Tratamiento típico para la leucemia mieloide aguda (excepto APL)

Por lo general, el tratamiento de la leucemia mieloide aguda (AML) se divide en dos fases:

• Inducción de la remisión (a menudo llamada simplemente inducción)
• Consolidación (terapia después de la remisión)

Una tercera fase de mantenimiento a veces se utiliza después de la consolidación.

La quimioterapia es el tratamiento principal para la mayoría de las personas con leucemia mieloide aguda (AML), aunque a veces también se pueden utilizar otros tratamientos.

El subtipo de AML, la leucemia promielocítica aguda (APL), se trata de manera diferente.

El tratamiento contra la AML a menudo necesita comenzarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico, ya que esta puede progresar muy rápidamente. A veces, otro tipo de tratamiento necesita iniciarse incluso antes de que la quimioterapia haya tenido la oportunidad de ser eficaz.

Tratamiento contra la leucostasis

Algunas personas con AML presentan números muy altos de células leucémicas en la sangre cuando son diagnosticadas inicialmente, lo que puede causar problemas con la circulación normal de la sangre. Esto se conoce como leucostasis y requiere de tratamiento médico inmediato.

Si por algún motivo no se puede iniciar de inmediato la quimioterapia de inducción (ver a continuación), a veces se puede administrar un medicamento de quimioterapia como hidroxiurea o citarabina para reducir rápidamente la cantidad de células leucémicas.

Otra opción podría consistir del empleo de la leucoféresis (a veces referida solo como féresis) antes de comenzar la quimioterapia. En este procedimiento, la sangre se filtra a través de una máquina especial que extrae los glóbulos blancos (incluyendo las células leucémicas), devolviendo el resto de la sangre al paciente.

Se requieren dos vías intravenosas (IV), ya que la sangre se extrae a través de una vía, pasa por la máquina, y luego se devuelve al paciente a través de la otra vía. Algunas veces, se coloca un sólo catéter grande en una vena del cuello o debajo de la clavícula para la féresis (en lugar de usar vías IV en ambos brazos). A este tipo de catéter se le llama catéter venoso central o línea central, y tiene ambas líneas IV integradas.

Este tratamiento reduce inmediatamente el número de células leucémicas. El efecto es solamente a corto plazo, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de surtir efecto.

Inducción

Esta primera fase del tratamiento contra la AML está dirigida a deshacerse de tantas células leucémicas como sea posible.

La intensidad del tratamiento puede depender hasta cierto punto de la edad y el estado general de salud de la persona. Los médicos suelen administrar la quimioterapia más intensiva en pacientes de edad más joven, pero para algunos pacientes de edad más avanzada con un buena estado general de salud puede que se beneficien de un tratamiento similar o ligeramente menos intensivo. Las personas que tienen mucha más edad o no tienen buena salud puede que no reaccionen bien a la quimioterapia intensiva. El tratamiento para estas personas se explica más adelante.

Al momento de considerar las opciones de tratamiento, es necesario que se tomen en cuenta algunos factores como la edad y el estado general de salud, entre otros. Por ejemplo, algunos subtipos de AML tienden a tener un pronóstico (perspectiva) mejor o peor, lo cual puede afectar cuán intenso deberá ser el tratamiento. Y las personas cuyas células leucémicas tienen ciertos cambios genéticos o cromosómicos son más propensas a beneficiarse de determinados tipos de tratamiento.

En personas más jóvenes, la inducción a menudo incluye tratamiento con dos medicamentos quimioterapéuticos:

• Citarabina (ara-C)
• Un medicamento con antraciclina, como daunorrubicina (daunomycin) o idarrubicina

Esto a veces es referido como un régimen de 7 + 3, lo cual quiere decir que se suministra la citarabina continuamente por 7 días, junto con infusiones cortas de antraciclina en cada uno de los 3 primeros días.

