Tratamiento típico de la leucemia mieloide aguda (a excepción de la APL)

Aquí se describen los métodos de tratamiento más comunes para la leucemia mieloide aguda (AML) en adultos. Para saber cómo se trata la AML en niños, consulte Tratamiento de niños con leucemia mieloide aguda (AML).

Por lo general, el tratamiento de la leucemia mieloide aguda (AML) se divide en 2 fases principales:

• Inducción de la remisión (a menudo, llamada simplemente inducción)
• Consolidación (terapia posremisión)

A veces, se utiliza una tercera fase de mantenimiento después de la consolidación.

La quimioterapia (quimio) es el tratamiento principal para la mayoría de los tipos de AML, aunque también se podrían utilizar otros tratamientos.

El subtipo de AML llamado leucemia promielocítica aguda (APL) se trata de manera diferente.

Con frecuencia es necesario iniciar el tratamiento de la AML lo antes posible después del diagnóstico, ya que puede progresar muy rápidamente. A veces, es necesario iniciar otro tipo de tratamiento incluso antes de que la quimio haya tenido la oportunidad de surtir efecto.

Tratamiento de la leucostasis

Algunas personas con AML presentan números muy altos de células de leucemia en la sangre al momento del diagnóstico inicial, lo que puede causar problemas con la circulación normal de la sangre. Esto se llama leucostasis y debe tratarse de inmediato.

Uso de quimioterapia para tratar la leucostasis

Si por algún motivo no pudiera iniciarse la quimioterapia de inducción inmediatamente, a veces se puede dar un medicamento de quimio como hidroxiurea o citarabina para reducir rápidamente el número de células de leucemia.

Uso de leucoféresis para tratar la leucostasis

Otra opción podría ser usar leucoféresis (a veces llamada simplemente féresis) antes de comenzar la quimio. En este procedimiento, la sangre se filtra a través de una máquina especial que extrae los glóbulos blancos (incluidas las células de leucemia) y devuelve el resto de la sangre a la persona.

Se requieren dos vías intravenosas (IV): la sangre se extrae a través de una vía IV, pasa por la máquina y luego se devuelve a la persona a través de la otra vía IV. Algunas veces, se coloca un solo catéter grande en una vena del cuello, debajo de la clavícula o en la ingle, en vez de usar vías IV en ambos brazos. Este tipo de catéter se llama catéter venoso central (CVC) o vía central y tiene ambas vías IV integradas.

Este tratamiento reduce inmediatamente el número de células de leucemia. El efecto es solamente a corto plazo, pero puede ayudar hasta que el tratamiento principal de quimio para la AML tenga la oportunidad de surtir efecto.

Inducción

El objetivo de esta primera fase del tratamiento de la AML es eliminar rápidamente la mayor cantidad posible de células de leucemia.

La intensidad del tratamiento depende en cierta medida de la edad y el estado general de salud de la persona:

• Si bien los médicos suelen administrar la quimio más intensiva a las personas más jóvenes, a algunas personas mayores que gozan de buena salud podría beneficiarles un tratamiento similar o un poco menos intensivo.
• Es posible que las personas mucho mayores o que tienen mala salud no respondan bien a la quimio intensiva. El tratamiento para estas personas se explica a continuación.

Al momento de considerar las opciones de tratamiento, también es necesario tener en cuenta otros factores. Por ejemplo, algunos subtipos de AML suelen tener una prognosis (pronóstico) mejor o peor, lo cual puede afectar la intensidad del tratamiento. Y las personas que presentan células de leucemia con cambios en ciertos genes o cromosomas tienen más probabilidades de beneficiarse de determinados tipos de tratamiento.

Inducción en personas más jóvenes y sanas

En personas más jóvenes, la inducción a menudo incluye un tratamiento con 2 medicamentos de quimio:

• Citarabina (ara-C)
• Un medicamento con antraciclina, como daunorrubicina (daunomycin) o idarrubicina

Suele llamarse régimen 7 + 3, lo que significa que se administra citarabina de forma continua por 7 días junto con infusiones cortas de antraciclina en cada uno de los 3 primeros días.

