Tratamiento típico de la leucemia linfocítica aguda

El principal tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (ALL) en adultos es el uso de quimioterapia a largo plazo. En los últimos años, los médicos han comenzado a utilizar regímenes de quimioterapia más intensivos, lo que ha conducido a más respuestas al tratamiento. Pero estos regímenes también tienen más probabilidades de causar efectos secundarios, como cuentas bajas de glóbulos blancos. Es posible que los pacientes necesiten tomar otros medicamentos para prevenir o tratar estos efectos secundarios.

Típicamente el tratamiento se realiza en tres fases:

  • Inducción (o inducción de la remisión).
  • Consolidación (intensificación)
  • Mantenimiento

El tratamiento total usualmente tarda aproximadamente dos años, siendo la fase de mantenimiento la que requiere más tiempo. El tratamiento puede ser más o menos intenso, dependiendo del subtipo de ALL y de otros factores pronósticos.

La ALL se puede propagar al área que rodea el cerebro y la médula espinal. Algunas veces, esto ya ha ocurrido cuando se realiza por primera vez el diagnóstico de la ALL. Esta propagación se descubre cuando el médico realiza una punción lumbar y se observan células leucémicas al examinar el líquido con un microscopio. El tratamiento para esto se aborda más adelante.

Aun cuando no se descubren células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo al momento del diagnóstico, es posible que hubiese muy pocas células como para que estas pruebas pudieran reconocerlas o ellas podrían comenzar a crecer posteriormente en la superficie del cerebro y la médula espinal. Por esta razón, una parte importante del tratamiento de la ALL es la profilaxis del sistema nervioso central, un tratamiento que tiene como objetivo asegurar que la leucemia no se propague al área alrededor del cerebro o la médula espinal. Esto también se describe con más detalle a continuación.

Inducción

El objetivo de la quimioterapia de inducción es una remisión. Esto significa que ya no se encuentran células leucémicas en las muestras de médula ósea, que regresan las células normales de la médula y que las cuentas de sangre son normales. Sin embargo, una remisión no es necesariamente una cura, ya que las células leucémicas aún pudieran estar escondidas en algún lugar del cuerpo.

Ésta es una fase de quimioterapia intensiva que usualmente dura un mes más o menos. Puede que se usen diferentes combinaciones de medicamentos de quimioterapia, aunque típicamente incluye:

  • Vincristina
  • Dexametasona o prednisona
  • Doxorrubicina (Adriamycin) o daunorrubicina o un medicamento similar de antraciclina

Con base en los factores pronósticos del paciente, algunos regímenes también pueden incluir ciclofosfamida (Cytoxan), L-asparaginasa, etopósido (VP-16) y/o altas dosis de metotrexato o citarabina (ara-C) como parte de la fase de inducción.

Para aquellos pacientes con ALL cuyas células leucémicas tienen un cromosoma Filadelfia, con frecuencia también se incluye un medicamento dirigido tal como imatinib (Gleevec).

El primer mes de tratamiento es bastante intensivo, y requiere de visitas frecuentes al médico. Usted puede pasar algo o mucho de su tiempo en el hospital debido a que pueden ocurrir infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante que el niño tome todas las medicinas que se le receten. Algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida. No obstante, gracias a los avances en la atención de apoyo (atención de enfermería, nutrición, antibióticos, factores de crecimiento, transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas según sea necesario, etc.) de los últimos años, estas complicaciones son mucho menos comunes que en el pasado.

La mayoría de las veces la leucemia entra en remisión con quimioterapia de inducción. Sin embargo, debido a que las células leucémicas aún pueden estar escondidas en algún lugar del cuerpo, se requiere de tratamiento adicional.

Profilaxis o tratamiento del sistema nervioso central: el tratamiento para evitar que las células leucémicas se propaguen al sistema nervioso central (profilaxis) es similar al que se emplea para tratar la leucemia que se ha propagado al CNS. A menudo, esto se comienza durante la inducción y se continúa por otras fases de tratamiento. Esto puede incluir uno o más de los siguientes:

  • Quimioterapia inyectada directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal). El medicamento que se usa con más frecuencia es el metotrexato, aunque algunas veces también se puede usar citarabina o un esteroide, como prednisona. La quimioterapia intratecal se puede administrar durante la punción lumbar (espinal) o a través de un reservorio de Ommaya (esto se abordó en la sección sobre cirugía).
  • Altas dosis de metotrexato por vía IV o citarabina.
  • Radioterapia al cerebro y a la médula espinal.

Consolidación (intensificación)

Si la leucemia entra en remisión, la siguiente fase con frecuencia consiste en otro curso bastante corto de quimioterapia, usando muchos de los mismos medicamentos que se utilizaron en la terapia de inducción. Esto usualmente dura varios meses. Usualmente los medicamentos se administran en dosis altas, por lo que el tratamiento es bastante intenso. Durante el tratamiento de mantenimiento, se puede continuar la profilaxis del CNS. También se continúa con un medicamento dirigido, como el imatinib, para pacientes cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia.

Algunos pacientes que están en remisión, como aquellos que tienen ciertos subtipos de ALL u otros factores pronósticos desfavorables, aún corren un alto riesgo de recurrencia (regreso de la leucemia). Los médicos pueden sugerir en estos momentos un alotrasplante de células madre (SCT), especialmente para aquellos que tienen un hermano o hermana que podría ser un buen donante compatible. Un autotrasplante de células madre puede ser otra opción. Es necesario que se evalúen detenidamente los riesgos y beneficios posibles del trasplante de células madre para cada paciente según su caso particular, ya que aún no está claro qué tan útil es para cada paciente. Los pacientes que consideren este procedimiento pueden recibir mejor servicio si lo reciben en un centro que haya realizado muchos trasplantes de células madre, y deben preguntar acerca de realizarlo como parte de un estudio clínico.

