Subtipos y factores pronósticos de la leucemia mieloide aguda (AML)

En la mayoría de los tipos de cáncer, es muy importante determinar de la etapa (extensión) del cáncer. La etapa se basa en el tamaño del tumor principal y la distancia a la que se ha propagado el cáncer. Esto puede ser útil para predecir el pronóstico de una persona y decidir el tratamiento.

La leucemia mieloide aguda (AML), sin embargo, no suele formar tumores. Generalmente, se extiende por toda la médula ósea y el torrente sanguíneo. En algunos casos, se ha propagado también a otros órganos, como al hígado y al bazo.

Conocer el subtipo de AML puede ser muy importante, ya que a veces afecta tanto el pronóstico de una persona, como la elección de las mejores opciones de tratamiento. Por ejemplo, el subtipo de AML llamado leucemia promielocítica aguda (APL) suele tratarse con medicamentos distintos de los que se usan para otros subtipos de AML. Si usted no sabe con seguridad qué subtipo de AML tiene y cómo podría afectar su tratamiento, pregúntele al médico.

Se pueden usar dos sistemas principales para clasificar el AML en dos subtipos:

• Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS; WHO, por sus siglas en inglés)
• Clasificación de consenso internacional (ICC)

En muchos aspectos, estos sistemas son parecidos, aunque hay algunas diferencias pequeñas. Puede usarse cualquiera de los dos sistemas, aunque quizás algunos médicos prefieran uno en lugar del otro.

En ambos sistemas, el porcentaje de blastos (células sanguíneas muy inmaduras) en la médula ósea o la sangre es importante para diagnosticar la AML. Si las células de AML tienen ciertos cambios en los genes o cromosomas (ver a continuación), usualmente al menos el 10 % de las células en la médula ósea o la sangre deben ser blastos. Si no hay grandes cambios en los genes o cromosomas en las células de AML, usualmente al menos el 20 % de las células en la médula ósea o la sangre deben ser blastos para diagnosticar la AML. La clasificación de la AML se ha vuelto más compleja con el tiempo y los médicos han aprendido más sobre los cambios genéticos dentro de las células de AML. Si tiene preguntas sobre el subtipo de AML que usted tiene y lo que podría significar para usted, pídale a su médico que se lo explique de forma que entienda.

Clasificación de la AML según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se basa principalmente en la presencia de cambios en ciertos genes o cromosomas dentro de las células de AML y, si estos cambios no están presentes, en qué otras características tienen las células de AML, incluido su nivel de maduración.

El sistema de la OMS divide la AML en grupos:

AML con anomalías genéticas definidas (cambios en los genes o cromosomas)

• APL (leucemia promielocítica aguda) con fusión PML-RARA
• AML con fusión RUNX1::RUNX1T1
• AML con fusión CBFB::MYH11
• AML con fusión DEK::NUP214
• AML con fusión RBM15::MRTFA
• AML con fusión BCR::ABL1
• AML con reordenamiento KMT2A
• AML con reordenamiento MECOM
• AML con reordenamiento NUP98
• AML con mutación NPM1
• AML con mutación CEBPA
• AML con cambios relacionados con la mielodisplasia
• AML con otras alteraciones genéticas definidas

AML definida por la diferenciación (cómo maduraron o se diferenciaron las células de AML)

• AML con maduración mínima
• AML sin maduración
• AML con maduración
• Leucemia basófila aguda
• Leucemia mielomonocítica aguda
• Leucemia monocítica aguda
• Leucemia eritroide aguda
• Leucemia megacarioblástica aguda

Neoplasia mieloide secundaria (AML que surge en alguien que recibió quimioterapia que daña el ADN o que tiene una mutación genética hereditaria).

Clasificación de consenso internacional (ICC)

También se puede usar la Clasificación de consenso internacional (ICC, por sus siglas en inglés) para determinar el subtipo de AML. Al igual que la clasificación de la OMS, se basa principalmente en los cambios en los genes o cromosomas en las células de AML, aunque hay otros factores que también pueden ser importantes.

• Leucemia promielocítica aguda (APL) con t(15;17)(q24.1;q21.2)/PML::RARA
• APL con otros reordenamientos RARA
• AML con t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1
• AML con inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11
• AML con t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A
• AML con otros reordenamientos KMT2A
• AML con t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214
• AML con inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1)
• AML con otros reordenamientos MECOM
• AML con otras translocaciones recurrentes raras
• AML con t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1
• AML con NPM1 mutado
• AML con mutaciones en el marco de lectura en bZIP CEBPA
• AML con TP53 mutado
• AML con mutaciones genéticas relacionadas con la mielodisplasia (definidas por mutaciones en ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 o ZRSR2)
• AML con anomalías citogenéticas relacionadas con la mielodisplasia (definidas por un patrón de cromosomas complejo en las células de AML).
• AML sin otra indicación (NOS, por sus siglas en inglés)
• Sarcoma mieloide

Factores pronósticos para la AML

El subtipo de AML puede ser importante para determinar la prognosis (el pronóstico) de una persona. Sin embargo, hay otros factores que también pueden influir en el hecho de que algunas personas con AML tengan un mejor pronóstico que otras. Estos se llaman factores pronósticos. Los factores pronósticos ayudan a los médicos a determinar el riesgo de que la leucemia de una persona vuelva a aparecer después del tratamiento y, por lo tanto, si debe recibir un tratamiento más o menos intensivo.

