Obtención de seguro médico en el trabajo

Si su empleador ofrece cobertura de salud, por lo general su solicitud no puede ser rechazada ni se le puede cobrar más debido a su estado de salud o el de un dependiente. Pero los empleadores pueden negar o restringir la cobertura por otras razones (como trabajar por tiempo parcial), siempre y cuando las razones no estén relacionadas con su salud o la de un dependiente y éstas apliquen a todos los empleados.

¿Qué es un seguro de salud financiado por el empleador o un seguro de salud grupal?

Los planes de salud financiados por el empleador van dirigidos a beneficiar a grupos de personas. Por lo general, los planes médicos colectivos cubren a los empleados en una misma organización, y a menudo incluye a sus dependientes. Algunos empleadores pagan parte de las primas del seguro médico del empleado, las cuales son los pagos mensuales necesarios para continuar con la cobertura. Los sindicatos y otras organizaciones también pueden ofrecer seguro de salud grupal a sus miembros.

Muchas personas obtienen cobertura médica a través de un plan grupal ofrecido por el empleador o el empleador del cónyuge. La Ley de Atención Médica Accesible dispone que los empleadores con 50 empleados o más a tiempo completo tienen que ofrecer seguro médico a sus empleados o de lo contrario tendrán que pagar una penalización. Aunque muchos empleadores ofrecen cobertura para cónyuges o dependientes, no están obligados a hacerlo. Los empleadores con menos de 50 empleados a tiempo completo no están obligados a ofrecer seguro médico.

Cómo inscribirse en el seguro de salud en el empleo

Generalmente, puede inscribirse en un plan de salud para usted y sus dependientes cuando se empieza un nuevo trabajo. Después de esto, a menudo es posible agregarse a sí mismo(a), así como a su cónyuge o hijo a la póliza de seguro de salud del empleo durante el periodo de inscripción. La inscripción sucede una vez al año y dura una semana o dos. Si no está seguro cuando ocurre el periodo de inscripción, pregunte al administrador del seguro de salud en el trabajo. Normalmente, la persona a cargo de esto pertenece al departamento de administración de prestaciones o de recursos humanos.

Cambios en su situación

Usted también puede inscribirse incluso fuera del periodo de inscripción si usted o su cónyuge tuvo un evento significativo (ver lista más adelante) que dio lugar a que usted o un miembro de la familia necesite cobertura médica. Consulte con el administrador del seguro de salud en el trabajo sobre su situación, y pregunte cómo puede inscribirse rápidamente. En general, tiene cerca de 30 días después del evento significativo para agregar a alguien al plan médico del trabajo.

Con frecuencia, se puede agregar usted mismo o un dependiente a una póliza de seguro de salud del empleo sin esperar por el período de inscripción en caso de que surja cualquiera de los siguientes eventos significativos:

  • Contrajo matrimonio
  • Legalmente se convirtió en separado o se divorció
  • Usted o su cónyuge fue despedido o renunció al trabajo
  • Usted o su cónyuge se retiró o se incapacitó
  • El nacimiento de un bebé
  • La adopción de un niño
  • Su cónyuge perdió su plan médico debido al cambio de trabajo o ya no califica para el seguro en el trabajo
  • La póliza de su cónyuge dejó de cubrirle a él o a ella
  • Muerte de su cónyuge que resulta en pérdida del seguro que cubría a usted o a su hijo

Si usted o su cónyuge ha perdido recientemente la cobertura de salud, la mayoría de los planes de seguro en el empleo permitirá a un empleado inscribirse en el seguro de salud grupal en cualquier momento. También puede agregar a un nuevo miembro de la familia si es necesario. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible después de que ocurra el evento significativo.

Conozca más sobre cada plan de salud ofrecido en el trabajo

Al seleccionar entre las opciones de seguro médico y de administración de atención médica, lea cuidadosamente la información que se provee para cada opción. Por lo general, se tiene la oportunidad de comparar distintos tipos de cobertura durante los periodos de inscripción. También puede pedir el Resumen de los beneficios del plan (SPB) a su administrador del seguro de salud en cualquier momento. El SPB consiste en una comparación fácil de leer sobre lo que cubre cada plan. Usted puede leer más acerca de los principales tipos de planes de seguro médico en Tipos de planes de seguro médico. También hay una hoja de cálculo para ayudarle a comparar cuánto le costará cada plan. Mantenga disponibles el número de teléfono y la dirección de correo electrónico del administrador para preguntas sobre la cobertura del plan y la red.

