Obtención de la pre-aprobación o pre-autorización médica

Las compañías de seguro de salud usan un proceso de pre-aprobación o pre-autorización para verificar que cierto medicamento, procedimiento o servicio es médicamente necesario ANTES de proceder (o de suministrar la receta médica). Esto es extremadamente importante que lo sepan las personas, especialmente las que están recibiendo tratamiento contra el cáncer. Si el servicio se lleva a cabo antes de que el plan de seguro médico lo apruebe, usted podría quedar con la responsabilidad de cubrir el costo por completo, mientras que la compañía de seguros pague nada en lo absoluto.

Para los medicamentos con receta

A menudo se usa la pre-autorización para los medicamentos de alto costo que sean recetados. Esto implica que su médico debe explicar que el medicamento es medicamento necesario antes de que la compañía de seguro médico cubra su costo. Puede que la compañía requiera que usted reciba un medicamento distinto o que tenga que probar con uno diferente antes de que le aprueben el que su doctor haya recetado. Si existe alguna razón para creer que el medicamento preferido por su compañía de seguro médico tampoco surtirá el efecto buscado, o que no sería seguro par austed, usted podrá apelar su decisión. Para más al respecto, puede referirse a nuestra información disponible en Qué hacer si su plan médico deniega su reclamación.

Para cirugías, procedimientos médicos, tratamientos u hospitalizaciones

Si usted va a ser admitido(a) para internarse en el hospital, o si está contemplando cualquier tipo de cirugía, procedimiento médico o tratamiento, podría querer consultar con su compañía aseguradora primero para asegurarse de que no se requiere de alguna autorización previa.

En caso de requerir de autorización previa, su médico requerirá ponerse en contacto con la compañía de seguros para explicar el motivo para la cirugía, procedimiento médico, tratamiento o admisión en el hospital. A menudo esto constituye la única forma de asegurarse que su compañía de seguros cubrirá este gasto.

Para atención fuera de su red de proveedores médicos

Podría ser que usted también requiera obtener la pre-autorización antes de que busque la atención fuera de su red de proveedores médicos. Bajo la mayoría de los planes, los afiliados deberán hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores e instituciones de atención médica con quienes tienen convenios. Puede que estos planes requieran que los afiliados deban optar por proveedores de una lista o una red de proveedores en particular.

Cuando opta por recibir la atención de un proveedor fuera de la red, por lo general usted paga más, o posiblemente paga el total de la factura sin ayuda de su plan de seguro médico. Algunos de estos planes requerirán que pague al menos parte del costo por consultar a alguien fuera de la red en caso de conseguir la aprobación del plan antes de incurrir en la consulta o el servicio (conocido también como pre-autorización). Puede que usted tenga mayores probabilidades de recibir la cobertura para servicios fuera de su red de proveedores en caso de que su plan no cuente con los servicios médicos necesarios dentro de la red.

¿Requiere de una pre-aprobación en caso de alguna urgencia?

Las reglas para la autorización previa típicamente no aplican de la misma manera para las urgencias médicas, pero puede que no haya un desacuerdo respecto a qué constituye un servicio de emergencia. En caso de haber cualquier duda, se recomienda que se ponga en contacto con su compañía de plan de salud tan pronto como sea posible para saber sobre la cobertura.

¿Y qué pasa en el caso de que no sabía que necesitaba de una pre-aprobación?

No es común que las personas sean vistas en las salas de emergencia u hospitales que aparecen incluidos como parte la red de proveedores de atención médica, pero que luego se enteran de que el médico que les atendió no forma parte de dicha red. En los casos en que usted no sabía (y puede que usted no tuviera forma alguna de saberlo), usted puede apelar la decisión de su compañía de seguro médico de no cubrir el costo de la atención o servicios recibidos. Para más al respecto, puede referirse a nuestra información disponible en Qué hacer si su plan médico deniega su reclamación. Si usted no puede hacer que su compañía pague, también puede intentar ponerse en contacto con las entidades reguladoras que están a cargo de supervisar a las compañía aseguradoras (refiérase a nuestra información disponible Cómo manejar un seguro médico cuando se tiene cáncer para más detalles). Si las apelaciones y los reguladores no resultan de ayuda, podría contemplar llegar a una negociación con los médicos para que le reduzcan su factura. Refiérase a nuestra información disponible en Si tiene dificultades para pagar una factura médica.

