Tratamiento típico de la leucemia linfocítica crónica

Las opciones de tratamiento para la leucemia linfocítica crónica (CLL) pueden variar ampliamente.

Muchas personas viven por mucho tiempo con CLL, aunque en general resulta muy difícil curar esta leucemia, y el tratamiento temprano no ha mostrado que ayuda a las personas a vivir más tiempo. Debido a esto y como el tratamiento puede causar efectos secundarios, con frecuencia los médicos recomiendan esperar hasta que la enfermedad progrese o que aparezcan síntomas que causen molestias antes de comenzar el tratamiento.

Si se necesita tratamiento, los factores que deben tenerse en cuenta incluyen la edad del paciente, el estado general de salud y los factores pronósticos, como la presencia de deleciones de los cromosomas 17 u 11, o altos niveles de ZAP-70 y CD38.

Tratamiento inicial de la CLL

Medicamentos que pueden utilizarse

Muchos medicamentos diferentes y combinaciones de medicamentos se pueden utilizar como el primer tratamiento para la CLL. Las opciones incluyen anticuerpos monoclonales, otros medicamentos de terapia dirigida, quimioterapia y diferentes combinaciones de estos.

Algunos de los tratamientos más utilizados son

• Ibrutinib (Imbruvica), solo o con rituximab (Rituxan)
• Acalabrutinib (Calquence), solo o con obinutuzumab (Gazyva)
• Venetoclax (Venclexta) y obinutuzumab 
• Venetoclax solo, o con rituximab
• Bendamustina y rituximab (u otro anticuerpo monoclonal)
• Rituximab y altas dosis de prednisona
• FCR: fludarabina, ciclofosfamida y rituximab
• PCR: pentostatin, ciclofosfamida y rituximab
• Clorambucil y rituximab (o algún otro anticuerpo monoclonal)
• Obinutuzumab
• Ibrutinib y obinutuzumab
• Alemtuzumab (Campath), solo o con rituximab

También se pueden usar otros medicamentos o combinaciones de medicamentos.

Radiación o cirugía

Si el único problema es un bazo agrandado y ganglios linfáticos hinchados en una parte del cuerpo, se puede usar un tratamiento localizado con dosis bajas de radioterapia. La esplenectomía (cirugía para extirpar el bazo) es otra opción cuando el agrandamiento del bazo causa síntomas.

Leucoféresis

Algunas veces, los números muy altos de células de la CLL en la sangre causan problemas con la circulación normal. A esto se le llama leucostasis.. Es posible que la quimioterapia no reduzca el número de células hasta varios días después de la primera dosis. Por lo tanto, antes de administrar la quimioterapia, puede que sea necesario extraer algunas de las células de la sangre con un procedimiento llamado leucoféresis. Este tratamiento reduce inmediatamente los recuentos sanguíneos. El efecto dura solamente por poco tiempo, pero puede ayudar hasta que la quimioterapia tenga la oportunidad de surtir efecto. La leucoféresis también se usa algunas veces antes de la quimioterapia si existen números muy altos de células leucémicas (aun cuando no están causando problemas) para prevenir el síndrome de lisis tumoral (esto se describió en la sección sobre quimioterapia).

Trasplante de células madre

Puede que a algunas personas que tengan una enfermedad de alto riesgo (según los factores pronósticos) se les refiera para un posible trasplante de células madre temprano en el tratamiento.

Tratamiento de segunda línea para la CLL

Si el tratamiento inicial ya no es eficaz o la enfermedad regresa, a menudo otro tipo de tratamiento puede ayudar. Si la respuesta inicial al tratamiento tomó mucho tiempo (usualmente al menos algunos años) podría usarse nuevamente el mismo tratamiento. Si la respuesta inicial no duró, es probable que no sea útil usar el mismo tratamiento. Las opciones dependerán del tratamiento de primera opción y su eficacia, así como de la salud general de la persona.

Muchos de los medicamentos y de las combinaciones listados anteriormente (así como otras opciones) pueden también considerarse en el tratamiento de segunda línea. La terapia dirigida y los anticuerpos monoclonales se usan con frecuencia, solos o en combinación. También se pueden otros medicamentos de quimioterapia.

Si la leucemia responde, un trasplante de células madre puede ser una alternativa para algunos pacientes.

Algunas personas pueden tener una buena respuesta al tratamiento de primera línea (como fludarabina) pero aún pueden presentar evidencia de la presencia de un pequeño número de células leucémicas en la sangre, la médula ósea o los ganglios linfáticos. Esto se conoce como enfermedad mínima residual. La CLL no se puede curar, por lo cual los médicos no están seguros si será útil emplear inmediatamente tratamientos adicionales. Algunos pequeños estudios han mostrado que algunas veces el alemtuzumab puede ayudar a eliminar estas células residuales, pero aún no se sabe si esto mejora la supervivencia.

Tratamiento de las complicaciones de la CLL

Una de las complicaciones más graves de la CLL es un cambio (transformación) de la leucemia a un linfoma no Hodgkin de alto grado o de tipo agresivo que se llama linfoma difuso de células B grandes o a linfoma de Hodgkin. Esto sucede en 2% al 10% de los casos de CLL y se conoce como transformación de Richter. El tratamiento frecuentemente es el mismo que se usa para el linfoma, y podría incluir trasplante de células madre, ya que con frecuencia estos casos son difíciles de tratar.

Con menos frecuencia, la CLL puede progresar a leucemia prolinfocítica. Al igual que el síndrome de Richter, esta también puede ser difícil de tratar. Algunos estudios han sugerido que ciertos medicamentos como cladribina (2-CdA) y alemtuzumab pueden ser útiles.

En casos poco comunes de pacientes con CLL, la leucemia se transforma en leucemia linfocítica aguda (ALL). Si esto sucede, es muy probable que el tratamiento sea similar al usado para los pacientes con ALL.

La leucemia mieloide aguda (AML) es otra complicación poco común de los pacientes que han recibido tratamiento para la CLL. Los medicamentos tales como clorambucil y ciclofosfamida pueden dañar el ADN de las células productoras de sangre. Estas células dañadas pueden transformarse en cáncer y provocar AML, que es muy agresiva y frecuentemente difícil de tratar.

La CLL puede causar problemas con recuentos bajos de células sanguíneas e infecciones. Esto se abordó en Asistencia complementaria para la leucemia linfocítica crónica.