Tratamiento típico de la leucemia linfocítica aguda

(Nota: esta información es acerca del tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (ALL) en adultos. Para aprender sobre ALL en los niños, consulte Leucemia en niños).

El principal tratamiento de la leucemia linfocítica aguda (ALL) en adultos es generalmente quimioterapia a largo plazo. En los últimos años, los médicos han comenzado a utilizar regímenes de quimioterapia más intensivos, lo que ha conducido a más respuestas al tratamiento. Pero estos regímenes también tienen más probabilidades de causar efectos secundarios, como recuentos bajos de glóbulos blancos. Es posible que los pacientes necesiten tomar otros medicamentos para prevenir o tratar estos efectos secundarios.

Por lo general, el tratamiento consiste en tres fases:

  • Inducción (inducción de la remisión)
  • Consolidación (intensificación)
  • Mantenimiento

Por lo general, el tratamiento total tarda aproximadamente 2 años, siendo la fase de mantenimiento la que requiere más tiempo. El tratamiento puede ser más o menos intenso, dependiendo del subtipo de ALL y de otros factores pronósticos.

La ALL se puede propagar al área que rodea el cerebro y la médula espinal. Algunas veces, esto ya ha ocurrido cuando se realiza por primera vez el diagnóstico de la ALL. Esta propagación se descubre cuando el médico realiza una punción lumbar y se descubren células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo que rodea el cerebro y la médula espinal. El tratamiento para esto se aborda más adelante.

Aun cuando no se descubren células leucémicas en el líquido cefalorraquídeo al momento del diagnóstico, es posible que se puedan extender hasta allí posteriormente. Por esta razón, una parte importante del tratamiento de la ALL es la profilaxis del sistema nervioso central, un tratamiento que reduce el riesgo de que la leucemia se propague al área alrededor del cerebro o la médula espinal. Esto también se describe detalladamente más adelante.

Inducción

El objetivo de la quimioterapia de inducción es lograr que la leucemia entre en remisión (remisión completa). Esto significa que ya no se encuentran células leucémicas en las muestras de médula ósea (en la biopsia de la médula ósea), que regresan las células normales de la médula y que los recuentos de células sanguíneas regresan a niveles normales. Sin embargo, una remisión no es necesariamente una cura, ya que las células leucémicas aún pudieran estar escondidas en algún lugar del cuerpo.

La quimioterapia de inducción generalmente dura alrededor de un mes. Puede que se usen diferentes combinaciones de medicamentos de quimioterapia, aunque generalmente incluye:

  • Vincristina
  • Dexametasona o prednisona
  • Un medicamento con antraciclina, como doxorrubicina (Adriamycin) o daunorrubicina.

En función de los factores pronósticos del paciente, algunos regímenes también pueden incluir ciclofosfamida, L-asparaginasa (o pegaspargasa), y/o altas dosis de metotrexato o citarabina (ara-C) como parte de la fase de inducción.

Para aquellos pacientes con ALL cuyas células leucémicas tienen un cromosoma Filadelfia, con frecuencia también se incluye un medicamento de terapia dirigida, como imatinib (Gleevec) o dasatinib (Spycel).

Para los pacientes de edades avanzadas (generalmente mayores de 65) o que presentan otros problemas de salud graves, se utilizan muchos de los mismos medicamentos para la inducción, aunque puede que sea necesario reducir las dosis de los medicamentos.

El primer mes de tratamiento es intensivo, y requiere de visitas frecuentes al médico. Usted puede pasar algo o mucho de su tiempo en el hospital debido a que pueden ocurrir infecciones graves u otras complicaciones. Es muy importante que tome todas las medicinas que se le receten. Algunas complicaciones pueden ser lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida. No obstante, gracias a los recientes avances en la atención de apoyo (atención de enfermería, nutrición, antibióticos, factores de crecimiento, transfusiones de glóbulos rojos y de plaquetas según sea necesario, etc.), estas complicaciones son mucho menos comunes que en el pasado.

