Terapia con medicamentos para el mieloma múltiple

Quimioterapia

La quimioterapia es el uso de medicamentos para destruir o controlar las células cancerosas. Estos medicamentos se administran en forma oral, por vía intravenosa o en el músculo y entran al torrente sanguíneo alcanzando casi todas las áreas del cuerpo.

Algunos de los medicamentos de quimioterapia (quimio) que se utilizan para tratar el mieloma múltiple son:

  • Melfalán
  • Vincristina (Oncovin)
  • Ciclofosfamida (Cytoxan)
  • Etopósido (VP-16)
  • Doxorrubicina (Adriamicina)
  • Doxorrubicina liposomal (Doxil)
  • Bendamustina (Treanda)

A menudo se combina uno de estos medicamentos con otros tipos de medicinas, como corticosteroides y agentes inmunomoduladores (medicamentos que cambiarán la respuesta inmune del paciente). Si se planea hacer un trasplante de células madre, la mayoría de los médicos evita utilizar ciertos medicamentos, como el melfalán, que pueden dañar la médula ósea.

Efectos secundarios de la quimioterapia

Los medicamentos de quimioterapia destruyen las células cancerosas, pero también pueden causar daño a las células normales. Estos medicamentos se administran cuidadosamente para evitar o reducir los efectos secundarios de la quimioterapia. Estos efectos secundarios dependen del tipo y la dosis de los medicamentos administrados, así como de la duración del tiempo que se administran. Algunos efectos secundarios comunes de la quimioterapia son:

  • Caída de pelo
  • Úlceras en la boca
  • Pérdida del apetito
  • Náuseas y vómitos
  • Recuentos bajos de células sanguíneas

A menudo, la quimioterapia causa recuentos bajos sanguíneos, lo que puede ocasionar lo siguiente:

  • Infección: Un mayor riesgo de infecciones graves (debido a que hay muy pocos glóbulos blancos).
  • Facilidad para que se formen moretones o surjan sangrados (debido a bajo nivel de plaquetas)
  • Anemia: Sensación de mucho cansancio o dificultad para respirar (hay muy pocos glóbulos rojos).

La mayoría de estos efectos secundarios son temporales y desaparecen una vez concluido el tratamiento.

Si usted tiene efectos secundarios, el equipo de profesionales de la salud que le atiende puede sugerir maneras de aliviarlos. Por ejemplo, se pueden suministrar medicamentos junto con la quimioterapia para prevenir o reducir la náusea y el vómito.

Además de tales efectos secundarios temporales, algunos medicamentos empleados en la quimioterapia pueden dejar daños permanentes en ciertos órganos, tales como el corazón o los riñones. Los posibles riesgos de estos medicamentos se tratan de balancear con sumo cuidado con los beneficios, y se observa la función de esos órganos cuidadosamente durante el tratamiento. Si ocurre un daño grave a un órgano, se suspende el medicamento que lo causa y a veces se reemplaza con otro.

Para más información sobre  quimioterapia y sus efectos secundarios, consulte Quimioterapia.

Corticosteroides (esteroides)

Los corticoesteroides, tales como dexametasona y prednisona, son una parte importante del tratamiento del mieloma múltiple. Se pueden usar solos o en combinación con otros medicamentos como parte del tratamiento. Además, los corticoesteroides se usan para ayudar a reducir las náuseas y los vómitos que la quimioterapia pudiera causar.

Algunos efectos secundarios comunes de estos medicamentos son:

  • Azúcar sanguínea elevada
  • Aumento del apetito y de peso
  • Problemas para dormir
  • Cambios en el estado de ánimo (algunas personas se vuelven irritables o hiperactivas)

Cuando se utilizan por mucho tiempo, los corticosteroides también suprimen el sistema inmunitario. Esto aumenta el riesgo de infecciones graves. Los esteroides también pueden debilitar los huesos.

La mayoría de estos efectos secundarios desaparecen con el transcurso del tiempo una vez que se suspende el medicamento.