En algunas situaciones, podría agregarse un tercer medicamento también para intentar aumentar las probabilidades de llevar a la leucemia a un estado de remisión:

• A las personas que presentan células de leucemia con una mutación en el gen FLT3, se les podría dar un medicamento de terapia dirigida como el midostaurin (Rydapt) o el quizartinib (Vanflyta) junto con la quimioterapia.
• A las personas que presentan células de leucemia con la proteína CD33, se les podría dar el medicamento de terapia dirigida ozogamicina gemtuzumab (Mylotarg) junto con la quimioterapia.

Es posible que las personas con función cardíaca deficiente no puedan recibir tratamiento con antraciclinas, por lo que podrían recibir otro medicamento de quimioterapia, como fludarabina o cladribina.

En los pocos casos donde la leucemia se ha propagado al cerebro o la médula espinal, también se puede administrar quimioterapia en el líquido cefalorraquídeo (CSF). Esto se conoce como quimio intratecal. También se podría usar radioterapia.

Suele ser necesario que las personas se queden en el hospital durante la inducción (y, posiblemente, por algún tiempo después). La inducción elimina la mayoría de las células normales de la médula ósea y también las células de leucemia, por lo que la mayoría de las personas llegan a tener recuentos de células sanguíneas peligrosamente bajos y podrían sentirse muy enfermas. Suele ser necesario administrar antibióticos y transfusiones de productos sanguíneos. También se pueden usar medicamentos para aumentar los recuentos de glóbulos blancos (llamados factores de crecimiento). Los recuentos sanguíneos suelen seguir bajos por varias semanas.

Alrededor de una o dos semanas después de finalizar la quimio, el médico repetirá la aspiración y biopsia de la médula ósea para ver cómo está funcionando el tratamiento. En los análisis de las muestras deberían detectarse pocas células de médula ósea (médula ósea hipocelular) y solo una pequeña proporción de blastos (que no conforme más del 5 % de la médula ósea) para que la leucemia tenga probabilidades de entrar en remisión.

La mayoría de las personas con leucemia entran en remisión después del primer ciclo de quimio. No obstante, si mediante la biopsia todavía se detectan células de leucemia en la médula ósea, se puede administrar otro ciclo de quimio, con los mismos medicamentos o con otro régimen.

Este segundo ciclo de quimio se conoce como reinducción. A veces, se recomienda hacer un trasplante de células madre en ese momento. Si al realizar la biopsia de la médula ósea no queda claro si sigue presente la leucemia, es posible que se haga otra biopsia de la médula ósea alrededor de una semana después.

A lo largo de las semanas siguientes, las células normales de la médula ósea deben regresar y comenzar a producir nuevas células sanguíneas sanas. Es posible que el médico haga otras biopsias de la médula ósea durante este tiempo. Cuando se recuperen los recuentos de células sanguíneas, el médico volverá a analizar las células de una muestra de médula ósea para ver si la leucemia está en remisión.

Inducción para personas mayores o que tienen mala salud

Podría suceder que las personas mayores o las que no gozan de buena salud no toleren una quimioterapia intensa como tratamiento de inducción. Para estas personas, una opción podría ser recibir una quimio menos intensa o un tratamiento distinto. Esto se describe detalladamente a continuación.

La inducción de la remisión generalmente no elimina todas las células de leucemia y suele quedar un número pequeño . Si no se administra terapia posterior a la remisión (consolidación), es probable que la leucemia vuelva a aparecer al cabo de varios meses.

Consolidación (terapia posterior a la remisión)

La inducción se considera exitosa si la leucemia entra en remisión. Luego se continúa el tratamiento (llamado consolidación) para intentar eliminar las células de leucemia que hayan quedado y prevenir una recaída.

Consolidación para personas más jóvenes

Para las personas más jóvenes (generalmente, menores de 60 años) las principales opciones de terapia de consolidación son las siguientes:

• Varios ciclos de quimio con dosis altas de citarabina (ara-C) (lo que a veces se conoce como HiDAC)
• Trasplante de células madre alogénico (de un donante)
• Trasplante de células madre autólogo

Hay otros regímenes de quimio que también podrían ser viables. La mejor opción para cada persona depende del riesgo de que la leucemia regrese después del tratamiento, entre otros factores.