La mayoría de las veces la leucemia entra en remisión con quimioterapia de inducción. Sin embargo, debido a que las células leucémicas aún pueden estar escondidas en algún lugar del cuerpo, se requiere de tratamiento adicional.

Profilaxis o tratamiento del sistema nervioso central: es necesario el tratamiento para evitar que las células leucémicas se propaguen al sistema nervioso central (profilaxis CNS) o para tratar la leucemia que se ha propagado al CNS . A menudo, esto se comienza durante la inducción y se continúa por otras fases de tratamiento. Esto puede incluir uno o más de los siguientes:

  • Quimioterapia inyectada directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal). El medicamento que se usa con más frecuencia es el metotrexato, aunque algunas veces también se puede usar citarabina o un esteroide, como prednisona. La quimioterapia intratecal se puede administrar durante la punción lumbar (espinal) o a través de un reservorio de Ommaya (esto se abordó en la sección sobre cirugía).
  • Altas dosis de metotrexato por IV, citarabina u otros medicamentos de quimioterapia
  • Radioterapia al cerebro y a la médula espinal

Consolidación (intensificación)

Si la leucemia entra en remisión, la siguiente fase con frecuencia consiste en otro curso bastante corto de quimioterapia, usando muchos de los mismos medicamentos que se utilizaron en la terapia de inducción. Esto usualmente dura varios meses. Usualmente los medicamentos se administran en dosis altas, por lo que el tratamiento es bastante intenso. Por lo general, en este momento se continúa con el tratamiento/profilaxis CNS.

También se continúa con un medicamento de terapia dirigida, como el imatinib, para pacientes cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia.

Algunos pacientes que están en remisión, como aquellos que tienen ciertos subtipos de ALL u otros factores pronósticos desfavorables, aún presentan un alto riesgo de recurrencia de la leucemia (recaída). En lugar de quimioterapia convencional, los médicos pueden sugerir en estos momentos un alotrasplante de células madre (SCT), especialmente para aquellos que tienen un hermano o hermana que podría ser un buen donante compatible. Un autotrasplante de células madre puede ser otra opción. Es necesario que se evalúen detenidamente los riesgos y beneficios posibles del trasplante de células madre para cada paciente según su caso particular, ya que aún no está claro qué tan útil es para cada paciente. Los pacientes que estén considerando este procedimiento deben buscar un centro donde el personal cuente con vasta experiencia en trasplantes de células madre.

Mantenimiento

Después de la consolidación, generalmente el paciente entra en un programa de mantenimiento con quimioterapia que consiste en metotrexato y 6-mercaptopurina (6-MP). En algunos casos, esto se puede combinar con otros medicamentos, como vincristina y prednisona.

Para aquellos pacientes con ALL, cuyas células leucémicas tienen el cromosoma Filadelfia, con frecuencia también se incluye algún medicamento de terapia dirigida, como el imatinib.

Usualmente el mantenimiento dura aproximadamente dos años. Por lo general, en este momento se continúa con el tratamiento/profilaxis CNS.

Tasas de respuesta al tratamiento de la ALL

Por lo general, aproximadamente de 80% a 90% de los adultos tendrá remisiones completas en algún momento durante estos tratamientos. Esto significa que ya no se observará la presencia de células leucémicas en la médula ósea. Desafortunadamente, cerca de la mitad de estos pacientes sufren una recaída, por lo que la tasa general de curación es de 30% a 40%. Reiteramos que estas tasas varían mucho dependiendo del subtipo de ALL y de otros factores pronósticos. Por ejemplo, las tasas de pacientes curados suelen ser más altas en los pacientes que son más jóvenes.

¿Qué sucede si la leucemia no responde o regresa después del tratamiento?

Si la leucemia es refractaria, o sea, si no desaparece con el primer tratamiento (lo que sucede en aproximadamente 10% a 20% de los pacientes), entonces se pueden intentar dosis más intensivas o medicamentos nuevos de quimioterapia, aunque es menos probable que surtan efecto. Los anticuerpos monoclonales, como el blinatumomab (Blincyto) o el inotuzumab ozogamicina (Besponsa), pueden ser una opción para los pacientes con ALL de células B. Se puede intentar un trasplante de células madre si la leucemia se puede poner al menos en remisión parcial. También se pueden considerar estudios clínicos de nuevos métodos de tratamiento.

