Si su seguro de salud es protegido bajo derechos adquiridos y/o es autofinanciado

Si usted adquirió su seguro de salud en el mercado de seguros de salud de su estado, nada de la información aquí contenida aplicará para usted. Esta información es para la gente con un seguro de salud obtenido con su empleo (planes basados en el empleador), o planes de salud individuales más antiguos de algún agente o fuente privada.

¿Qué es un seguro de salud protegido bajo derechos adquiridos?

Los planes protegidos bajo derechos adquiridos son aquellos que fueron vendidos cuando la Ley de Atención Médica Accesible entró en vigor en marzo de 2010 y que no han incurrido en cambios significativos en la cobertura que ofrecen ni en los precios que cobran.

El número total de planes de derechos adquiridos se está reduciendo, y con el tiempo solo quedarán unos pocos, si es que alguno. Esto se debe a que a menudo cambian su cobertura y/o precio de año a año.

Las compañías que han tenido el mismo plan grupal desde marzo de 2010 aún pueden inscribir a sus nuevos empleados en caso de que el plan no haya cambiado en cobertura ni en primas.

Si usted ha tenido su plan de seguro individual o su empleador ha tenido el mismo plan por lo menos desde 2010 o antes, es importante averiguar si se trata de un plan protegido bajo derechos adquiridos.

¿Cómo se diferencias los planes protegidos bajo derechos adquiridos?

    Los planes protegidos bajo derechos adquiridos podrían no cubrir ciertos servicios médicos preventivos y otras cosas que se requieren de los planes más nuevos.

    Los planes protegidos bajo derechos adquiridos cuentan con exclusiones de condición preexistente. Una condición preexistente es un problema de salud que usted tenía antes de unirse al plan de salud. En un plan de salud protegido bajo derechos adquiridos, el periodo de exclusión por condición preexistente podría aún extenderse por muchos años o incluso ser ilimitado. Esto significa que el paciente tendrá que esperar cierto plazo antes de que el plan pudiera pagar cualquier costo de atención médica relacionado a un problema de salud por condición preexistente. Algunos planes individuales se rehúsan absolutamente a cubrir ciertas condiciones pre-existentes como el cáncer.

    Los planes protegidos bajo derechos adquiridos pueden imponer una cláusula adicional de eliminación. Esto impide que alguna enfermedad, parte del cuerpo o sistema corporal en particular reciba cobertura por parte de la póliza, incluso si la enfermedad surgió después de que la persona se haya inscrito en la póliza.

    Si usted cuenta como un plan individual de salud que no cubre condiciones preexistentes, o que no cubre cierta enfermedad, usted puede cambiar a un plan del mercado de seguros médicos durante el periodo de inscripciones abiertas. Requerirá ponerse en contacto con su plan de salud actual para saber cómo y cuándo cancelar su plan protegido bajo derechos adquiridos. Mientras tanto, usted puede apelar las decisiones de cobertura denegada.

    Los planes protegidos bajo derechos adquiridos podrían tener límites sobre los costos anuales

    Algunos planes individuales (es decir, que no sean grupales) que sean protegidos bajo derechos adquiridos tienen límites de cierta cantidad de dinero que pagarán por la atención del paciente por año. Esto puede ser problemático para muchos tipos de cáncer cuyo tratamiento es bastante costoso. Puede que requiera informarse sobre si puede cambiar a una póliza diferente si su plan de seguro individual es protegido bajo derechos adquiridos y tiene límites en la cantidad de dinero para la cobertura.

    Pruebas de detección del cáncer podrían costar más en los planes protegidos bajo derechos adquiridos

    La Ley de Atención Médica Accesible requiere la cobertura de las pruebas de detección del cáncer a bajo costo o sin costo para el paciente. Pero los pacientes con planes protegidos bajo derechos adquiridos pueden tener copagos o coaseguros sobre sus pruebas de detección del cáncer que no se permiten en otros planes. Estos son costos que el paciente deberá pagar de su bolsillo para las pruebas.

    Los planes protegidos bajo derechos adquiridos podrían costarle más si tiene cáncer

    Especialmente con los planes individuales, las compañías de seguro a menudo requieren una prueba del estado de salud antes de que se le venda una póliza de salud. La gente que tenía condiciones preexistentes de salud a menudo tuvo que pagar más (si es que tuvo la oportunidad de adquirir una póliza) que las personas sin dichas afecciones. Si este es su caso, podría tener la posibilidad de buscar por un seguro que sea menos costoso en el mercado de seguros de su estado.