Agentes inmunomoduladores

La manera en que los agentes inmunomoduladores afectan al sistema inmunitario no está totalmente clara. Para tratar el mieloma múltiple, se usan tres agentes inmunomoduladores. El primero de estos medicamentos que se desarrolló, la talidomida, causó defectos de nacimiento graves cuando se administró durante el embarazo. Debido a que los otros agentes inmunomoduladores  son similares a la talidomida, preocupa que también podría causar defectos de nacimiento. Por esta razón todos estos medicamentos solo se pueden obtener a través de un programa especial administrado por la compañía farmacéutica que los fabrica.

Debido a que estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de graves coágulos sanguíneos, a menudo se administran con aspirina o un anticoagulante.

La talidomida (Thalomid) se usó hace décadas como un sedante y como un tratamiento para las náuseas matutinas en las mujeres embarazadas. Cuando se descubrió que causaba defectos de nacimiento, fue retirado del mercado. Luego, se introdujo nuevamente al mercado como tratamiento para el mieloma múltiple. Los efectos secundarios de la talidomida pueden incluir somnolencia, cansancio, estreñimiento grave y un doloroso daño neuronal  (neuropatía). La neuropatía puede ser grave, y puede que persista después de suspender el medicamento. Además, existe un riesgo aumentado de coágulos sanguíneos graves que comienzan en las piernas y que pueden llegar hasta los pulmones.

La lenalidomida (Revlimid) es similar a la talidomida. Este medicamento funciona bien para tratar el mieloma múltiple. Los efectos secundarios más comunes de la lenalidomida son la trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas) y niveles bajos de glóbulos blancos. También puede causar daño a los nervios, ocasionando dolor. El riesgo de coágulos sanguíneos no es tan alto como el que se presenta con la talidomida, aunque aun así es elevado.

En los pacientes cuyos mielomas están en remisión después del tratamiento inicial o de un trasplante de células madre,  se puede administrar el medicamento lenalidomida  como terapia de mantenimiento para prolongar la remisión. 

La pomalidomida (Pomalyst) también está emparentada con la talidomida y se usa para tratar el mieloma múltiple. Algunos efectos secundarios comunes incluyen recuentos bajos de glóbulos rojos (anemia) y de glóbulos blancos. El riesgo de daño a los nervios no es tan grave como el que se produce con los otros agentes inmunomoduladores, pero también está asociado con un mayor riesgo de coágulos sanguíneos.

Inhibidores del proteosoma

Los inhibidores del proteosoma actúan al evitar que los complejos enzimáticos (proteosomas) en las células eliminen las proteínas que son importantes para controlar la división de las células. Ellos parecen afectar más a las células del tumor que a las células normales. Sin embargo, causan efectos secundarios.

El bortezomib (Velcade) fue el primero de este tipo de medicamento en ser aprobado, y se usa con frecuencia para tratar el mieloma múltiple. Puede que sea especialmente útil en el tratamiento de pacientes con mieloma que presentan problemas renales. Se inyecta en una vena (IV) o debajo de la piel, una o dos veces a la semana.

Los efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen náuseas y vómitos, cansancio, diarrea, estreñimiento, fiebre, disminución del apetito, y recuentos sanguíneos disminuidos. Con más frecuencia, se afectan los recuentos de plaquetas (lo que produce fácilmente moretones y sangrado) y de glóbulos blancos (lo que puede aumentar el riesgo de infecciones graves). Además, el bortezomib puede causar daños en los nervios (neuropatía periférica), lo que puede ocasionar problemas de  adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies. El riesgo de daño de los nervios es menor cuando el medicamento se administra debajo de la piel. Algunos pacientes desarrollan herpes zóster (culebrilla) mientras reciben este medicamento. Para ayudar a prevenir esto, puede que su médico le recete un medicamento antiviral (como aciclovir) mientras recibe el bortezomib.

En los pacientes cuyos mielomas entraron en remisión después del tratamiento inicial o de un trasplante de células madre, se puede administrar el medicamento bortezomib como terapia de mantenimiento para prolongar la remisión. 

El carfilzomib (Kyprolis) es un inhibidor de proteasomas más nuevo que se puede usar para tratar el mieloma múltiple en pacientes que ya han sido tratados con otros medicamentos que no fueron eficaces. Se administra como una inyección en una vena (IV), a menudo en un ciclo de 4 semanas. Para prevenir problemas, como reacciones alérgicas durante la infusión, a menudo se administra el medicamento esteroide dexametasona antes de cada dosis en el primer ciclo.