Para el HiDAC, la citarabina se administra en dosis muy altas, generalmente durante 5 días. Esto se repite más o menos cada 4 semanas, generalmente por un total de 3 o 4 ciclos. Una vez más, cada ciclo de tratamiento se suele administrar en el hospital debido al riesgo de efectos secundarios graves.

En el caso de las personas que recibieron algún medicamento de terapia dirigida como midostaurina (Rydapt) o quizartinib (Vanflyta) durante la inducción, este suele continuarse durante la consolidación.

En el caso de las personas que recibieron quimio más el medicamento dirigido gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) como terapia de inducción, podría usarse un régimen similar para la consolidación.

Otro método después de la terapia de inducción es administrar dosis muy altas de quimio seguidas de un trasplante de células madre alogénico (de un donante) o autólogo (del propio paciente). Se ha descubierto que los trasplantes de células madre reducen el riesgo de que la leucemia vuelva a aparecer más que la quimio convencional, aunque también es más probable que tengan complicaciones graves, incluso un mayor riesgo de muerte debido al tratamiento.

Consolidación para personas que no recibieron inducción intensiva

Al igual que con la inducción, es posible que las personas mayores y las personas que no gozan de buena salud no puedan tolerar el tratamiento de consolidación intensivo. A menudo, administrarles una terapia más intensiva aumenta el riesgo de efectos secundarios graves (incluyendo la muerte a causa del tratamiento) sin brindarles un beneficio mucho mayor. Puede que estas personas reciban tratamiento con regímenes como los siguientes:

• Dosis más altas de citarabina (por lo general, no tan altas como en las personas más jóvenes)
• Dosis estándar de citarabina, posiblemente junto con idarubicina, daunorrubicina o mitoxantrona. (En el caso de las personas que recibieron algún medicamento de terapia dirigida, como midostaurin o quizartinib durante la inducción, este también suele continuarse durante la consolidación.)
• Trasplante de células madre no mieloablativo (minitrasplante).

Factores que afectan la elección del tratamiento de consolidación

No siempre está claro cuál es la mejor opción de tratamiento para la consolidación. Cada una puede tener sus ventajas y desventajas. Los médicos consideran varios factores para recomendar el tipo de tratamiento que debe recibir una persona. Estos incluyen los siguientes:

• La cantidad de sesiones (ciclos) de quimioterapia que fueron necesarias para llegar a la remisión. Si fue necesario hacer más de una, algunos médicos recomiendan que la persona reciba un programa más intensivo, que podría incluir un trasplante de células madre.
• La disponibilidad de un hermano, hermana o un donante no relacionado que sea compatible con el tipo de tejido del paciente. Si se encuentra una compatibilidad de tejido lo suficientemente cercana, puede ser viable hacer un trasplante alogénico (de un donante) de células madre, especialmente para personas jóvenes.
• La posibilidad de obtener células libres de leucemia de la médula ósea del paciente. Si en las pruebas de laboratorio se observa que la persona está en remisión, una opción puede ser obtener células madre de la médula ósea o la sangre de la persona para un trasplante autólogo de células madre. Las células madre obtenidas de la persona se purgarían (se tratarían en el laboratorio para intentar extraer o eliminar cualquier célula de leucemia que haya quedado) a fin de reducir las probabilidades de una recaída.
• La presencia de uno o más factores pronósticos adversos, como cambios en ciertos genes o cromosomas, un nivel inicial de glóbulos blancos muy alto, una AML que surge de un trastorno sanguíneo previo o después del tratamiento de un cáncer previo, o la propagación de la AML al sistema nervioso central. Estos factores podrían llevar a que los médicos recomienden una terapia más agresiva, como un trasplante de células madre. Por otro lado, para las personas con buenos factores pronósticos, como cambios favorables en ciertos genes o cromosomas, muchos médicos podrían recomendar esperar para hacer un trasplante de células madre, a menos que la enfermedad vuelva a aparecer.
• La edad y el estado general de salud de la persona. Es posible que las personas mayores o las personas que tengan otros problemas de salud no toleren algunos de los efectos secundarios graves que pueden ocurrir con las altas dosis de quimioterapia o los trasplantes de células madre.
• Los deseos de la persona. Se deben considerar muchos asuntos relacionados con la calidad de vida. Por ejemplo, un factor importante es la mayor probabilidad de tener efectos secundarios graves o que pongan en peligro la vida a causa de las altas dosis de quimio o un trasplante de células madre. El paciente y el médico deben conversar sobre este y otros asuntos.