Planes de salud autofinanciados y autoasegurados

La única forma de asegurrse de que su plan de salud basado en su empleo es autoasegurado es preguntando. Esto es importante porque los planes autoasegurados tienen menos reglas, lo cual no podría ser favorable para las personas con cáncer.

En los planes autoasegurados, el empleador o el sindicato cubren el costo de los gastos médicos para sus empleados y sus familias, en lugar de tener que pagar a una compañía de seguros por el plan de salud. Los planes autoasegurados a veces son referidos como “planes autofinanciados”.

  •  Éstos no tienen que cubrir los “beneficios de salud esenciales” que son obligatorios en otros planes bajo la Ley de Atención Médica Accesible, aunque sí tienen que cubrir algunos de los beneficios para el bienestar y prevención.
  • Aquellos planes que no cubren los beneficios esenciales también se les permite que establezcan una cantidad de dinero como límite en su cobertura de gastos médicos.
  • En caso de que ofrezcan cobertura a personas dependientes, deben cubrir a los hijos de los empleados hasta la edad de 26.
  • También pueden limitar cuánto pagarán por los beneficios de salud supuestamente no esenciales, pero no pueden establecer una cantidad de dinero de por vida en la gente que se asegura con dichos planes.

Debido a que los empleadores que autoaseguran a sus empleados a menudo contratan a una compañía de seguros para que procese y administre las reclamaciones del plan de salud, puede ser difícil saber si su empleador autoasegura a sus empleados salvo que usted lo pregunte. Si la compañía es autoaseguradas, ciertas protecciones de la Ley de Atención Médica Accesible no aplican a su plan.

Antes de someterse a algún tratamiento o atención preventiva, se recomienda que consulte con su administrador del seguro sobre qué tanto de su atención quedará cubierta. Esto es especialmente importante para informarse sobre la reconstrucción del seno tras la mastectomía y servicios de la salud mental. Los estudiantes universitarios bajo licencia médica para ausentarse puede que también eso les afecte. Usted querrá solicitar una copia del Resumen de Beneficios del Plan para que pueda tener una mejor idea sobre qué es lo que está cubierto para el futuro.

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con amplia experiencia en contenidos médicos.

State Health Care Marketplaces – US Department of Health and Human Services 

Teléfono sin cargos: 1-800-318-2596 (también en español)

TTY: 1-855-889-4325
Sitio Web: www.healthcare.gov

US Department of Labor, Employee Benefits, Security Administration (EBSA)

Teléfono sin cargos: 1-866-444-3272
Sitio Web: www.dol.gov/ebsa

    Información sobre legislación de beneficios para los empleados, incluyendo los requisitos para los programas COBRA, FMLA, HIPAA de cobertura basada en el empleador y planes autofinanciados de seguro médico. También cuenta con información sobre cambios recientes en las leyes sobre atención médica. La información para las personas en reserva para las Fuerzas Armadas que deben dejar su empleo para acudir al llamado de servicio activo, puede accederse en: www.dol.gov/elaws/vets/userra/mainmenu.asp

National Association of Insurance Commissioners 

Teléfono sin cargos: 1-866-470-6242
Sitio Web: http://naic.org/state_web_map.htm

    Ofrece información de contacto sobre la comisión de seguros de su estado Podrá ponerse en contacto con la comisión de seguros para información sobre seguros médicos que sea específica para su estado, para saber qué puede hacer sobre problemas que tenga con su compañía de seguro médico.

Cancer Legal Resource Center (CLRC)
Teléfono sin cargos: 1-866-843-2572 (puede que requiera dejar un número para que le llamen posteriormente)

Sitio Web: www.cancerlegalresources.org

    Ofrece consultoría legal gratuita sobre leyes y recursos para muchos aspectos relacionados con el cáncer, incluyendo cuestiones sobre seguro médico, denegación de beneficios y beneficios gubernamentales.

Patient Advocate Foundation (PAF)

Teléfono sin cargos: 1- 800-532-5274
Sitio Web: www.patientadvocate.org

    Esta fundación trabaja en conjunto con el paciente y su compañía de seguro médico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura médica, retención del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagnóstico, con asistencia de administradores de casos, médicos, y abogados. Para pacientes de cáncer en tratamiento o aquéllos con menos de 2 años sin recibir tratamiento.

Last Medical Review: January 25, 2016 Last Revised: January 25, 2016

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