Es importante saber de antemano si el plan que está considerando es uno de los planes de derechos adquiridos (grandfathered plans) o un plan autoasegurado (lea Planes de derechos adquiridos y planes autoasegurados para más información), en los cuales la cobertura es limitada (con límites anuales y exclusiones por condiciones preexistentes). Consulte con su administrador del seguro de salud en el trabajo antes de inscribirse para averiguar si usted está optando por un plan que existía antes de marzo de 2010. En ese momento, también puede preguntar si usted está considerando un plan de salud autoasegurado. Si cualquiera de estas aplica, puede que haya importantes límites en su cobertura.

La mayoría de los planes son más recientes y cumplen con los requisitos de la Ley de Atención Médica Accesible que no permite exclusiones de condición preexistente, límites anuales en la cantidad a pagar o cargos adicionales debido a sus problemas de salud. Si alguien en su familia tiene cáncer, usted querrá asegurarse de que el plan que elija cubrirá las condiciones preexistentes sin un período de espera y sin un límite en lo que el seguro pagará.

Si usted o un dependiente tiene cáncer, resulta especialmente importante optar por un plan médico que mejor se ajuste a sus necesidades. Al comparar planes médicos, considere un número de factores, incluyendo:

  •  ¿Cuáles son todos los beneficios cubiertos por el plan?
  •  ¿Cuáles son todos los costos asociados con el plan, incluyendo primas mensuales, deducibles, copagos y coaseguro?
  •  ¿Están sus proveedores (médico de atención primaria, médicos que tratan el cáncer, centros hospitalarios y especialistas) incluidos en la red de médicos y hospitales cubiertos por el plan?
  • ¿Cuál es el límite de desembolso del plan para usted o su familia? El límite de desembolso típicamente consiste en el dinero que usted paga por deducibles, copagos y coaseguro. A menudo no incluye servicios fuera de la red ni beneficios para la salud “no esenciales” o tratamientos que el plan no cubre.
  •  ¿Cubre el plan los medicamentos recetados? Para más información sobre este asunto, refiérase al documento (disponible en inglés) de la Red de Acción de Cáncer de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS CAN) Tips for Choosing a Health Insurance Plan with the Best Prescription Drug Coverage for You.

Es posible que usted también tenga una preferencia por el tipo de seguro que desee (lea Tipos de planes de seguro médico). Algunas personas prefieren un plan de pago-por-servicio, mientras que otras optan por un plan de HMO (Organización para el mantenimiento de la salud), y existen otros tipos de plan.

¿Debo considerar una póliza individual?

En general, el seguro grupal financiado por el empleador es mejor para la mayoría de las personas que el seguro individual. Pero si usted sabe que la cobertura del seguro de su empleo costará más de 9.5% de su ingreso, puede que usted encuentre una mejor oferta en el mercado de seguros médicos de su estado.

¿Debo cambiar de trabajo para obtener mejores beneficios?

Si está satisfecho en su trabajo, tal vez no quiera cambiar de empleo para obtener mejores beneficios. Sin embargo, usted podría considerar la compra de una póliza con mayor cobertura en un seguro de salud por su cuenta. También puede hablar con su empleador acerca de los beneficios que su compañía ofrece. Para mantener buenos trabajadores, algunos empleadores están dispuestos a agregar o mejorar los beneficios. Pero si su empleador no puede hacer cambios y usted no puede pagar por beneficios, entonces puede que sea el momento de buscar otro empleo con mejores beneficios.

Un buen paquete de beneficios es parte importante de sus ganancias. Si usted está buscando otras oportunidades de empleo, examine cuidadosamente el paquete de beneficios. Por supuesto, usted probablemente no pediría ver el paquete de beneficios durante la primera entrevista. Pero cuando le ofrezcan el trabajo, pida revisar los beneficios antes de tomar la decisión de aceptar la oferta de empleo. Revisar los paquetes de beneficios del empleado es totalmente aceptable e incluso esperado por los empleadores. Muchos empleadores proveen los paquetes de beneficios como parte del proceso de entrevista. Generalmente quieren que los solicitantes sepan que su compañía es un buen lugar para trabajar. Además, a la mayoría de los empleadores no les molesta esperar más o menos un día para obtener su respuesta.

Por lo general, los grandes empleadores ofrecen los beneficios más generosos. A menudo ofrecen no sólo un plan de atención médica, seguro de vida y seguro de discapacidad, sino también otros beneficios.

¿Puedo obtener ayuda con las primas en el mercado de seguros médicos si no me inscribo en el plan de mi trabajo?

