulmonares

La neumonitis es un tipo de inflamación de los pulmones que es más común en los primeros cien días después de un trasplante de células madre. Sin embargo, algunos problemas pulmonares pueden ocurrir mucho tiempo después (incluso 2 o más años después del trasplante).

La neumonía causada por infección ocurre con más frecuencia, pero la neumonitis puede ser causada por radiación, enfermedad injerto contra huésped, o quimioterapia en lugar de gérmenes. Es causada por el daño en áreas entre las células de los pulmones (llamadas espacios intersticiales). La neumonitis puede ser grave, especialmente si la irradiación corporal total se administró junto con quimioterapia como parte del tratamiento de acondicionamiento. En el hospital se toman radiografías de tórax para ver si tiene neumonitis y neumonía. Algunos médicos realizarán pruebas de aliento cada varios meses para tratar de detectar temprano problemas pulmonares.

Existen muchos otros tipos de problemas pulmonares y respiratorios que también necesitan ser atendidos rápidamente. Debe reportar inmediatamente a su doctor o al equipo a cargo de hacer el trasplante cualquier problema al respirar o cambios en la respiración.

Enfermedad de injerto contra huésped

La enfermedad de injerto-contra-huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) puede ocurrir en alotrasplantes cuando las células del sistema inmunológico del donante ven al cuerpo del receptor como un cuerpo extraño (Recuerde: el sistema inmunológico del receptor ha sido en su mayor parte destruido por el tratamiento de acondicionamiento y no puede contratacar, las nuevas células madre forman la mayor parte del sistema inmunológico después del trasplante). Las células inmunológicas del donante pueden atacar ciertos órganos, con más frecuencia a la piel, el tracto gastrointestinal (GI) y el hígado. Esto puede cambiar la forma en que funcionan los órganos y aumentar el riesgo de infección.

Las reacciones por esta enfermedad son muy comunes y pueden variar, desde ser leves hasta presentar un peligro de muerte. Los médicos clasifican a la GVHD en aguda o crónica. La GVHD aguda comienza poco tiempo después del trasplante y durante poco tiempo. Por otro lado, la GVHD crónica comienza más tarde y dura mucho tiempo. Una persona puede tener uno, ambos o ningún tipo de GVHD.

GVHD aguda

La enfermedad de injerto-contra-huésped aguda puede ocurrir entre 10 y 70 días después de un trasplante, aunque el tiempo promedio es de alrededor de 25 días.

Aproximadamente entre una tercera parte y la mitad de los receptores de alotrasplantes desarrollan la enfermedad injerto-contra-huésped. En los pacientes más jóvenes resulta menos común y aún menos en aquéllos cuya compatibilidad de los antígenos HLA entre el donante y el receptor se asemeja más.

Los primeros signos por lo general consisten de una irritación, ardor y enrojecimiento de la piel en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esto puede propagarse a través de todo el cuerpo. Otros síntomas incluyen:

• Náuseas.
• Vómito.
• Calambres estomacales (retortijones).
• Diarrea (líquidas y algunas veces con sangre).
• Falta de apetito.
• Coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia).
• Dolor abdominal.
• Pérdida de peso.

La mayoría de los casos son leves, y los que la presentan usualmente no tienen efectos a largo plazo. La gravedad de la enfermedad injerto-contra-huésped dependerá del estado de salud de la persona. Algunos casos de esta enfermedad pueden ser mortales.

Los médicos intentan evitar los casos agudos de esta enfermedad suministrando medicamentos como esteroides, anticuerpos monoclonales, metotrexato, ciclosporina y tacrolimus para aminorar la respuesta inmunológica. Estos medicamentos se administran antes de que se comience la GVHD aguda y pueden ayudar con la prevención de GVHD grave, aunque casi siempre esta enfermedad ocurre de forma leve en pacientes que reciben alotrasplantes. Se están probando medicamentos nuevos y viejos en diferentes combinaciones para la prevención de la GVHD.