Cambios en los cromosomas (citogenéticos)

Las células de AML pueden tener muchos tipos de cambios en los cromosomas y algunos de estos cambios pueden afectar la prognosis (el pronóstico) de una persona. Los que se presentan a continuación son algunos de los más frecuentes, pero hay muchos otros. La leucemia no siempre presenta estas anomalías. Las personas con células de AML que no tienen ninguna de estas anomalías suelen presentar un pronóstico entre favorable y desfavorable.

Anomalías favorables:

• Translocación entre los cromosomas 8 y 21
• Translocación o inversión del cromosoma 16
• Translocación entre los cromosomas 15 y 17

Anomalías desfavorables:

• Deleción (pérdida) de parte del cromosoma 5 o 7
• Translocación o inversión del cromosoma 3
• Translocación entre los cromosomas 6 y 9
• Translocación entre los cromosomas 8 y 16
• Translocación entre los cromosomas 9 y 22
• Anomalías del cromosoma 11 (en la banda q23)
• Pérdida de un cromosoma, por lo que la célula tiene solo 1 copia en lugar de tener 2, como es normal (esto se conoce como monosomía)
• Cambios complejos (los relacionados con 3 cromosomas o más)

Mutaciones genéticas

Las personas que presentan mutaciones en ciertos genes en las células de leucemia pueden tener un mejor o peor pronóstico.

Por ejemplo, las personas con AML que tienen una mutación en el gen FLT3 suelen tener un pronóstico menos favorable, aunque los nuevos medicamentos que atacan las células con este gen anómalo podrían conducir a mejores resultados. Las mutaciones en los genes TP53, RUNX1, ASXL1, BCOR, EZH2, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 y ZRSR también suelen estar relacionadas con un peor pronóstico.

Por otro lado, las personas que tienen cambios en el gen NPM1 en las células de leucemia (y ninguna otra anomalía) parecen tener una mejor prognosis que las personas sin este cambio. Los cambios en ambas copias del gen CEBPA también están asociados a un mejor pronóstico.

Edad

En general, las personas mayores de 60 años suelen presentar peores resultados que las personas más jóvenes. Esto puede deberse, en parte, a que son más propensas a tener anomalías en los cromosomas o mutaciones genéticas desfavorables en las células de AML. También son más propensas a tener otras afecciones de salud que pueden hacerles más difícil tolerar regímenes más intensos de tratamiento.

Recuento de glóbulos blancos

Un recuento alto de glóbulos blancos (>100,000/mm³) al momento del diagnóstico está asociado a un peor pronóstico.

Trastorno sanguíneo previo que conduce a la AML

Tener un trastorno sanguíneo previo que haya derivado en AML, como el síndrome mielodisplásico, está asociado a un peor pronóstico.

AML asociada a la terapia (t-AML)

La AML que se desarrolla después de que una persona haya recibido tratamiento para otro tipo de cáncer con quimioterapia o radiación suele tener un peor pronóstico.

Infección

Tener una infección sistémica (en la sangre) al momento del diagnóstico de AML está asociado a un peor pronóstico.

Células de leucemia en el sistema nervioso central

Cuando la leucemia se ha propagado al área alrededor del cerebro y la médula espinal, puede ser difícil de tratar, ya que la mayoría de los medicamentos de quimioterapia no pueden alcanzar esa área.

Condición de la AML después del tratamiento

La eficacia (y rapidez) de la respuesta de la leucemia al tratamiento también afecta al pronóstico a largo plazo. Una respuesta inicial mejor y más rápida se ha asociado a mejores resultados a largo plazo.

La remisión (remisión completa) generalmente significa que no hay evidencia de la enfermedad (NED, por sus siglas en inglés) después del tratamiento. Esto significa que la médula ósea tiene menos de un 5 % de células blásticas, que los recuentos de células sanguíneas están dentro del rango normal y que no hay otros signos o síntomas de leucemia.

Por otro lado, la remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células de leucemia en la médula ósea, aun cuando se usan pruebas muy sensibles, como la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) o los ensayos de secuenciación de próxima generación (NGS, por sus siglas en inglés).

Se usa el término enfermedad residual medible (MRD, por sus siglas en inglés), también conocido como enfermedad mínima residual cuando no se pueden detectar células de leucemia en la médula ósea mediante pruebas convencionales (como observar las células al microscopio), pero en pruebas más sensibles (como las pruebas de citometría de flujo, PCR o NGS) se ve que sigue habiendo células de leucemia en la médula ósea o la sangre.