Cirugía para el cáncer de hueso

La cirugía es el tratamiento primario (principal) para la mayoría de los tipos de cáncer de hueso. También se puede necesitar una cirugía para hacer una biopsia del cáncer (extraer un poco del tumor para que pueda ser examinado en el laboratorio). La biopsia y el tratamiento quirúrgico son operaciones separadas, pero es muy importante que el médico planifique ambos procedimientos juntos. Idealmente, el mismo cirujano debe realizar la biopsia y la cirugía principal. Una biopsia que se toma del lugar equivocado puede ocasionar problemas cuando el cirujano haga la operación para extraer el cáncer. A veces, una biopsia que no se realiza apropiadamente, puede ocasionar que sea imposible extraer el cáncer sin cortar la extremidad.

El objetivo principal de la cirugía es extirpar todo el cáncer. Incluso si quedan unas pocas células cancerosas, estas pueden crecer y formar un nuevo tumor. A fin de asegurarse de que esto no suceda, los cirujanos extirpan el tumor y parte del tejido normal que lo rodea, lo que se conoce como escisión amplia. Extraer parte del tejido normal ayuda a asegurar que se extirpe todo el cáncer.

Después de la cirugía, un patólogo examinará el tejido extraído para ver si los márgenes (bordes externos) contienen células cancerosas. Si se observan células cancerosas en los bordes del tejido, se dice que los márgenes son positivos. Los márgenes positivos pueden significar que quedó algo de cáncer. Cuando no se observa cáncer en los bordes del tejido, se dice que los márgenes son negativos, limpios, o libres. Una escisión amplia con márgenes limpios minimiza el riesgo de que el cáncer vuelva a crecer en el lugar donde se originó.

Tumores en los brazos o en las piernas

A veces, es necesario extirpar toda la extremidad para hacer una buena escisión amplia y extirpar todo el cáncer. Esta operación se llama una amputación. Sin embargo, la mayoría de las veces el cirujano puede extirpar el cáncer sin necesidad de una amputación. Esto se llama cirugía de conservación de la extremidad o cirugía de preservación de la extremidad.

Al considerar las opciones de tratamiento, es importante discutir las ventajas y las desventajas de cada tipo de cirugía. Por ejemplo, la mayoría de las personas prefiere conservar la extremidad a la amputación, pero esa es una operación más compleja y puede conllevar más complicaciones. Ambas operaciones tienen las mismas tasas de supervivencia generales cuando las realizan cirujanos expertos. Los estudios que analizan la calidad de vida han demostrado una pequeña diferencia en la forma en que las personas reaccionan ante el resultado final de los distintos procedimientos. Aun así, los asuntos emocionales pueden ser muy importantes, y todos los pacientes necesitan apoyo y motivación.

Independientemente del tipo de cirugía que se haga, posteriormente se necesitará rehabilitación. Esta puede llegar a ser la parte más difícil del tratamiento. De ser posible, el paciente debe consultar a un especialista en rehabilitación antes de la cirugía, a fin de comprender cuáles son las implicancias.

Amputación

La amputación es una cirugía en la que se extirpa una parte o la totalidad de una extremidad (un brazo o una pierna). Cuando se emplea esta operación para el tratamiento contra el cáncer, la amputación implica extirpar la parte de la extremidad que tiene el tumor, parte del tejido sano que se encuentra por encima y todo lo que se encuentra por debajo. En el pasado, la amputación era el tratamiento principal del cáncer de hueso en los brazos o las piernas. En la actualidad, esta operación  es únicamente necesaria si existe un motivo para no realizar una cirugía de conservación de la extremidad. Por ejemplo, es posible que sea necesario realizar una amputación si extirpar la totalidad del cáncer requiere extraer nervios, arterias o músculos importantes que dejarían a la extremidad con una función deficiente.

Las imágenes por resonancia magnética (MRI) y el examen del tejido por parte del patólogo al momento de la cirugía pueden ayudar al cirujano a decidir la extensión del brazo o de la pierna que debe extirparse. La cirugía se planifica para que los músculos y la piel formen un manguito alrededor del hueso amputado. Este manguito encaja en el extremo de una extremidad artificial (o prótesis). Después de la cirugía, la persona debe aprender a usar la prótesis en rehabilitación. Con la fisioterapia adecuada, por lo general, las personas  vuelven a caminar al cabo de entre 3 y 6 meses después de la amputación de la pierna.

Cirugía de conservación de la extremidad

El objetivo de la cirugía de conservación de la extremidad es extirpar todo el cáncer y dejar una pierna o brazo útil. En la mayoría de los pacientes con cáncer de hueso en una extremidad, es posible conservarla. Este tipo de cirugía es muy compleja y requiere cirujanos con capacitación y experiencia especiales. El desafío para el cirujano es extirpar la totalidad del tumor preservando los tendones, los nervios y los vasos cercanos. Esto no siempre es posible. Si un cáncer ha invadido estas estructuras, será necesario extirparlas con el tumor. A veces la cirugía puede resultar en una extremidad dolorosa o que no puede usarse. En ese caso, es posible que la amputación sea la mejor opción.