Los efectos secundarios comunes incluyen cansancio, náusea y vómito, diarrea, respiración entrecortada, fiebre y recuentos bajos de células sanguíneas. Los recuentos sanguíneos que se afectan con más frecuencia incluyen los recuentos de plaquetas (lo que produce fácilmente moretones y sangrado) y los glóbulos rojos (lo que puede causar cansancio, respiración entrecortada y palidez). Las personas que reciben este medicamento también pueden presentar otros problemas más graves, tal como neumonía, problemas cardíacos e insuficiencia hepática o renal.

El ixazomib (Ninlaro) es un inhibidor de proteasoma que se toma por vía oral en forma de pastillas, normalmente una vez a la semana durante 3 semanas, seguido de una semana sin el medicamento. Este medicamento se administra principalmente después de haber intentado otros medicamentos.

Los efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen náuseas y vómitos, diarrea, estreñimiento, hinchazón en las manos o pies, dolor de espalda y un recuento bajo de plaquetas (lo que produce fácilmente moretones y sangrado). Además, este medicamento puede causar daños en los nervios (neuropatía periférica), lo que puede ocasionar problemas de adormecimiento, hormigueo o hasta dolor en las manos y los pies.

Inhibidores de histona deacetilasa (HDAC)

Los inhibidores de histona deacetilasa (HDAC) son un grupo de medicamentos que pueden afectar qué genes están activados dentro de las células. Estos medicamentos logran esto a través de su interacción con las proteínas de los  cromosomas llamadas histonas.

El panobinostat (Farydak) es un inhibidor de HDAC que se puede usar para tratar pacientes que ya han sido tratados con bortezomib y un agente inmunomodulador. Este medicamento es una pastilla que usualmente se toma 3 veces a la semana durante 2 semanas, seguida de una semana sin tratamiento. Este ciclo se repite.

Los efectos secundarios comunes incluyen diarrea (que puede ser grave), sensación de cansancio, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, hinchazón en los brazos o las piernas, fiebre y debilidad. Este medicamento también puede afectar los recuentos de células sanguíneas y los niveles sanguíneos de ciertos minerales en la sangre (como potasio, sodio, y calcio). Los efectos secundarios menos comunes, pero aún graves pueden incluir sangrado dentro del cuerpo, daños en el hígado, y cambios en el ritmo cardíaco, que a veces puede ser potencialmente mortal.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos son proteínas que el sistema inmunitario del cuerpo produce para ayudar a combatir las infecciones. Se pueden diseñar versiones sintéticas de éstos (anticuerpos monoclonales) para atacar a un blanco específico, tal como  proteínas en la superficie de las células del mieloma.

El daratumumab (Darzalex) es un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína CD38, que se encuentra en las células de mieloma. Se cree que elimina directamente las células cancerosas y también ayuda al sistema inmunitario a atacarlas. Este medicamento se utiliza principalmente en combinación con otros tipos de medicamentos, aunque también se puede usar por sí solo en pacientes que ya han recibido varios otros tratamientos para su mieloma. Se administra por infusión en una vena (IV).

Este medicamento puede causar una reacción en algunas personas mientras se está administrando o en unas pocas horas después, lo que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir tos, sibilancias, dificultad para respirar, opresión en la garganta, secreción o congestión nasal, sensación de vértigo o mareo, dolor de cabeza, erupción y náuseas.

Otros efectos secundarios pueden incluir cansancio, náuseas, dolor de espalda, fiebre y tos. Este medicamento también puede causar una reducción del número de células sanguíneas, lo cual puede aumentar el riesgo de infecciones, hematomas o sangrado.

El elotuzumab (Empliciti) es un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína SLAMF7, la cual se encuentra en las células del mieloma. Se cree que ayuda al sistema inmunitario a combatir las células cancerosas. Este medicamento se utiliza principalmente en pacientes que ya han recibido otros tratamientos contra el mieloma. Se administra por infusión en una vena (IV).

Este medicamento puede causar una reacción en algunas personas mientras se está administrando o varias horas después, lo que a veces puede ser grave. Los síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, sentir vértigo o mareo, erupción cutánea, sibilancias, dificultad para respirar, opresión en la garganta, o secreción o congestión nasal.