Algunas veces. Si su seguro individual cuesta más de 9.5% del ingreso bruto ajustado de su hogar, puede comprar un seguro para usted en el mercado de seguros médicos de su estado. Usted puede calificar para ayuda con las primas o demás gastos si sus ingresos son bastante bajos. Si su cobertura individual en el trabajo cuesta 9.5% o menos de su ingreso familiar, usted puede adquirir un plan en el mercado de seguros médicos, pero no recibirá ayuda con las primas.

¿Puedo adquirir un plan en el mercado de seguros médicos si la cobertura para dependientes o familiares cuesta demasiado en el trabajo?

Sí. En ocasiones, a pesar de que la cubertura individual del empleado es costeable (si cumple con el límite de 9.5% indicado anteriormente), la cobertura de familiares y dependientes no lo es. En este caso, el empleado puede obtener su cobertura en el trabajo y comprar en el mercado de seguros médicos para tratar de obtener la cobertura de bajo costo para la familia. Sin embargo, usted no será elegible para asistencia con las primas en la cobertura familiar.

Datos que usted necesita saber

  • Usted o su cónyuge tiene que estar empleado
  • Los empleados puedan obtener la cobertura del dependiente para incluir al cónyuge y a hijos hasta que cumplan 26 años
  • El empleador puede pagar todo o parte de la prima; la parte del empleado puede deducirse del pago
  • El empleado debe elegir un plan
  • Los costos de la prima pueden ser altos, sobre todo para cobertura familiar
  • Si perdió su seguro o hubo un evento significativo en su familia (vea lista anterior), a usted se le permitirá inscribirse fuera de los periodos de inscripción.
  • Algunos planes financiados por el empleador no tienen que cumplir todos los requisitos de los nuevos planes médicos (algunos pueden tener límites, periodos de exclusión por condiciones prexistentes u otros problemas)
  • Si la cobertura del plan financiado por el empleador tiene primas muy altas comparado con su remuneración, es posible que usted aún pueda calificar para comprar un seguro en el mercado de seguros médicos

Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con amplia experiencia en contenidos médicos.

Conjuntamente con la Sociedad Americana Contra El Cáncer, a continuación se indican otras fuentes de información y apoyo.

US Department of Labor, Employee Benefits, Security Administration (EBSA)
Teléfono sin cargos: 1-866-444-3272
Sitio Web: www.dol.gov/ebsa

    Información sobre legislación de beneficios para los empleados, incluyendo los requisitos para los programas COBRA, FMLA, HIPAA de cobertura financiada por el empleador y planes autofinanciados de seguro médico. También cuenta con información sobre cambios recientes en las leyes sobre atención médica. La información para las personas en reserva para las Fuerzas Armadas que deben dejar su empleo para acudir al llamado de servicio activo, puede accederse en: www.dol.gov/elaws/vets/userra/mainmenu.asp

State Health Care Marketplaces – US Department of Health and Human Services
Teléfono sin cargos: 1-800-318-2596 (también en español)
TTY: 1-855-889-4325
Sitio Web: www.healthcare.gov

    Provee información sobre la nueva ley de seguros médicos, le guía por los pasos necesarios para encontrar un seguro, y mucho más. Si no tiene acceso a Internet, el número de teléfono le conectará con el mercado de seguros médicos de su estado.

US Department of Health & Human Services
Sitio Web: www.healthcare.gov

    Para la información más actual sobre atención médica y legislación sobre seguros médicos, y cómo le afecta.

National Association of Insurance Commissioners
Teléfono sin cargos: 1-866-470-6242
Sitio Web: http://naic.org/state_web_map.htm

    Ofrece información de contacto sobre la comisión de seguros de su estado. Puede contactar la comisión de seguros del estado para información específica a su estado, o reportar problemas con su compañía de seguros

Patient Advocate Foundation (PAF)
Teléfono sin cargos: 1- 800-532-5274
Sitio Web: www.patientadvocate.org

    Esta fundación trabaja en conjunto con el paciente y su compañía de seguro médico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura médica, retención del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagnóstico, con asistencia de administradores de casos, médicos, y abogados. Para pacientes de cáncer en tratamiento o aquellos con menos de dos años sin recibir tratamiento.

Cancer Legal Resource Center (CLRC)
Línea telefónica gratuita: 1-866-843-2572 (puede que requiera dejar un número para que le llamen posteriormente)
Sitio Web: www.cancerlegalresources.org

    Ofrece consultoría legal gratuita sobre leyes y recursos para muchos aspectos relacionados con el cáncer, incluyendo cuestiones sobre seguro médico, denegación de beneficios y beneficios gubernamentales.

* La inclusión en esta lista no implica endoso por parte de la Sociedad Americana Contra El Cáncer.

Last Medical Review: January 4, 2016 Last Revised: January 4, 2016

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