Los trasplantes de células madre son tratamientos intensivos que pueden tener complicaciones graves e incluso la muerte. No siempre está claro cuál es su función exactamente en el tratamiento de la AML. Muchos médicos opinan que si la persona está lo suficientemente sana como para resistir un trasplante alogénico y hay un donante compatible disponible, esta opción ofrece la mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo. Otros consideran que, en algunos casos, podría ser mejor esperar para hacer el trasplante en el caso de que la leucemia vuelva a aparecer después del tratamiento convencional. Los médicos siguen investigando qué personas con AML obtendrán el mayor beneficio del trasplante de células madre y qué tipo de trasplante es mejor en cada situación.

Terapia de mantenimiento (posconsolidación)

En algunas situaciones, la terapia de mantenimiento podría ser una opción de tratamiento adicional. A veces, esto también se llama terapia de posconsolidación.. En esta fase, el tratamiento se administra durante un período de tiempo más largo (y, a menudo, en dosis más bajas). La intención es evitar que la leucemia vuelva a aparecer durante el mayor tiempo posible.

No todas las personas con AML necesitan terapia de mantenimiento. No obstante, podría ser una opción para algunas personas si corren un mayor riesgo de que la leucemia vuelva a aparecer o si una persona no puede recibir (o no puede completar) un tratamiento inicial intenso por algún motivo.

En algunos casos donde la AML entra en remisión después de la inducción (o incluso después de la consolidación), una opción podría ser un tratamiento de mantenimiento con el medicamento oral de quimio azacitidina (Onureg) o un medicamento similar.

En el caso de personas que recibieron un medicamento dirigido como parte del tratamiento inicial, podría ser una opción seguir con el medicamento dirigido (sin quimio).

Tratamiento de personas mayores, que no gozan de buena salud o que no quieren un tratamiento intensivo

El tratamiento de la AML en personas más jóvenes que, por lo demás, gozan de buena salud y están dispuestas a recibir tratamiento intensivo es bastante convencional. Conlleva ciclos de quimio intensiva, algunas veces con algún medicamento dirigido o un trasplante de células madre (como se detalla anteriormente). Muchas personas mayores de 60 años están lo suficientemente sanas como para recibir el mismo tratamiento, aunque puede que algunas veces la quimio sea menos intensa.

Sin embargo, las personas mucho mayores o que no gozan de buena salud quizás no puedan tolerar este tratamiento intenso. De hecho, una quimio intensa, en realidad, podría acortarles la vida. Y es posible que algunas personas decidan que no quieren un tratamiento tan intenso, incluso si pudieran recibirlo, debido a los graves efectos secundarios que podría causar. A menudo, el tratamiento para estas personas no se divide en fases, sino que puede administrarse de vez en cuando mientras parezca beneficioso.

Las opciones para estas personas podrían incluir las siguientes:

Quimio de baja intensidad con un medicamento como la citarabina en dosis bajas (LDAC), la azacitidina (Vidaza) o la decitabina (Dacogen). Esta suele darse junto con un medicamento dirigido como venetoclax (Venclexta) o algunas veces glasdegib (Daurismo).

Un medicamento dirigido, como los siguientes:

• Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg), si las células de AML tienen la proteína CD33
• Ivosidenib (Tibsovo), solo o con el medicamento de quimio azacitidina, si las células de AML presentan una mutación en el gen IDH1
• Enasidenib (Idhifa), solo o con el medicamento de quimio azacitidina, si las células de AML presentan una mutación en el gen IDH2

Quizartinib (Vanflyta) o sorafenib (Nexavar), junto con un medicamento de quimio (azacitidina o decitabina), si las células de AML presentan una mutación en el gen FLT3

Es posible que algunas personas decidan no recibir quimio y otros medicamentos, y opten solo por una atención de apoyo (o paliativa). Este se enfoca en tratar cualquier síntoma o complicación que surja y mantener a la persona lo más cómoda posible.