En algunas situaciones, un tercer medicamento podría añadirse también para tratar de mejorar las probabilidades de lograr con la leucemia un estado de remisión:

• Para los personas cuyas células leucémicas tienen una mutación en el gen FLT3, se podría administrar un medicamento de terapia dirigida como el midostaurin (Rydapt) o el quizartinib (Vanflyta) junto con la quimioterapia.
• Para personas cuyas células leucémicas tienen la proteína CD33, el medicamento de terapia dirigida ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg) podría suministrarse junto con la quimioterapia.

Las personas con deficiencia en su función cardiaca podrían no ser aptas para ser tratadas con antraciclinas, por lo que podrían ser tratadas con otro medicamento de quimioterapia, como fludarabina o etopósido.

En los pocos casos en los que la leucemia se ha propagado al cerebro o la médula espinal, también se puede administrar quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo. A esto se le llama quimioterapia intratecal. También se podría administrar radioterapia.

Por lo general, la hospitalización se hace necesaria durante la inducción (y posiblemente por algún tiempo después). La inducción destruye la mayoría de las células de la médula ósea normal, así como las células de la leucemia, por lo que la mayoría de los personas desarrollan recuentos de células sanguíneas peligrosamente bajos, y podrían sentirse muy enfermos. Para la mayoría de la gente será necesario la aplicación de transfusiones de sustancias derivadas de la sangre, así como un suministro de antibióticos. También se pueden administrar medicamentos para aumentar los recuentos de glóbulos blancos (factores de crecimiento). Los recuentos sanguíneos suelen estar bajos por varias semanas.

Aproximadamente una o dos semanas después de finalizar la quimioterapia, el médico realizará una aspiración y biopsia de médula ósea. para ver qué tan bien está funcionando el tratamiento. Esto debe mostrar algunas cuantas células de médula ósea (médula ósea hipocelular) y sólo una pequeña porción de blastos (no más de 5% de la médula ósea) para que la leucemia se considere en remisión.

La leucemia de la mayoría de las personas entra en remisión después de la primera ronda de quimioterapia. Pero si la biopsia muestra que aún hay células leucémicas en la médula ósea, se puede administrar otra ronda de quimioterapia, con los mismos medicamentos o con otro régimen.

Esta segunda ronda de quimioterapia se conoce como reinducción. A veces, se recomienda un trasplante de células madre en ese momento. Si al realizar la biopsia de médula ósea no se está claro si aún permanece la leucemia, se puede realizar otra biopsia de médula ósea en aproximadamente una semana.

En las próximas semanas, las células normales de la médula ósea regresarán y comenzarán a producir nuevas células sanguíneas. Durante este tiempo, el médico puede obtener otras muestras de biopsias de la médula ósea. Cuando se recuperan los recuentos de células sanguíneas, el médico examinará nuevamente las células en una muestra de la médula ósea para determinar si la leucemia está en remisión.

La inducción de la remisión generalmente no destruye todas las células leucémicas, y a menudo persiste un número pequeño de éstas. Sin terapia después de la remisión (consolidación), es probable que la leucemia regrese en varios meses.

Consolidación (terapia después de la remisión)

La inducción se considera exitosa si la leucemia entra en remisión. Luego se suministra tratamiento adicional (llamado consolidación) para tratar de destruir células leucémicas remanentes y ayudar a prevenir una recaída.

Consolidación para personas en un rango de edad más joven

Las personas cuya edad corresponda a un rango de edad más joven (por lo general, menos de 60 años) las opciones principales para la terapia de consolidación son:

• Varios ciclos de quimioterapia con altas dosis de citarabina (ara-C). Algunas veces se conoce como HiDAC
• Alotrasplante (de un donante) de células madre
• Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo)

También otras regímenes de quimioterapia podrían conformar opciones viables. La mejor opción para cada persona depende del riesgo de que la leucemia regrese después del tratamiento, así como de otros factores.

Para el HiDAC, la citarabina se administra en dosis muy altas, generalmente durante 5 días. Esto se repite alrededor de cada cuatro semanas, generalmente por un total de tres o cuatro ciclos. Como se indicó anteriormente, cada serie de tratamiento generalmente se administra en el hospital debido al riesgo de efectos secundarios graves.