Otros efectos secundarios comunes de este medicamento incluyen cansancio, fiebre, pérdida de apetito, diarrea, estreñimiento, tos, daño a los nervios resultando en debilidad o adormecimiento en las manos y los pies (neuropatía periférica), infecciones del tracto respiratorio superior y neumonía.

Uso de estos tres medicamentos en conjunto para tratar el mieloma múltiple

Aunque puede utilizarse un solo medicamento para tratar el mieloma múltiple, es preferible utilizar al menos dos o tres diferentes tipos de medicamentos en combinación, debido a que el cáncer responde mejor. Por ejemplo:

  • Lenalidomida (o pomalidomida o talidomida) y dexametasona
  • Carfilzomib (o ixazomib o bortezomib), lenalidomida y dexametasona
  • Bortezomib (o carfilzomib), ciclofosfamida y dexametasona
  • Elotuzumab (o daratumumab), la lenalidomida, y dexametasona
  • Bortezomib, doxorrubicina liposomal, y dexametasona
  • Panobinostat, bortezomib y dexametasona
  • Elotuzumab, bortezomib y dexametasona
  • Melfalán y prednisona (MP) con o sin talidomida o bortezomib.
  • Vincristina, doxorrubicina (Adriamycin) y dexametasona (llamada VAD).
  • Dexametasona, ciclofosfamida, etopósido, y cisplatino (DCEP).
  • Dexametasona, talidomida, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido (DT-PACE) con o sin bortezomib.

La elección y dosis de los medicamentos dependen de muchos factores, que incluyen la edad, la etapa en la que se encuentra el cáncer y la función renal del paciente, así como cuán débil se encuentra el paciente. Si se planea hacer un trasplante de células madre, la mayoría de los médicos evita utilizar ciertos medicamentos, como el melfalán, que pueden dañar la médula ósea.

Bisfosfonatos para la enfermedad ósea

Las células del mieloma pueden debilitar e incluso fracturar los huesos. Los medicamentos llamados bisfosfonatos pueden ayudar a mantener los huesos fortalecidos al retrasar este proceso. También puede ayudar a reducir el dolor en el hueso debilitado. A veces, las medicinas contra el dolor, tales como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) o los narcóticos, se administrarán junto con bisfosfonatos para ayudar a controlar o disminuir el dolor. El dolor óseo puede ser un síntoma difícil de tratar durante y después del tratamiento del mieloma. 

Los medicamentos convencionales que se usan para tratar los problemas óseos de las personas con mieloma son el pamidronato (Aredia), el ácido zoledrónico (Zometa) y denosumab (Xgeva). Estos medicamentos se administran a través de una vena. Al principio, la mayoría de los pacientes se trata una vez al mes, pero luego pueden recibir el tratamiento con menos frecuencia, si se encuentran bien. El tratamiento con un bisfosfonato ayuda a prevenir más daño a los huesos en los pacientes con mieloma múltiple.

El tratamiento con bisfosfonato tiene un efecto secundario poco común, pero grave, llamado osteonecrosis de la mandíbula. Los pacientes se quejan de dolor y sus médicos encuentran que parte del hueso de la mandíbula ha muerto. Esto puede causar una llaga abierta que no se cura, y también puede ocasionar la pérdida de dientes en esa área. Además, el hueso de la mandíbula puede infectarse. Los médicos no están seguros por qué esto ocurre ni la mejor manera para prevenirlo, pero someterse a cirugía de la mandíbula o extraer un diente puede provocar este problema. Evite estos procedimientos mientras esté recibiendo un bisfosfonato. Muchos médicos recomiendan que los pacientes se hagan una revisión dental antes de comenzar el tratamiento. De esta manera, se puede atender cualquier problema dental antes de comenzar el medicamento. Si se presenta la osteonecrosis, el médico suspenderá el tratamiento con bisfosfonato.

Una manera de evitar estos procedimientos dentales es mantener una buena higiene oral mediante el uso de hilo dental, cepillar los dientes, asegurase de que las dentaduras le queden ajustadas y someterse a exámenes dentales regularmente. Cualquier infección de un diente o la encía debe ser tratada inmediatamente. Los empastes dentales, los procedimientos del conducto radicular y las coronas no parecen causar osteonecrosis.

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Last Medical Review: February 28, 2018 Last Revised: May 10, 2018

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