Si no se le aprueba un tratamiento que su médico indica que usted necesita

Puede que quiera consultar con el administrador de su compañía de seguro médico u obtener la ayuda de su equipo médico para buscar que le aprueben su tratamiento. También puede preguntar a su médico si hay algún otro tratamiento que sería igual de eficaz, uno el cual sea más propenso a ser aprobado por su plan de seguro médico.

Usted puede apelar estas decisiones justo como lo haría para una negación de reclamación. Podría ser que consiga que su plan de salud reverse su decisión anterior.

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con amplia experiencia en contenidos médicos.

Conjuntamente con la Sociedad Americana Contra El Cáncer, a continuación se indican otras fuentes de información y apoyo.

Obtención de ayuda respecto al seguro médico

US Department of Health & Human Services
Sitio Web: www.healthcare.gov

    Para la información más actual sobre atención médica y legislación sobre seguros médicos, y cómo le podría afectar.

Cancer Legal Resource Center (CLRC)
Línea telefónica gratuita: 1-866-843-2572 (puede que requiera dejar un número para que le llamen posteriormente)
Sitio Web: www.cancerlegalresources.org

    Ofrece consultoría legal gratuita sobre leyes y recursos para muchos aspectos relacionados con el cáncer, incluyendo cuestiones sobre seguro médico, gación de beneficios y beneficios gubernamentales.

National Association of Insurance Commissioners 
Teléfono sin cargos: 1-866-470-6242
Sitio Web: http://naic.org/state_web_map.htm

    Ofrece información de contacto sobre la comisión de seguros de su estado Podrá ponerse en contacto con la comisión de seguros para información sobre seguros médicos que sea específica para su estado, o para reportar problemas con su compañía de seguro médico.

Patient Advocate Foundation (PAF)
Teléfono sin cargos: 1- 800-532-5274
Sitio Web: www.patientadvocate.org

    Esta fundación trabaja en conjunto con el paciente y su compañía de seguro médico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura médica, retención del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagnóstico, con asistencia de administradores de casos, médicos, y abogados. Para pacientes de cáncer en tratamiento o aquéllos con menos de 2 años sin recibir tratamiento.

Medicare Rights Center (para quienes cuentan con Medicare)
Teléfono sin cargos: 1-800-333-4114
Sitio Web: www.medicarerights.org

    Este servicio puede ayudarle a entender sus derechos y beneficios, aprender el funcionamiento del sistema de Medicare y obtener atención de calidad. También pueden ayudarle a solicitar asistencia de programas que ayudan a reducir sus costos de medicinas y atención médica, le orientan por el proceso de apelaciones si su plan de Medicare para medicamentos recetados rechaza cobertura para las medicinas que necesita.

Sus derechos laborales

US Department of Labor, Employee Benefits, Security Administration (EBSA)
Teléfono sin cargos: 1-866-444-3272
Sitio Web: www.dol.gov/ebsa

    Información sobre legislación de beneficios para los empleados, incluyendo los requisitos para los programas COBRA, FMLA, HIPAA de cobertura basada en el empleador y planes autofinanciados de seguro médico. También cuenta con información sobre cambios recientes en las leyes sobre atención médica. La información para las personas en reserva para las Fuerzas Armadas que deben dejar su empleo para acudir al llamado de servicio activo, puede accederse en: www.dol.gov/elaws/vets/userra/mainmenu.asp

* La inclusión en estas listas no implica endoso por parte de la Sociedad Americana Contra El Cáncer.

Last Medical Review: January 25, 2016 Last Revised: January 25, 2016

La información médica de la La Sociedad Americana Contra El Cáncer está protegida bajo la ley Copyright sobre derechos de autor. Para solicitudes de reproducción, por favor escriba a  permissionrequest@cancer.org.