Para las personas que hayan recibido algún medicamento de terapia dirigida como midostaurin (Rydapt) o quizartinib (Vanflyta) durante la inducción, este se continúa generalmente durante la consolidación.

Para quienes recibieron quimioterapia además del medicamento de terapia dirigida ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg) para la terapia de inducción, se puede utilizar un régimen similar para la consolidación.

Otro enfoque después de la terapia de inducción consiste en administrar dosis muy altas de quimioterapia seguido ya sea por un alotrasplante (trasplante proveniente de un donante) o autotrasplante (trasplante proveniente del propio paciente) de células madre. Se ha descubierto que los trasplantes de células madre reducen más el riesgo de que la leucemia regrese en comparación con la quimioterapia convencional, aunque también son más propensos a causar graves complicaciones, incluyendo un incremento en el riesgo de muerte debido al tratamiento.

Consolidación para personas que no recibieron inducción intensiva

Como con la inducción, puede las personas mayores, así como quienes no cuenten con un buen estado de salud no puedan tolerar el tratamiento de consolidación intensivo. A menudo administrarles una terapia más intensiva aumenta el riesgo de graves efectos secundarios (incluyendo morir debido al tratamiento) sin que se obtenga beneficio adicional considerable. Puede que estas personas sean tratadas con regímenes tales como:

• Dosis más altas de citarabina (por lo general, no tan altas como en los pacientes más jóvenes)
• Dosis estándar de citarabina, posiblemente junto con idarubicina, daunorrubicina o mitoxantrona (para las personas que reciban algún medicamento de terapia dirigida, como midostaurin o quizartinib durante la inducción, esto generalmente también se continúa durante consolidación.)
• Trasplante no mieloablativo (minitrasplatne) de células madre.

Factores que afectan la elección del tratamiento de consolidación

No siempre está claro qué opción de tratamiento es mejor para la consolidación, ya que cada tipo tiene sus ventajas y sus desventajas. Los médicos consideran varios factores al recomendar qué tipo de tratamiento corresponde para cada paciente. Entre las opciones se incluye:

• Cuántas sesiones (ciclos) de tratamiento de quimioterapia se necesitaron para obtener una remisión. Si se necesitaron más de una sesión de tratamiento, algunos médicos recomiendan que la persona reciba un programa más intensivo, que pudiese incluir un trasplante de células madre.
• La disponibilidad de un hermano, hermana, o un donante no relacionado que sea compatible con el tipo de tejido del paciente. Si se encuentra una compatibilidad de tejido bastante cercana, entonces el alotrasplante (de un donante) de células madre pudiera ser una opción, especialmente para las personas más jóvenes.
• La posibilidad de obtener células libres de leucemia de la médula ósea del paciente. Si las pruebas de laboratorio muestran que una persona está en remisión, la obtención de células madre de la médula ósea o de la sangre del paciente para un autotrasplante de células madre pudiera ser una opción. Las células madre obtenidas de la persona se purgarían (se tratarán en el laboratorio para tratar de extraer o destruir cualquier célula leucémica remanente) a fin de reducir las probabilidades de recurrencia (recaída).
• La presencia de uno o más factores de pronóstico adversos, como ciertos cambios genéticos o cromosómicos, un nivel inicial de glóbulos blancos muy alto, AML que se origina de un trastorno sanguíneo previo o después del tratamiento contra un cáncer previo, o propagación de la AML al sistema nervioso central. Estos factores pudiesen conducir a que los médicos recomienden una terapia más agresiva, como un trasplante de células madre. Por otro lado, para las personas con buenos factores de pronóstico, como cambios genéticos o cromosómicos favorables, muchos médicos pudieran recomendar postergar un trasplante de células madre a menos que la enfermedad recurra.
• La edad y el estado general de salud de la persona. Es posible que las personas cuyo rango de edad sea mayor, o aquellos con otros problemas de salud no puedan tolerar algunos efectos secundarios graves que pueden ocurrir con las altas dosis de quimioterapia o los trasplantes de células madre.
• Las preferencias de la persona. Se deben considerar muchos asuntos relacionados con la calidad de vida. Por ejemplo, un factor importante es la mayor probabilidad de que surjan efectos secundarios graves que pongan la vida en peligro como consecuencia de las altas dosis de quimioterapia o un trasplante de células madre. El paciente y el médico deben conversar sobre este y otros asuntos.