Si la leucemia entra en remisión con un tratamiento inicial, pero luego regresa (recurre), con mayor frecuencia lo hará en la médula ósea y la sangre. Ocasionalmente, el cerebro o el líquido cefalorraquídeo será el primer lugar donde recurra.

En estos casos, algunas veces es posible poner la leucemia en remisión otra vez con más quimioterapia, aunque es posible que esta remisión no dure. El método de tratamiento puede depender de lo pronto que recurra la leucemia después del primer tratamiento. Si la recaída ocurre después de un intervalo prolongado, se puede usar el mismo tratamiento o uno similar para intentar una segunda remisión. Si el intervalo de tiempo es más corto, puede que se necesite una quimioterapia más agresiva con otros medicamentos.

La inmunoterapia puede ser otra  opción para algunos pacientes. Por ejemplo, un anticuerpo monoclonal como el blinatumomab (Blincyto) o el inotuzumab ozogamicina (Besponsa) pueden ser una opción para algunos pacientes con ALL de células B, mientras que la terapia de células T con CAR puede ser una opción para los pacientes de 25 años o menos.

A los pacientes que tienen leucemia linfocítica aguda con el cromosoma Filadelfia que tomaron algún medicamento de terapia dirigida, como imatinib (Gleevec), a menudo se les cambia a otro medicamento de terapia dirigida.

Para los pacientes con ALL de células T, el medicamento quimioterapéutico nelarabina (Arranon) pudiera ser útil.

Si se puede lograr una segunda remisión, la mayoría de los médicos recomendarán algún tipo de trasplante de células madre, si es posible.

Si la leucemia no desaparece o continúa recurriendo, con el tiempo el tratamiento con quimioterapia probablemente no sea útil. Si un trasplante de células madre no es una opción, el paciente puede considerar un estudio clínico de tratamientos más nuevos.

Tratamiento paliativo

En algún momento, puede que sea evidente que es extremadamente poco probable curar la leucemia con tratamiento adicional, incluso estudios clínicos. En este momento, el enfoque del tratamiento puede cambiar para controlar la leucemia y sus síntomas por tanto tiempo como sea posible, en lugar de tratar de curarla. A esto se le puede llamar tratamiento paliativo o atención de apoyo. Por ejemplo, el médico puede recomendar una terapia menos intensiva para tratar de retrasar el crecimiento de la leucemia en lugar de tratar de curarla.

A medida que la leucemia crece en la médula ósea puede causar dolor. Es importante que usted esté tan cómodo como sea posible. Los tratamientos que pueden ser útiles incluyen radiación y medicinas apropiadas contra el dolor. Si las medicinas como aspirina e ibuprofeno no surten efecto, los medicamentos opiáceos más fuertes como la morfina pueden ser útiles.

Los otros síntomas comunes de la leucemia son recuentos bajos de células sanguíneas y cansancio. Se pueden necesitar medicinas o transfusiones de sangre para ayudar a corregir estos problemas. Las náuseas y la pérdida del apetito se pueden tratar con medicamentos y complementos alimenticios altos en calorías. Pueden ocurrir infecciones que se pueden tratar con antibióticos.

La información sobre los tratamientos que se incluye en este artículo no constituye una política oficial de la Sociedad Americana Contra El Cáncer y no tiene como objetivo ofrecer asesoramiento médico que remplace la experiencia y el juicio de su equipo de atención médica contra el cáncer. Su objetivo es ayudar a que usted y a su familia estén informados para tomar decisiones conjuntamente con su médico. Es posible que su médico tenga motivos para sugerir un plan de tratamiento distinto de estas opciones generales de tratamiento. No dude en hacer preguntas a su médico sobre sus opciones de tratamiento.

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Last Medical Review: October 17, 2018 Last Revised: October 17, 2018

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