En la cirugía de conservación de la extremidad, se realiza una escisión amplia para extirpar el tumor. Se utiliza un injerto óseo o una endoprótesis (prótesis interna) para reemplazar el hueso perdido. Las endoprótesis están hechas de metal y de otros materiales. Hay algunas que se usan en niños que están creciendo, y pueden alargarse sin necesidad de una cirugía adicional a medida que el niño crece.

Será necesario realizar otras operaciones si el injerto óseo o la endoprótesis se infecta, se afloja o se rompe. Los pacientes que son sometidos a una cirugía de conservación de la extremidad pueden necesitar más cirugías durante los siguientes 5 años, y es posible que en algún momento algunos necesiten amputación.

La rehabilitación es mucho más intensa después de una cirugía de conservación de la extremidad que después de una amputación. A los pacientes les lleva aproximadamente un año aprender a caminar de nuevo después de una cirugía de conservación de la extremidad en una pierna. Si el paciente no participa en el programa de rehabilitación, el brazo o la pierna que fue conservado podría quedar inutilizado.

Cirugía reconstructiva

Después de la amputación, se puede realizar una cirugía para restaurar o reconstruir una nueva extremidad. Por ejemplo, si debe amputarse la pierna por la mitad del muslo, pueden rotarse la parte inferior de la pierna y el pie, y unirse al hueso del muslo. Lo que antes era la articulación del tobillo pasa a ser la nueva articulación de la rodilla. Esta cirugía se denomina plastia de rotación. Se usa una prótesis para hacer que la nueva pierna tenga la misma longitud que la otra pierna (sana).

Si el tumor de hueso está ubicado en la parte superior del brazo, puede extirparse el tumor y, luego, puede volver a unirse la parte inferior del brazo. Esto le permite al paciente tener un brazo que funciona, pero que es mucho más corto.

Tumores en otras áreas

Siempre que sea posible, el cáncer de hueso en la pelvis se trata con una escisión amplia. De ser necesario, pueden usarse injertos óseos para reconstruir los huesos pélvicos.

Para tratar un tumor en el maxilar inferior, se puede extraer todo el maxilar y, luego, se puede reemplazar con huesos de otras partes del cuerpo.

En el caso de tumores en áreas como la columna vertebral o el cráneo, es posible que no se pueda realizar una escisión amplia en forma segura. El cáncer en estos huesos puede requerir una combinación de tratamientos, como legrado, criocirugía y radiación.

Legrado

En el legrado, el médico escarba  el hueso  hasta retirar el tumor sin tener que extirpar una sección del hueso. Esto deja un agujero en el hueso. En algunos casos, después de haber extraído la mayor parte del tumor, el cirujano tratará el tejido óseo cercano para eliminar cualquier resto de células tumorales. Esto se puede hacer con criocirugía o mediante el uso de cemento óseo.

Criocirugía

Para este tratamiento, se vierte nitrógeno líquido en el agujero que queda en el hueso después de extirpar el tumor. Este frío extremo destruye las células tumorales al congelarlas. Este tratamiento también se denomina crioterapia. Después de la criocirugía, el agujero en el hueso puede rellenarse con injertos óseos o con cemento óseo.

Cemento óseo

El cemento óseo PMMA (polimetilmetacrilato) comienza siendo líquido y se endurece con el tiempo. Se introduce en el agujero del hueso, en forma líquida. A medida que el PMMA  se endurece, genera mucho calor. El calor ayuda a eliminar cualquier resto de células tumorales. Esto permite usar el PMMA sin criocirugía para algunos tipos de tumores de hueso.

Tratamiento quirúrgico de metástasis

Para poder curar un cáncer de hueso, éste y cualquier metástasis que exista tienen que extirparse por completo mediante cirugía. Los pulmones son el lugar más común de propagación a distancia del cáncer de hueso. Se debe planificar muy cuidadosamente la extirpación de la metástasis de cáncer de hueso a los pulmones. Antes de la operación, el cirujano tomará en cuenta la cantidad de tumores, el lugar donde se encuentran, (en uno o ambos pulmones), su tamaño y el estado general de la persona.

Es posible que la tomografía computarizada (CT) de tórax no muestre todos los tumores. El cirujano contará con un plan de tratamiento en caso de que, durante la operación, se encuentren más tumores que no pueden verse en la CT de tórax.

Probablemente, extirpar todas las metástasis del pulmón sea la única posibilidad de cura. No obstante, no todas las metástasis pulmonares pueden extirparse. Algunos tumores son demasiado grandes o están demasiado cerca de estructuras importantes en el tórax (como vasos sanguíneos grandes) como para extirparlos en forma segura. Es posible que las personas cuyo estado de salud general no sea bueno (debido a un estado nutricional deficiente o a problemas con el corazón, el hígado o los riñones) no puedan lidiar con el estrés de la anestesia ni de la cirugía como para extirpar las metástasis.

Para más información, consulte Cirugía contra el cáncer.

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Last Medical Review: November 28, 2017 Last Revised: February 5, 2018

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