Los trasplantes de células madre son tratamientos intensivos con riesgo de graves complicaciones, incluyendo la posibilidad de morir, y no siempre se tiene certeza respecto a cuán eficaces serán en el tratamiento contra la AML. Muchos médicos opinan que si la persona cuenta con un estado lo suficientemente saludable para resistir un alotrasplante (alogénico) y se dispone de un donante compatible, esta opción ofrece la mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo. Otros médicos consideran que en algunos casos podría ser mejor postergar el trasplante en caso de que la leucemia regrese después del tratamiento convencional. Los médicos continúan investigando cuáles pacientes de AML obtienen el mayor beneficio del trasplante de células madre y cuál es el mejor tipo de trasplante en cada situación.

Terapia de mantenimineto (posconsolidación):

En ciertos casos, la terapia de mantenimiento podría ser una opción de tratamiento adicional. A esto también se le llama a veces terapia de posconsolidación.. En esta fase, el tratamiento se administra durante un período de tiempo más largo (y a menudo en dosis más bajas). La intención es evitar que la leucemia regrese durante el mayor tiempo posible.

No todas las personas con AML necesitan terapia de mantenimiento. Pero podría ser una opción para algunas personas si existe un mayor riesgo de que la leucemia regrese o si una persona no puede recibir (o no puede completar) un tratamiento inicial intenso por algún motivo.

Para algunas personas cuya AML entra en remisión después de la inducción (o incluso después de la consolidación), el tratamiento de mantenimiento podría ser una opción con algún medicamento quimioterapéutico que se administre por vía oral como la azacitidina (Onureg) o similar.

Para personas que recibieron un medicamento dirigido Como parte de su tratamiento inicial, continuar con el medicamento objetivo (sin quimioterapia) podría ser una opción.

Tratamiento de personas frágiles, mayores o que no quieren recibir tratamiento intensivo

El tratamiento de la leucemia mieloide aguda en personas más jóvenes que, por lo demás, cuentan con un buen estado general de salud es muy convencional. Conlleva ciclos de quimioterapia intensiva, algunas veces con algún medicamento de terapia dirigida con un trasplante de células madre, como se detalló anteriormente. Muchas personas mayores de 60 años están lo suficiente saludables como para que el tratamiento sea de la misma manera, aunque algunas veces la quimioterapia puede que sea menos intensa.

Las personas de mucha más edad o con un mal estado de salud podrían no tolerar un tratamiento intenso. De hecho, la quimioterapia intensa podría en realizar acortar sus vidas. Y algunas personas podrían decidir que no quieren un tratamiento tan intenso, incluso si pudieran recibirlo, debido a los graves efectos secundarios que podría causar. A menudo, el tratamiento para estas personas no es dividido en fases, aunque puede que haya forma de que se administren cada cierto tiempo siempre y cuando parezca beneficiar a los pacientes.

Las opciones para estas personas podrían incluir:

• La quimioterapia de baja intensidad con un medicamento como la citarabina en dosis bajas (LDAC), la azacitidina (Vidaza) o la decitabina (Dacogen).
• Quimioterapia de baja intensidad más un medicamento de terapia dirigida como venetoclax (Venclexta) o glasdegib (Daurismo).
• Un fármaco dirigido, como:
  • Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg), si las células de la AML tienen la proteína CD33.
  • Ivosidenib (Tibsovo), solo o con el medicamento de quimioterapia azacitidina, si las células de AML presentan una mutación genética del gen IDH1.
  • Enasidenib (Idhifa), si las células de la AML tienen una mutación del gen IDH2 .

Algunas personas deciden no recibir quimioterapia y otros medicamentos, y optan solo por la atención paliativa o de apoyo. Este cuidado se enfoca en tratar cualquier síntoma o complicación que surja, y mantener a la persona tan cómoda como sea posible.