El riesgo de desarrollar GVHD aguda también puede reducirse al eliminar algunas de las células inmunológicas (llamadas células-T) de las células madre del donante antes del trasplante. Pero esto también puede incrementar el riesgo de infección vital, regreso de una leucemia y fracaso del injerto (este asunto se discute más adelante). Los investigadores están evaluando técnicas más recientes para eliminar sólo ciertas células llamadas células-T aloactivadas provenientes de los injertos del donante. Esto pudiera disminuir la gravedad de la enfermad injerto-contra-huésped y aún permitir que las células-T destruyan cualquier restante de células cancerosas en el cuerpo. La prevención y el control de la GVHD son principales prioridades de la investigación.

GVHD crónica

La enfermedad injerto-contra-huésped crónica (continua) puede comenzar entre 70 y 400 días después del trasplante de células madre. La señal que primero se presenta es frecuentemente una erupción en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. La erupción se puede propagar y usualmente produce picazón (comezón) y resequedad. En casos graves, pueden surgir ampollas en la piel y ésta puede descamarse como si tuviera una quemadura solar. También puede haber fiebre. Otros síntomas de enfermedad crónica de injerto-contra-huésped pueden incluir:

• Disminución del apetito.
• Diarrea.
• Dolor abdominal (calambres estomacales).
• Pérdida de peso.
• Coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia).
• Agrandamiento del hígado.
• Inflamación del abdomen.
• Dolor en la parte superior del abdomen.
• Aumento en los niveles de enzimas hepáticas en la sangre (observados en los análisis de sangre).
• Sensación de rigidez de la piel.
• Resequedad y ardor en los ojos.
• Resequedad o llagas en la boca.
• Sensaciones de ardor cuando se consumen alimentos ácidos.
• Infecciones bacterianas.
• Obstrucciones en las vías respiratorias de los pulmones.

La enfermedad injerto-contra-huésped crónica se trata con medicamentos que disminuyen la capacidad de funcionamiento del sistema inmunológico, de forma similar a los usados para los casos agudos. Estos medicamentos pueden aumentar su riesgo de infecciones mientras usted reciba tratamiento para la GVHD (lea la sección “Infección”).

Enfermedad veno-oclusiva hepática

La enfermedad veno-oclusiva hepática (VOD, por sus siglas en inglés) es una enfermedad grave en la cual se bloquea el flujo sanguíneo dentro del hígado. Esta enfermedad ocurre únicamente en personas que recibieron alotrasplantes y particularmente en las personas que recibieron busulfán o melfalán como parte del acondicionamiento.

Generalmente ocurre dentro de las 3 semanas de acondicionamiento. La VOD es más común en personas mayores que tuvieron enfermedades hepáticas antes del trasplante y en personas con GVHD aguda. La VOD comienza con piel y ojos amarillos, orina oscura, sensibilidad debajo de las costillas derechas y aumento de peso repentino (mayormente por la hinchazón del vientre). A veces puede resultar en insuficiencia hepática y en la muerte.

Los médicos han descubierto que el suministro intravenoso (IV) del busulfán en vez de por vía oral puede reducir el riesgo de VOD. Se están probando nuevas formas de tratar este problema.

Fracaso del injerto

El fracaso del injerto ocurre cuando el cuerpo no acepta las nuevas células madre. Las células madre que se suministraron no acuden a la médula ósea ni se multiplican como deberían hacerlo. El fracaso del injerto es más común cuando el paciente y el donante no son del todo compatibles y cuando los pacientes reciben células madre a las que se les han extraído las células-T. Esto también puede ocurrir en pacientes que tienen un número bajo de células madre, tal como una unidad de un solo cordón umbilical.

El fracaso del injerto puede conllevar hemorragia y/o infección grave. Se sospecha en pacientes cuyos recuentos no comienzan a aumentar dentro de 3 a 4 semanas de un trasplante de médula ósea o de sangre periférica, o dentro de 7 semanas de un trasplante de sangre del cordón umbilical.

Esto puede tratarse con una segunda dosis de células madre, si está disponible. El fracaso del injerto no suele ocurrir frecuentemente, pero si ocurre, puede resultar en la muerte del paciente.