Mantenimiento

Después de la consolidación, generalmente se pone al paciente en un programa de mantenimiento con quimioterapia que consiste en metotrexato y 6-mercaptopurina (6-MP). En algunos casos esto se puede combinar con otros medicamentos como vincristina y prednisona.

Para aquellos pacientes con ALL, cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia, con frecuencia también se incluye algún medicamento dirigido como el imatinib.

Usualmente el mantenimiento dura aproximadamente dos años. Durante el tratamiento de mantenimiento, se puede continuar la profilaxis del CNS.

Algunos médicos consideran que la terapia de mantenimiento puede no ser necesaria para algunas leucemias como la ALL de células T y la ALL de células B maduras (leucemia de Burkitt).

Tasas de respuesta al tratamiento de la leucemia linfocítica aguda

Por lo general, aproximadamente de 80 a 90% de los adultos tendrá remisiones completas en algún momento durante estos tratamientos. Esto significa que ya no se observará la presencia de células leucémicas en la médula ósea. Desafortunadamente, aproximadamente la mitad de estos pacientes sufren un relapso, por lo que la tasa general de curación es de 30 a 40%. Una vez más, estas tasas varían dependiendo del subtipo de leucemia linfocítica aguda (ALL) y de otros factores pronósticos. Por ejemplo, las tasas de pacientes curados suelen ser más altas en los pacientes que son más jóvenes y más bajas en los pacientes de edad más avanzada.

¿Qué sucede si la leucemia no responde o regresa después del tratamiento?

Si la leucemia es refractaria, esto es, si no desaparece con el primer tratamiento (lo cual sucede en aproximadamente 10 a 20% de los pacientes), entonces se pueden tratar dosis más intensivas o medicamentos nuevos de quimioterapia, aunque es menos probable que surtan efecto. Puede que los anticuerpos monoclonales, tal como blinatumomab (Blincyto) o inotuzumab ozogamicina (Besponsa), sean una opción para pacientes con leucemia linfocítica aguda de células B.  Se puede intentar un trasplante de células madre si la leucemia se puede poner al menos en remisión parcial. También se pueden considerar estudios clínicos de nuevos métodos de tratamiento.

Si la leucemia entra en remisión con un tratamiento inicial, pero luego regresa (recurre), con mayor frecuencia lo hará en la médula ósea y la sangre. Ocasionalmente, el cerebro o el líquido cefalorraquídeo será el primer lugar donde recurran.

En estos casos, algunas veces es posible poner la leucemia en remisión otra vez con más quimioterapia, aunque es posible que esta remisión no dure. El método de tratamiento puede depender de lo pronto que recurra la leucemia después del primer tratamiento. Si la recaída ocurre después de un intervalo prolongado, se puede usar el mismo tratamiento o uno similar para tratar una segunda remisión. Si el intervalo de tiempo es corto, puede que se necesite una quimioterapia más agresiva con otros medicamentos. Puede que un anticuerpo monoclonal, tal como blinatumomab (Blincyto) o inotuzumab ozogamicina (Besponsa), sea una opción para pacientes con leucemia linfocítica aguda de células B.

Los pacientes con leucemia linfocítica aguda con el cromosoma Filadelfia que tomaron algún medicamento dirigido como imatinib (Gleevec) a menudo se les cambia a otro medicamento dirigido.

Para pacientes con leucemia de células T, el medicamento quimioterapéutico nelarabina (Arranon) pudiera ser útil.

Si se puede lograr una segunda remisión, la mayoría de los médicos recomendarán algún tipo de trasplante de células madre, si es posible.

Si la leucemia no desaparece o continúa recurriendo, eventualmente el tratamiento con quimioterapia no será muy útil. Si un trasplante de células madre no es una opción, el paciente puede considerar participar en un estudio clínico de tratamientos más nuevos.

Tratamiento paliativo

En algún punto, puede que sea evidente que es extremadamente poco probable curar la leucemia con tratamiento adicional, incluso estudios clínicos. En este momento, el enfoque del tratamiento puede cambiar para controlar los síntomas causados por la leucemia, en lugar de tratar de curar la leucemia. A esto se le puede llamar tratamiento paliativo o atención de apoyo. Por ejemplo, el médico puede recomendar una terapia menos intensiva para tratar de retrasar el crecimiento de la leucemia en lugar de tratar de curarla.

A medida que la leucemia crece en la médula ósea puede causar dolor. Es importante que usted esté tan cómodo como sea posible. Los tratamientos que pueden ser útiles incluyen radiación y medicinas apropiadas contra el dolor. Si las medicinas como aspirina e ibuprofeno no ayudan, medicamentos opiáceos más fuertes como la morfina pueden ser útiles.

Los otros síntomas comunes de la leucemia son recuentos sanguíneos bajos y cansancio. Se pueden necesitar medicinas o transfusiones de sangre para ayudar a corregir estos problemas. Las náuseas y la pérdida del apetito se pueden tratar con medicamentos y complementos alimenticios altos en calorías. Pueden ocurrir infecciones que se pueden tratar con antibióticos.

Para obtener más información sobre el tratamiento paliativo, lea la sección “¿Qué ocurre si el tratamiento de la leucemia linfocítica aguda deja de surtir efecto?”.

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Last Medical Review: December 15, 2014 Last Revised: August 21, 2017

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